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输卵管复通皮肤病外科治疗

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-06 09:10

焊工尘肺-着床成功后最早的症状

2021年2月6日发(作者:皮肤的颜色)
第六十章


皮肤病的手术治疗


皮肤外科是随 着皮肤病学而发展的,它是皮肤病科学中不可缺少的重要组成部分。在皮肤病的
诊疗过程中,掌握了皮肤 病学知识、皮肤病理学知识,再加上皮肤外科学知识,会使我们对皮肤病
的诊断和治疗更加全面,能够最 大限度的解除病人的病痛。

皮肤外科大致的分为治疗皮肤疾病的普通皮肤外科和以美容为目的 的美容皮肤外科,如毛发移
植、吸脂术、重睑手术、换肤术等。

皮肤外科由于其手术 范围相对较小,显而易见,操作相对容易,因而其他的专科医师也在进行
某些皮肤外科的治疗,包括整形 科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、手外科医师等。而皮肤科医师所具
有的对皮肤生理学病理学的专业知识, 对皮肤病学和皮肤病理学的全面知识,使得我们在诊断和治
疗皮肤病时能够正确的选择治疗的方法,并能 够对疾病的预后有正确的判断。

在这里我们主要介绍普通皮肤外科学的基本知识。

【术前评估】

进行任何外科治疗前,完整的术前评价是非常重要的,包括:既往病史 、药物过敏史(尤其是
对局麻药的过敏)
,正在进行的药物治疗(阿司匹林、法华令等)
,是否安装心脏起搏器,以前外伤
感染史,或最近植入体的有关用药情况,或心内膜炎史。

一、皮肤病的诊断

正确的诊断是皮肤外科治疗的前提。只有正确的诊断或考虑全面的 鉴别诊断才能使选择的外科
治疗手段最适合病情。这要靠皮肤病学的专业知识以及其他非创伤性辅助诊断 技术。盲目的进行皮
肤外科操作可能会给病人带来痛苦。

二、其他疾病的诊断

要了解病人的既往病史和系统病史。有时候皮肤病的表现仅仅是 系统疾病的表现之一,单纯的
外科治疗皮肤病变对系统性疾病不一定有益。而有些机体其他的疾病对皮肤 外科治疗又构成危险,
如凝血障碍疾病,内置人工假体,心内膜炎史,既往外伤感染史等。这关系到是否 使用预防性抗生
素。

三、伴随药物的使用

了解病人的用药史非常 重要。尤其是对局麻药的过敏史。抗凝血药物(阿司匹林、法华令等)
的使用。真正对局麻药过敏的人很 少,但血管迷走神经反应却是常见的,要正确区分以备选择局麻
药时参考。通常阿司匹林的药效会持续< br>1
周,而华法令(
warfarin
,丙酮苄羟香豆素)的药效维持
2 4
小时。手术前停用有关的药物要和病人的专科医生讨论,权衡利弊再做决定。

四、知情同意

术前和病人讨论病情也是非常重要的步骤,包括疾病的诊断,可选择治 疗的方法,各种治疗方
法的优缺点,治疗操作中的可能出现的状况和处理办法。要倾听病人对治疗的看法 ,和病人讨论他
们所担心的问题。某些复杂的治疗要让病人有充足的时间考虑或和家人商量。手术前一定 要得到有
病人签名的手术知情同意书(见附录)
。这样能够让医患充分交流和合作,达到最佳治 疗效果,并减
少医疗纠纷。

五、预防性抗生素
(antibiotic prophylaxis)
在进行小的环钻和刮除术活体检查前,不使用抗生素。但在准备较大的切除 术或在黏膜进行手
术前要考虑给抗生素预防感染的发生(表
1

。在某些高度 危险的部位进行手术前,在病人有心内膜
炎危险时或最近接受假体植入治疗的病人,尽管预防性抗生素使 用是合理的,但文献上指出,如果
没有特别的指征还是不建议在手术前后使用抗生素。先锋霉素
IV
(头孢氨苄,
Cephalexin
)是常用
的抗生素,
用量为 手术前
1
小时,
口服
1g

或手术前几分钟肌肉注射
1g

手术后
6
小时口服
500mg

对青霉素 过敏者可用大环内酯类和喹诺酮类抗生素。



1.
皮肤外科使用预防性抗生素指征

必须使用

人工心脏瓣膜

最近接受人工关节置换(
6
个月内)

既往有心内膜炎史和风湿热史

二尖瓣脱垂伴全收缩期杂音


选择性使用

黏膜部位的手术

在延期手术中,经过
24
小时伤口开放

免疫抑制病人


【手术器械】

一、常用皮肤外科器械(表
2


皮肤外科手术常使用
#15
刀片和
3
号刀柄(图
-1

。皮肤拉钩能帮助我们扩大手术视野又不伤及
皮肤(图
-2

。 刮匙是皮肤外科很有用的器械(图
-3





-2.
常用皮肤外科器械

(图
1-3


刀柄
3#
刮匙
3mm,5mm
分离剪

止血钳

棉拭子

缝合材料

刀片
15#
持针器

皮肤拉钩,双齿

镊子

无菌纱布


刀片最好使用消毒的一次性单独包装的碳钢刀片,不要使用普通钢制刀片。








-1.
手术刀片
(a)
和刀柄

(b)



-2.
皮肤拉钩






-3.
刮匙(有大小不同的口径)


二、缝线

缝线的目的是保持伤口闭合直到修复达到成熟。
在手术后
1

2
周内伤口本身的抗拉强度只有大

7

10 %

在这个最脆弱的时期中由缝线提供支持。
在第一个月伤口最容易裂开的危险期中使 用可
吸收性、包埋、皮下缝线是非常重要的。浅表的伤口缝合能够使表皮伤口边缘精细的对合,因此来< br>提高美容效果。表
3
列出了一些国内有的缝线。



3.
常用皮肤缝合材料

可吸收缝合线

肠线

(gut, chromic)
合成材料

聚乙交酯纤维

(polyglycolic acid, Dexon)
聚乳酸羟基乙酸(
polyglactin 910, Vicryl
薇乔)

聚二氧六环酮

(polydioxanone, PDS)
聚甘醇碳酸
(polytrimethylylene carbonate, Maxon)
poliglecaprone 25, Monocryl

不可吸收缝合线

丝线

(silk)
尼龙线

(nylon)
聚丙烯线

(polypropylene)
聚酯线

(polyester)
聚丁烯酯线

(polybutester)

三、电凝器

电凝器在皮肤外科 中很重要。充分的止血对预防手术并发症和伤口的愈合非常重要。电凝止血
主要针对皮下组织的小血管出 血,一般不要用于缝合的创面从而不利于伤口的愈合。止血时要使用
适当的功率。当病人安装有起搏器时 必须非常小心的使用电凝器,无论单极和双极电凝装置都可能
产生问题。明智的办法是和负责病人起搏器 的心脏科医生联系,听取他们的意见。同样的,心脏科
医生也需要在手术后重新评估病人的起搏器。
【麻醉剂的选择】

一、常用麻醉剂的性质

局部麻醉药分成 主要的两大组:酯类和酰胺类。两类结构上都有一个芳香部分、一个酰胺部分,
和一个中间链。酯类和酰 胺类麻醉剂的化学区别在于和中间链的连接。酰胺类和酯类主要区别是他
们的代谢部位不同。酯类在血浆 中被拟胆碱酯酶水解,而酰胺类在肝脏中被微粒体氧化酶缩降解。
酰胺类麻醉剂容易引起有肝脏疾病的病 人中毒。


4
列出了酯类和酰胺类麻醉剂。利多卡因是目前最常用的局部 麻醉剂,因为其起效快和毒性
低。酯类一般不常用,是因为它们容易引起过敏反应。一般的原则是,长效 麻醉剂的最大安全剂量
低,而且起效时间长。对大多数一般的皮肤外科手术,用
1%
的 利多卡因;对神经阻滞麻醉,
2%

常有用。
1%
利多卡因最大安全 剂量大约
30cc
(普通)或
50cc
(加肾上腺素)
。布比卡因和 依替卡因
是长效的麻醉剂,但起效时间长。它们有时和利多卡因混合使用,来发挥它们各自的优点,虽然 混
合使用的效果是不可预测的,推断的优势仅仅是理论上的。混合的麻醉药物可能只显现其中某一种药物的特性。



4.

常用局麻剂


专利商标名

应用

起效

持续

最大剂量





酯类(血浆代谢)


150mg
Cocaine
(可卡因)


表面

2

10


45


Procaine

Novocain
浸润



30

45


500mg
600mg (w.e)*
(普鲁卡因)

(奴佛卡因)

Tetracaine
Pontocaine
20mg
表面






(丁卡因)

(潘妥卡因)












酰胺类(肝脏代
谢)

Lidocaine
Xyocaine
浸润

很快

1

1.5
小时

4.5mg/kg
7mg/kg (w.e)*
(利多卡因)

(赛罗卡因)

Mepivacaine
Carbocaine
浸润

3

20


2

2.5
小时

5

6mg/kg
(甲哌卡因)

(卡波卡因)

Bupivacaine
Marcaine
浸润

2

10


可达
7
小时

175mg
225mg (w.e)*
(布比卡因)

(麻卡因)

Etidocaine
Duranest
浸润

3

5


5

10
小时

6mg/kg
8mg/kg (w.e)*
(依替卡因)

*
麻醉剂中加肾上腺素


二、麻醉剂添加剂

加入血管收缩剂可以减少出血、减少麻醉剂的使用量、减少麻醉剂 的吸收、减轻毒性、并延长
持续时间。
肾上腺素是最常加入的血管收缩剂,一般的是
1 :100,000
的浓度。
更高的肾上腺素浓度会
增加副作用,包括烦躁、焦虑、心动 过速、心悸和血压升高。给原有心脏病的病人使用肾上腺素要
很小心,
可以用
1:20 0,000
或更小的浓度。
对有严重心脏病的病人可以用苯肾上腺素
(单纯的
α
-
拮抗
剂)代替肾上腺素。

肾上腺素完全起效要在
7< br>~
15
分钟后。尽管利多卡因起效非常快,但还是要等
10
分钟左右, 待
肾上腺素完全起作用。肾上腺素一定不能用于手指或脚趾,也不能用于龟头。和一般人认为的相反,< br>肾上腺素用于鼻尖和耳是安全的。在大片皮瓣和皮肤移植时使用肾上腺素要小心,因为肾上腺素会
影响血液供应。

三、麻醉剂的过敏反应

真正对酰胺类(如利多卡因)过敏 是很少见的。所有过敏反应中,少于
1%
的人是真正的过敏体
质,
可能是由于 麻醉剂中加入的防腐剂,
尤其是
paraben
造成的。
对酯类的过敏反应实 际上可能是对
肾上腺素的反应(心悸、头昏、眼花)和
/
或者是对注射本身的迷走神经 反应。酰胺类和酯类之间没
有交叉反应。

四、膨胀麻醉

这一技术 最早是用于吸脂手术,能够注入大量稀释的利多卡因(
0.05

0.1%

。用这种溶液能够
对大面积的区域麻醉,其安全浓度可达
35

50 mg/kg
。表
5
给出膨胀麻醉的标准配方。



5.
膨胀麻醉

1









0.9%
氯化钠溶液

50ml








1%
利多卡因

1 ml






1:1000
肾上腺素

12.5 ml










碳酸氢钠溶液


最终浓度:
0.05%
利多卡因,
1:1,000,000
肾上腺素


【皮肤外科基本技术】

一、活体组织检查

活检方法的选择依据皮 损的形态、部位和美容要求而决定。炎症性损害(例如皮炎)最好的方
法是全层环钻活检,因为一个表浅 的活检这会漏掉真皮深层的病理学证据。类似的,扁平和坚硬的
损害应该用环钻技术。隆起的、有蒂的和 表浅的损害(疣、角化、皮赘、痣)可以削片、刮除和剪
除。环钻活检的优点是能够得到的深达脂肪的标 本,但其大小受限制于环钻的直径。

(一)削片活检


用手术刀 或剃须刀与皮肤近乎水平的方向切削皮损送检。典型的削片活检其
水平方向多于垂直方向,因此可以得到 一个大的但是浅的标本(图
-4





-4.
削片活检

削片活检是一个获得病变皮损标本非常好的方法,它不会深达真皮。
(a)-(f)
显示正确的方法。


(二)刮除

< br>刮匙有一个半锐利的切割边缘,它很容易切入松脆的组织但它的锐利程度还不足
以切入正常真皮。 这样刮匙就可以使浅表生长物从下方结实的真皮上“脱壳”样分离。刮除引起正
常组织的损伤最小而且产 生最小的瘢痕。
刮匙在皮肤活检中较少使用。
它最大的优点是简单和快速。
刮匙适用于 表浅的损害,最常用于突出的生长物,如疣、角化。刮除并不影响其后的治疗。刮除作
为活检技术,最大 缺点是得到的是不完全的组织。病理上不能确切得到侵袭的深度和边界。使用刮
匙的优点是它可以作为一 种最终的治疗手段。

(三)剪刀活检


是削片活检的变化,适于 表浅的、有蒂的和突出皮肤的生长物(皮赘、丘疹
样角化)
。当基底部很小时可以不用麻醉。用 带齿的镊子轻轻夹住并提起皮损,用锋利的虹膜剪(弯
的比较好)从根部剪断皮损,这样能和周围的皮肤 平齐。

(四)环钻活检


环钻活检使用特殊的皮肤打孔环钻,能 够得到圆柱形的全层厚度皮肤标本。
环钻活检的优点是可以得到全层的皮肤
(表皮到脂肪)
快速愈合,
和好的美容效果
(需要缝合修复)

缺点包括大小 和深度的限制。环钻活检常用于诊断炎症性皮肤病和某些肿瘤性的病。在诊断侵袭性
鳞状细胞癌或硬皮病 型基底细胞癌时就要选择环钻活检。环钻活检也可以提供用于组织培养、免疫
荧光和电子显微镜标本。环 钻的操作技术见图
-5





-5.
环钻活检

环钻要垂直于皮肤表面。用弯剪刀从标本根部剪断组织。用皮肤拉
钩或针头帮助固定环钻标本以提起和取出。


(五)切除

切除活检中使用的技术就是传统的椭圆形(梭形)切除术,其操作原则和真正的
切除术完全一致。< br>
二、椭圆形切除术

皮肤外科的基石就是椭圆形切除。这一技术所需要的技巧 和判断在其他几乎所有高级皮肤外科
操作中也很常用,例如皮瓣和皮肤移植。切除外科基本的规则是无论 在闭合前或闭合中,都要把一
个圆形的伤口变成一个梭形,
因此当缺损两边的皮肤靠近时,在皮肤的末端不能有多余的锥形物

“狗
耳”


< br>(一)正常时椭圆形的垂直角度大约是
30
度,但是它们可以根据病人皮肤的弹力、部位 、下方
的凹陷或隆起、或其他美容目的需要而改变(图
-6



(二)止血


压迫、电凝或血管结扎止血,使手术野内干净。

(三)皮下分离


皮下分离是充分松弛临近皮肤的方法,使得在伤口两边被 拉近时张力最小。
皮下分离的量是不同的,根据缺损发生的部位和皮肤本身弹性程度而确定。在老年人, 在皮肤特别
松弛的部位可能就不需要做皮下分离。在没有指征时,不应当做皮下分离,因为它会增加出血 的危
险性。但是如果皮肤不够松弛,不能够在拉近时没有张力,皮下分离就对获得良好美容效果至关重< br>要了。皮下分离的深度在身体的各个部位不同,参见表
6




6.
建议皮下分离的深度

头皮

在毛囊下方或帽状腱膜下

前额

皮下组织深层-注意:额肌

颞部

皮下组织浅层-注意:神经

颊、颏

皮下组织浅层

嘴唇(黏膜)

黏膜下、肌肉上



皮下组织中层或深层-软骨之上

颈部

皮下组织浅层

躯干

肌肉筋膜上任何水平

四肢

肌肉筋膜上任何水平

手、足

真皮下间隙组织中




-6.
椭圆形切除

经典的椭圆是在两端 成
30
度角。但是当椭圆设计在一个曲面上时,或皮肤特别的有富余时,
30

的角可以修改。


三、伤口闭合技术

传统的分层美容 闭合包括真皮层间断可吸收线缝合,和表皮层如聚丙烯或尼龙线的不可吸收线
缝合。

(一)正确的真皮皮下包埋缝合,参见图
-7




-7.
正确的真皮皮下包埋缝合


(二)正确的皮肤缝合,参见图
-8




-8.
正确的皮肤缝合


(三)连续缝合

在没有张力的伤口,连续缝合非常有用。它们缝合简单,拆线快速,参见图
-9




-9.
连续缝合


(四)连续皮下缝合

连续皮下缝合在有深层缝合而对合好的情况下很实用。缝线在 靠近表皮
的真皮层中蛇行。在拆线时要很小心,因为有可能在拉一端时会从中间崩断。参见图
- 10





-10.
连续皮下缝合



间断缝合与连续缝合有各自的优缺点,两类缝合的比较见表
7
。 在应用时要根据手术部位、皮肤
张力情况、病人的整体健康状况等选择。



7.
连续和间断缝合比较

因素

平均张力

止血

选择性拆线

缝合速度

在没有皮下张力时使用

外翻控制

间断













连续



+/-
不可








(五)垂直褥式缝合

这是一种在有张力的部位很有用的缝合。它对伤口边缘的外翻 很好。这
些缝线不应留置超过
5
天。
(a)
垂直褥式缝合。
(b)
垂直褥式缝合伴简单间断缝合,见图
-11




-11.
垂直褥式缝合

(a)
垂直褥式缝合。
(b)
垂直褥式缝合伴简单间断缝合
.

(六)身体各部位缝线的选择,见表
-8




8.
身体各部位缝线的选择


包埋

表皮

面部

4-0

5-0 Vicryl
5-0

6-0
聚丙烯线

躯干

3-0

4-0 Vicryl
4-0

5-0
聚丙烯线

四肢

3-0

4-0 Vicryl
3-0

4-0 Nylon


4-0
聚丙烯线


(七)拆线


这里是一个正常人在 没有严重的手术并发症的情况下的拆线时间。在很短的天数
就拆线容易引起伤口的开裂。拆线的天数过长 容易引起伤口的感染,也容易形成明显的瘢痕。拆线
的天数可参看表
9




9.
身体各个部位拆线时间


面部

耳部

躯干

四肢


【伤口的愈合和瘢痕】

一、一期愈合


通常是指术后缝 合的伤口。伤口愈合的炎症期大约开始在伤口切开后
12
小时,最高峰在
36

时,通常在第五天消退。增生期最早开始在
24
小时后,高峰大约在第八天,但持续 达
45

60
天。
最直接反映伤口抗拉强度的成熟期,是在手术后第 六天就开始,最高峰大约在第二个月,在第六个
月缓慢恢复到正常。抗拉强度是决定伤口能够抵抗外力的 因素,在术后第六天出现,继续上升到大
约第
45
天,并随着伤口成熟过程缓慢增强达 一年之久。

天数:最少

3
7
5
5
天数:最多

6
10
10
10
二、二期愈合



经常选择的伤口闭合的方法并不能完全修复。二 期愈合是一个自身的修复过程,是由纤维细胞
和成肌纤维细胞的收缩活动所完成的。
这样的收缩 过程每天进行
0.75
毫米。
圆形伤口比矩形或星型
伤口收缩慢。许多因素影 响伤口愈合,据报道最重要的因素是病人的年龄。一般来讲,年轻人愈合
得好,但更容易形成增生性斑痕 ;而老年人,尤其是那些有日光照射历史的人,美容效果更好。

表皮的愈合在潮湿的环境下最 好。当伤口暴露于空气中,创面变干并将延缓表皮的生长。湿润
伤口快速愈合已经被证明提高愈合速度达
50%


三、瘢痕


胶原合成是许多很小的亚 单位通过编排逐渐形成复杂的索状结构。原胶原多聚体的亚单位形成
胶原纤维本身。一旦胶原纤维形成, 他们通过赖氨酰氧化酶交联形成成熟胶原。伤口愈合的早期阶
段过后,此时胶原已经重建,新上皮已经移 动到伤口基底以上。在组织修复的六个月内,瘢痕组织
高速发展。大概是为对抗开裂,瘢痕机制好像过度 代偿,会有增生性瘢痕出现。随着时间的推移,
瘢痕胶原重塑,使得在早期阶段出现增厚、难看的红色凸 出组织,一年后会变平,萎缩或变白。基
本上成熟阶段是一个胶原产生和破坏的平衡阶段。

【手术并发症】

外科并发症是不可避免的。无论医生多么熟练,无论病人多么服从, 副作用和没有预料到的情
况总会出现的。一个很重要的预防步骤是知情同意。病人和医生都必须认识到, 无论如何简单的手
术,都带有不良结果的风险。
4
种最常见的并发症,可以像多米诺骨 牌样连续发生:出血可以导致
血肿,这会导致感染;接着可以导致坏死,可能会接着出现伤口裂开

一、出血

出血的问题是诊所外科中最常遇到的并发症。出血的问题可以通过认真 术前评估和准备得以预
防。术中出血可以根据情况处理直到手术区域干燥为止,术后出血通常可以通过仔 细的止血得以预
防。处理:

(一)早期手术后出血


大 部分的出血发生在手术后
6
小时。血液可能通过缝线渗出并浸湿敷
料,或者聚集在缝线 下伤口的死腔里形成膨胀性的血肿。如果血肿很小,可以通过伤口对合线的一
个小口挤出来或吸出来,但 通常的是要完全的拆开缝线以清除血肿并找到出血来源。

(二)晚期手术后出血


有时如果血肿很小,或隐秘发展,病人可能没有察觉或报告。血肿可
能在手术后5

7
天拆线时才被发现。
如果没有伤口张力加大或影响正常愈合的证据 ,
可以让血肿在
那里慢慢吸收。

二、感染

在门诊的皮肤 外科手术的发生感染少见
(1

3%)

但是当伤口感染确实发生时 ,
它会造成愈合时
间延长和破坏最终的美容效果。感染率会基于不同因素而变化,包括手术的复 杂程度、伤口污染程
度、手术技术和宿主因素。某些解剖部位比较容易产生皮肤感染,包括会阴部、腋下 和下肢。总的
来说头部和颈部的皮肤手术会相当好,因为有丰富的血液循环,但是鼻周围部位会增加感染 的危险
性,因为鼻部可能存在葡萄球菌。

治疗:如果有流出物,要作革兰染色、细菌 培养和药物敏感试验。很多时候伤口只有发红和发
炎但是没有脓性分泌物。大多数人感染是由于金黄色葡 萄球菌引起的。根据经验最好的抗生素治疗
包括一个抗青霉素酶的青霉素或红霉素(除非感染是来源于医 院)


在大多数情况下,如果有感染就需要拆除缝线。缝线通过影响正常宿主的抵抗 力而容易引起感
染。如果出现一个脓肿,一定要引流并且这个区域要冲洗。

三、伤口坏死,或组织死亡

是由于循环障碍和组织缺血造成。
最主要的引起 组织缺血和坏死的原因是伤口边缘过度的张力。
这包括缝线打结过紧,不充分或者不恰当的皮下分离,一 个膨胀的血肿,和感染有关的水肿和肿胀,
或者只是单纯的伤口边缘被过大的张力牵拉在一起。

焊工尘肺-着床成功后最早的症状


焊工尘肺-着床成功后最早的症状


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焊工尘肺-着床成功后最早的症状


焊工尘肺-着床成功后最早的症状


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