补血补气的食物诊断学 常见症状

2021年2月6日发(作者：咳血痰)
第一篇

第四章

常见症状

1-3
第一节

发




热





正常人的体温受体温调节中枢所调控，
并通过神经 、
体液因素使产热和散热过程呈动态
平衡，
保持体温在相对恒定的范围内。
当 机体在致热源
(pyrogen)
作用下或各种原因引起体温
调节中枢的功能障碍时， 体温升高超出正常范围，称为发热
(fever)
。





【正常体温与生理变异】正常人体温一般为
36
～
37
℃
左右，
正常体温在不同个体之间略
有差异，且常受机体内、
外因素的影响稍有 波动。
在
24
小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运
动、劳动或进餐后体温也可 略升高，但一般波动范围不超过
1
℃
。妇女月经前及妊娠期体温
略高于正常。 老年人因代谢率偏低，
体温相对低于青壮年。另外，
在高温环境下体温也可稍
升高。< br>




【发生机制】
在正常情况下，
人 体的产热和散热保持动态平衡。
由于各种原因导致产热
增加或散热减少，则出现发热。





1
．致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。





(1)
外源性致热源
(exogenous
pyro gen)
：外源性致热源的种类甚多，包括：①
各种微生物
病原体及其产物，如细菌、 病毒、真菌及支原体等；②
炎性渗出物及无菌性坏死组织；③
抗
原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮
(etiocholanolone )
；⑤
多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大分
子物质，
特别是细菌内毒素分子量非常大，
不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，
而是通过激活血液中的中性粒细胞、
嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，
使其产生并释放内
源性致热源，通过下述机制引起发热。





(2)
内源性致热源
(endogenous pyrogen)
：又称白细胞致热源
(1eukocytic pyrogrn)
， 如白介
素
(IL
一
1)
、
肿瘤坏死因子
(TNF)
和干扰素等。
通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢
的体温调定点
(s etpoint)
，使调定点
(
温阈
)
上升，体温调节中枢必须对体 温加以重新调节发出
冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩
(< br>临床表现为寒战
)
，
使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌 收缩，
停止排汗，散热减少。这
一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。





2
．非致热源性发热

常见于以下几种情况：





(1)
体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。





(2)
引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。





(3)
引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。





【病因与分类】
发热的病因很多，
临床上可分为感染性与非感染 性两大类，
而以前者多
见。





1
．感染性发热
(in{ective fever)
各种病原体如病毒、细 菌、支原体、立克次体、螺旋体、
真菌、
寄生虫等引起的感染，
不论是急性、
亚急性或慢性，
局部性或全身性，
均可出现发热。





2
．非感染性发热
(1aonin{ective fever)
主要有下列几类原因：





( 1)
无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，
所致的 无菌性炎症，常可引起发热，亦称为吸收热
(atisorption fever)
。常见于 ：①
机械性、物
理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；②< br>因血管栓塞或
血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；③
组织坏死与细胞 破坏，如癌、白
血病、淋巴瘤、溶血反应等。





(2)
抗原一抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。





(3)
内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。





(4)
皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发 热，一般为低热。





(5)
体温调节中枢 功能失常：有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中
枢，使体温调定点上移后发出调节冲 动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热
(centris fever)
。常见于 ：①
物理性：如中暑；②
化学性：如重度安眠药中毒；③
机械性：如脑
出血、
脑震荡、
颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，
致使其功能失常而引< br>起发热，高热无汗是这类发热的特点。





( 6)
自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大
于散热， 体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。
常见的功能性低热有： ①
原发性低热：
由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异
常，低热可持续数 月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在
O
．
5
℃
以 内。②
感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。此系体
温调节功能仍未恢复正常所致，
但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶
(
如结核
)
活动或
其他新感染所致的发热相区别。③
夏季低热：低热仅发生于夏季，秋 凉后自行退热，每年如
此反复出现，连续数年后多可自愈。
多见于幼儿，
因体温调节中 枢功能不完善，夏季身体虚
弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。④
生理性低热：如精神紧 张、剧烈运动后均可出
现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。





【临床表现】





(
一
)
发热的分度





按发热的高低可分为：





低热
37
．
3
～
38
℃





中等度热
38
．
1
～
39
℃





高热
39
．
1
～
41
。
C




超高热
41
℃
以上





(
二
)
发热的临床过程及特点





发热的临床经过一般分为以下三个阶段。





1
．体温上升期

体温上升期常 有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。
皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神 经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所
致，
甚至伴有皮肤温度下降。
由于皮肤散热减 少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。
中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，
引 起骨骼肌不随意的周期性收缩，
发生寒战及
竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热使体温 上升。





体温上升有两种方式：





(1)
骤升型：体温在几小时内达
39< br>～
40
℃
或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟
疾、大叶性肺 炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。





(2)
缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏 杆菌
病
(brtlcell()sis)
等所致的发热。





2
．
高热期

是指体温上升达高峰 之后保持一定时间，
持续时间的长短可因病因不同而有
差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎 、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此
期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，
故寒战
消失；
皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤 发红并有灼热感；呼吸加快变深；
开始出汗并逐渐
增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对 平衡。





3
．
体温下降期

由于病因的消除，
致热源的作用逐渐减弱 或消失，
体温中枢的体温调定
点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至 正常水平。此期表现为出
汗多，皮肤潮湿。





体温下降有两种方式：





(1)
骤降
(crisis)
：
指体温于数小时内迅速下降至正常，
有时可略低于正 常，
常伴有大汗淋
漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。





(2)
渐降
(1ysis)
：指 体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。





【热型及临床意义】
发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，
将各体
温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态
(
形状
)
称为热型
(fever- type)
。不同的病因
所致发热的热型也常不同。临床上常见的热型有以下几种。





1
．稽留热
(contimled fever)
是指体温恒定地维持在
39
～
40
℃
以上的 高水平，达数天或数
周，
24h
内体温波动范围不超过
1
℃
。
常见于大叶性肺炎、
斑疹伤寒及伤寒高热期
(
图
1
—4
—
1)
。





2
．弛张热
(remittent fever?)
又称败血症热型。体温 常在
39
℃
以上，波动幅度大，
24h
内
波动范围超过2
℃
，但都在正常水平以卜．常呵
J
于败向痒、风湿热、萤痒肺结核及化 脓性
炎症等
(
图
1
—
4
—
2)
。





3
．间歇热
(intermittent fever)
体温骤升达高峰后 持续数小时，又迅速降至正常水平，无
热期
(
间歇期
)
可持续
1
天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性。
肾盂肾炎等
(
图
1
—
4
—
3)
。





4
．波状热
(undulant fever)
体温 逐渐上升达
39
℃
或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，
持续数天后又逐渐 升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病
(
图
1
—
4
—4)
。

5
．回归热
(recurr
ent fever?)
体温急剧上升至
39DC
或以上，持续数天后又骤然下降至正常水< br>平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金
(Hodgkin)
病
等
(
图
1
—
4
—
5)
。





6
．不规则热
(irregular
fever)
发热的体温曲 线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支
气管肺炎、渗出性胸膜炎等
(
图
1
—
4
—
6)
。

不同的发热性疾病各具有相应的热 型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。
但必须注意：
①
由于抗生素的 广泛应用，
及时控制了感染，
或因解热药或糖皮质激素的应用，
可使某些疾病的特征性 热型变得不典型或呈不规则热型；②
热型也与个体反应的强弱有关，
如老年人休克型肺炎时可仅 有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。





【伴随症状】









1
．寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜 炎、
疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。





2
．结膜充血常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。





3
．
单纯疱疹

口唇单 纯疱疹多出现于急性发热性疾病，
常见于大叶性肺炎、
流行性脑脊
髓膜炎、间日疟、流 行性感冒等。





4
．
淋巴结肿大

常见于传染性单核细胞增多症、
风疹、< br>淋巴结结核、
局灶性化脓性感染、
丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。





5
．肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒 性肝炎、
肝及胆道感染、布氏杆菌病、
疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸 虫病等。





6
．出血发热伴皮肤黏膜出血 可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病
毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些 血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫
血、恶性组织细胞病等。





7
．关节肿痛

常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。





8
．皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组 织病、药物热
等。





9
．昏迷先 发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒
件菌痢、中暑等：先昏诛后发 热者呵．于腩出向、巴比妥类药物中毒等。


【问诊要点】





1
．起病时间、季节、起病情况
(
缓急)
、病程、程度
(
热度高低
)
、频度
(
间歇性 或持续性
)
、
诱因。

2
．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3
．应包括多系统症状询问， 是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；
尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、 肌肉关节痛等。





4
．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。





5
．诊治经过
(
药物、剂量、疗效
)
。

6
．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

第二节

皮肤黏膜出血





皮肤黏膜出血
(mucocutaneous hemorrhage)
是因机体止血 或凝血功能障碍所引起，
通常以
全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特 征。





【病因与发生机制】
皮肤黏膜出血 的基本病因有三个因素，
即血管壁功能异常、
血小板
数量或功能异常及凝血功能障碍。





1
．血管壁功能异常

正常在血管破损时，局部小血管即发生反射性收缩，使血流变慢，
以利于初期止血，
继之，< br>在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下，
使毛细血管较持久收
缩，
发挥止血 作用。
当毛细血管壁存在先天性缺陷或受损伤时则不能正常地收缩发挥止血作
用，而致皮肤黏膜 出血。常见于：





(1)
遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。





(2)
过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。





(3)
严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍 ，维生素
C
或维生素
PP
缺乏、尿毒症、
动脉硬化等。





2
．
血小板异常

血小 板在止血过程中起重要作用，
在血管损伤处血小板相互黏附、
聚集
成白色血栓阻塞伤口 。血小板膜磷脂在磷酯酶作用下释放花生四烯酸，随后转化为血栓烷
(TXAz)
，进一步促进 血小板聚集，并有强烈的血管收缩作用，促进局部止血。当血小板数
量或功能异常时，均可引起皮肤黏膜 出血，常见于：





(1)
血小板减少：①
血小板生成减少：再生障碍性贫血、白
lilt
病、感染、药物性抑制等；
②
血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③
血小板消
耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。





(2)
血小板增多：
①
原发性：
原发性血小板增多症；
②< br>继发性：
继发于慢性粒细胞白血病、
脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增 多，仍可引起出血现象，是由于活动性
凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。





(3)
血小板功能异常：①
遗传性：lllt~,
板无力症
(thrombasthenia)(
主要为聚集功能异常
)
、
血小板病
(thormbopathy)(
主要为血小板第3
因子异常
)
等；②
继发性：继发于药物、尿毒症、
肝病、异常 球蛋白血症等。





3
．
凝血功能障碍

凝血过程较复杂，
有许多凝血因子参与 ，
任何一个凝血因子缺乏或功
能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。




?





( 1)
遗传性：血友病、低纤维蛋白原
glt
症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原
lilt
症、凝
lllt
因子缺乏症等。





(2)
继发性：严重肝病、尿毒症、维生素
K
缺乏。





(3)
循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常 蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药
物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶。





【临床表现】
皮肤黏膜出血表现为血液 淤积于皮肤或黏膜下，
形成红色或暗红色斑。
压
之不褪色，
视出血面积大小可 分为瘀点、
紫癜和瘀斑。
血小板减少出血的特点为同时有出血
点、紫癜和瘀斑、鼻出血 、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血。血
小板病患者血小板计数正常，出血轻微 ，
以皮下、鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现
出血不止。





因血管壁功能异常引起的出血特点为皮肤黏膜的瘀点、
瘀斑，
如 过敏性紫癜表现为四肢
或臂部有对称性、高出皮肤
(
荨麻疹或丘疹样
)
紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏
时可有血尿。老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑；
单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于
女性病人月经期等。因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏 、肌肉出血或软组织血肿
?
亦
常有关节腔出血，且常有家族史或肝脏病史。





【伴随症状】





1
．四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。





2
．紫癜伴有广泛性出血，如鼻出血、牙龈出血、 血尿、黑便等，见于血小板减少性紫
癜、弥散性血管内凝血。





3
．紫癜伴有黄疸，见于肝脏病。





4
．自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。





【问诊要点】





1
．出血时间、缓急、部位、范围、特点
C
自发性或损伤后
)
、诱因。





2
．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。





3
．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、 发热、黄疸、腹痛、骨关
节痛等贫血及相关疾病症状。





4
．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。





5
．过去易出血及易出血疾病家族史。





6
．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。

第三节水

肿





水肿
(edema)
是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
水肿 司分为全身性与局
部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿
(
常为凹 陷性
)
；液体积聚在局部
组织问隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、 腹腔积液、心包积液。一般情
况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。





【发生机制】
在正常人体中，
血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成
为组织液，
另一方面组织液又不断从毛 细血管小静脉端回吸收入血管中，
两者经常保持动态
平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持 这种平衡的主要因素有：①
毛细血管内静水压；
②
血浆胶体渗透压；
③
组织间隙机械压力
(
组织压
)
；
④
组织液的胶体渗透压。
当维持体液平衡
的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，
则可产生水肿。< br>产生水肿的几项主要因
素为；
①
钠与水的潴留，
如继发性醛固酮增多症 等；
②
毛细血管滤过压升高，
如右心衰竭等；
③
毛细血管通透性增高 ，如急性肾炎等；④
血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少；⑤
淋
巴回流受阻，如丝 虫病等。





【病因与临床表现】





1
．全身性水肿





(1)
心源性水肿
(c
。
。
di。
c
。
dema)
：主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效循环< br>血量减少，
。
肾血流量减少，
继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血?
毛细血管滤过压
增高，
组织液回吸收减少所致。
前者决定水肿程度，后 者决定水肿部位。水肿程度可由于心
力衰竭程度而有所不同，
可自轻度的踝部水肿以至严重的全 身性水肿。
水肿特点是首先出现
于身体下垂部位
(
下垂部流体静水压较高)
。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后
明显，休息后减轻或消失；经常卧床者 以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水肿为对称性、
凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高 ，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭
的其他表现。





(2)
肾源性水肿
(renal edema)
：可见于各型肾炎 和。肾病。发生机制主要是由多种因素引
起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血 管静水压升高，引起水肿。
钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。导致钠、水潴留可能与下列因素相关：①
?
肾小球超滤
系数
(kf)
及滤过率下降，
而肾小管回吸收 钠增加
(
球一管失衡
)
导致钠水潴留；
②
大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗；③
肾实质缺血，刺激
?
肾素一 血管紧张
素一醛固酮活性增加，醛固酮活性增加导致钠、水潴留；④
。肾内前列腺素
( PGI
：
、
PGE
：
等
)
产生减少，致使肾排钠减 少。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后
发展为全身水肿
(
肾病综 合征时为重度水肿
)
。
常有尿常规改变、
高血压、
肾功能损害的表现 。
肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点见表
1
—
4
—
1
所示。表
1
．
4
．
1
心源性水肿与
肾源性水肿的鉴别





(3)
肝源性水肿
(hepatic ec
：
tema)
： 失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部
水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。 门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回
流障碍、
继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要 机制。
肝硬化在临床上主要有肝功
能减退和门脉高压两方面表现。





(4)
营养不良
?
陛水肿
(nutritional
ed ema)
：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失
性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症 或维生素
B
，缺乏，可产生水肿。其特点是水肿发生
前常有消瘦、体重减轻等表现。< br>皮下脂肪减少所致组织松弛，
组织压降低，
加重了水肿液的
潴留。水肿常从足部 开始逐渐蔓延至全身。





(5)
其他原因 的全身性水肿：①
黏液性水肿
(myxedema)
：为非凹陷性水肿
(是由于组织液
含蛋白量较高之故
)
，颜面及下肢较明显；②
经前期紧张综 合征：特点为月经前
7
～
14
天出现
眼睑、踝部及手部轻度水肿，可 伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；③
药物性
水肿
(pharmaco edema)
：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草
制剂等疗程中 ；
④
特发性水肿
(idi c?pathic
：
edema)
：
多见于妇女，
主要表现在身体下垂部分，
原因未明，
被认为是内分泌功能 失调与直立体位的反应异常所致，
立卧位水试验有助于诊断；
⑤
其他：可见于妊娠中毒 症、硬皮病、血清病、问脑综合征、血管神经性水肿及老年性水肿
等。





2
．局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所 致，如肢体血
栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。





【伴随症状】





1
水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。





2
．水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。






3
．水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。






4
．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。





5
．水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。





【问诊要点】




：





1
．水肿出现时间、急缓、 部位
(
开始部位及蔓延情况
)
、全身性或局部性、是否对称性、
是否 凹陷性，与体位变化及活动关系。




：





2
．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状 ，如心悸、气促、咳嗽、
咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。




3
．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。

(
高长斌
)
第一篇

第四章

常见症状

4-8


第四节

咳嗽与咳痰





咳嗽
(cough)
、咳痰
(expectoration)
是临床 最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动
作，
通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物 。
但是咳嗽也有不利的一面，
例如咳嗽可
使呼吸道内感染扩散，
剧烈的咳嗽可 导致呼吸道出血，
甚至诱发自发性气胸等。
因此如果频
繁的咳嗽影响工作与休息，则为 病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，
借助咳嗽将其排出称为咳痰。





【发生机制】咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳 、鼻、咽、喉、支气管、胸
膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，
该中枢再将冲动传向运动神经 ，
即喉下神经、
膈神经
和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳 嗽动作，表现为深吸气后，
声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声 音。





咳痰是一种病态现象。
正常支气管 黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，
以保持呼吸道
黏膜的湿润。当呼吸道发生炎症时，黏膜充 血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增
加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维 蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘
埃和某些组织破坏物等混合而成痰，
随咳嗽动作排出。
在呼吸道感染和肺寄生虫病时，
痰中
可查到病原体。
另外，在肺淤血和肺水肿时，< br>肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也
可引起咳痰。





【病因】





1
．
呼吸道疾病

当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，
均可引起咳嗽。
刺激
效应以喉部杓状间隙和气管分叉部黏膜最敏感。
当肺泡内 有分泌物、
渗出物、
漏出物进入小
支气管即可引起咳嗽，或某些化学刺激物刺激分布于 肺的
C
纤维末梢亦可引起咳嗽。如咽
喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管一支气管 炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内
膜结核及各种物理
(
包括异物
)、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核
菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染 以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和
(
或
)
咳痰。而呼吸道感
染是引起咳嗽 、咳痰最常见的原因。





2
．胸膜疾病如 各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引
起咳嗽。





3
．心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤 血或肺水肿时，因肺泡及
支气管内有浆液性或血性渗出物，
可引起咳嗽。
另外，
右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓
塞时也可引起咳嗽。





4
．中枢神经因素从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或 抑
制咳嗽反射。
如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激< br>时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。





5
．
其他因素所致慢性咳嗽

如服用血管紧张素转化酶抑 制剂后咳嗽、
胃食管反流病所致
咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等。





【临床表现】





1
．
咳嗽的性质

咳嗽无痰或痰量极少，
称为干性咳嗽。< br>干咳或刺激性咳嗽常见于急性或
慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、 支气管肿瘤、胸膜疾病、
原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性 支气管炎、
支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。





2
．
咳嗽的时间与规律

突发性咳嗽常由于吸入刺激性气 体或异物、
淋巴结或肿瘤压迫气
管或支气管分叉处所引起。
发作性咳嗽可见于百日咳、
支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症
状的支气管哮喘
(
变异性哮喘
)
等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓
肿及肺结核。
夜间咳嗽常 见于左心衰竭和肺结核患者，
引起夜间咳嗽的原因，
可能与夜间肺
淤血加重及迷走神经 兴奋性增高有关。





3
．咳嗽的音色指咳 嗽声音的特点。如①
咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉
返神经所致；②
鸡鸣 样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会
厌、喉部疾患或气管受压；③金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压
迫气管所致的咳嗽；④
咳嗽声 音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。





4
．痰的性质和痰量

痰的性质可分为黏液性、
浆液性、脓性和血性 等。
黏液性痰多见于
急性支气管炎、
支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，
也可见 于慢性支气管炎、
肺结核等。
浆液
性痰见于肺水肿。
脓性痰见于化脓性细菌性 下呼吸道感染。
血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、
损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。
上述各种痰液均可带血。
健康人很少有痰，
急性呼吸道
炎症时痰量较少，
痰量 增多常见于支气管扩张、
肺脓肿和支气管胸膜瘘，
且排痰与体位有关，
痰量多时静置后 可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。
恶臭痰提示有厌氧菌感染。< br>铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；
黄绿色或翠绿色痰，
提示
铜绿假单胞菌感 染；
痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，
提示有真菌感染；
大量稀薄浆液性痰中
含 粉皮样物，提示棘球蚴病
(
包虫病
)
；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数 百至上千毫升
浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。





【伴随症状】





1
．咳嗽伴发热多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。





2
．咳嗽伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。





3
．咳嗽伴呼吸困难

见于喉水 肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、
肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿 及气管或支气管异物。

4
．咳嗽伴咯血

常见于支气管扩张、肺结 核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结
石、肺含铁血黄素沉着症等。





5
．咳嗽伴大量脓痰

常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。





6
．咳嗽伴有哮鸣音

多见于支气管哮喘、
慢 性喘息性支气管炎、心源性哮喘、
弥漫性泛
细支气管炎、
气管与支气管异物等。
当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈
局限性分布的吸气性哮呜音。





7
．咳嗽伴有杵状指
(
趾
)
常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。





【问诊要点】





1
． 发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋巴结
肿大是致儿童呛咳的主 要原因；
长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、
支气管扩张，
而对男性
40
岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、
肺气肿、
支气管肺癌，
对青年女 性患者须
注意支气管结核和支气管腺瘤等。





2
．咳嗽的程度与音色

咳嗽程度是重是轻，
是单声还是连续性咳， 或者发作性剧咳，
是
否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳 常出现在干

j
性胸膜炎、
大叶性肺炎等患者；
声嘶多出现在声带的 炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；
鸡呜
样咳嗽多出现在百日咳、
喉部疾患患者；
金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；
发作性咳嗽
或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮 喘患者。慢性干咳
(3
个月以上
)
需注意有无后鼻
部分泌物滴流、变 异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。





3
．咳嗽伴随症状

伴随症状是鉴别诊断的重要依据。 如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等
患者咳嗽可伴高热、
胸痛；
支气管扩张、
肺 结核
(
尤其是空洞型
)
、
支气管肺癌患者可伴咯血；
伴大量 脓臭痰，
将痰收集静置后出现明显分层现象多见于支气管扩张和肺脓肿患者；
伴随有
进 行性体重下降须考虑有无支气管肺癌或结核等。

第五节咯

血





喉及喉部以
T
的呼吸道任伺部位的出血， 经口腔咯出称为咯血
(hemoptysis)
，少量咯血
有时仅表现为痰中带血，< br>大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，
造成窒息死亡。
一旦
出现经口腔排 血究竟是口腔、
鼻腔、
上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴别的。
鉴别
时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孑
L
流出，常在鼻中隔
前下方发现出血灶；
鼻腔后部出血，
尤其是出血量较多，
易与咯血混淆。此时由于血 液经后
鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要
与呕血进行鉴别。
?
呕血
(hematemesis)
是指上消化道出血经 口腔呕出，出血部位多见于食管、
胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行 鉴别
(
表
1
—
4
—
2)
。





【病因与发生机制】

咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。





1
．支气管疾病

常见有支气管扩张、
支气管肺癌、支气管结核和慢 性支气管炎等；
少见
的有支气管结石、
支气管腺瘤、
支气管黏膜非特异性溃疡 等。
其发生机制主要是炎症、
肿瘤、
结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜 下血管破裂所致。





2
．肺部疾病常见有 肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、
肺真菌病、
肺泡炎、
肺含铁血黄素沉着症和肺出血一肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，
常见
于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、
肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，
支原体肺炎有时也可
出现痰中 带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、
空洞型肺结核和干酪样 肺炎，
急性血行播散型肺结核较少出现咯血。
肺结核咯血的机制为结
核病变使毛细血管 通透性增高，
血液渗出，
导致痰中带血或小血块；
如病变累及小血管使管
壁破 溃，
则造成中等量咯血；
如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，
或继发的结核性支
气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。





3
．
心血管疾病

较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺
动脉高压，
另有肺栓塞、
肺血管炎 、
高血压病等。
心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或
痰中带血、
大量咯血 、
粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。
其发生机制多因肺淤血造成肺
泡壁或支气管内 膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。





4
．其他血液病
(
如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障 碍性贫血等
)
、某些急
性传染病
(
如流行性出血热、
肺出血 型钩端螺旋体病等
)
、
风湿性疾病
(
如结节性多动脉炎、
系
统性红斑狼疮、
wegener
肉芽肿、
白塞病等
)
或气管 、
支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。





【临床表现】





1
．年龄青壮年 咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。
40
岁以上有长期吸烟
史
(
纸烟
20
支／日
×
20
年
)
者，应高度注 意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与
低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能 。





2
．
咯血量
咯向量大小的标准尚无明确的界定，
但一般认为每日咯血量在
100ml
以内为< br>小量，
100
～
500ml
为中等量，
500ml
以 上或一次咯血
100
～
500ml
为大量。大量咯血主要见
于空洞性 肺结核、
支气管扩张和慢性肺脓肿。
支气管肺癌少有大咯血，
主要表现为痰中带血，< br>呈持续或间断性。
慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，
但常伴有剧烈 咳
嗽。





3
．颜色和性状

因肺结核、
支气管扩张、
肺脓肿和出血性 疾病所致咯血，其颜色为鲜红
色；
铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，
也可见于肺 吸虫病和肺泡出血；
砖红色胶冻样
痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。
二尖瓣狭窄所致 咯血多为暗红色；
左心衰竭所致咯血为
浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰 。





【伴随症状】





1
．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型 钩端螺旋体病、
支气管肺癌等。





2
．咯血伴胸痛

多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞
(
梗死
)
、支气管肺癌等。





3
．咯血伴呛咳

多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。





4
．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继 发细菌感染等。其中干性
支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。





5
．
咯血伴皮肤黏膜出血

可见于血液病、
风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血
热等。





6
．咯血伴杵状指

多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。





7
．咯血伴黄疸

须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。





【问诊要点】





1
．
确定是否咯血首先须鉴别是咯血还是呕血。
注意询问出血有无 明显病因及前驱症状，
出血的颜色及其血中有无混合物等。





2
．发病年龄及咯血性状仔细询问发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。 如
青壮年大咯血多考虑肺结核、
支气管扩张等；
中年以上间断或持续痰中带血则须高度 警惕支
气管肺癌的可能；
中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺 炎
等。





3
．
伴随症状

询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、
胸痛、
咳嗽、
咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、 杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤
黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出 血热等。





4
．个人史须注意有无结核病 接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经
史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症 所致咯血均须结合上述病史作出诊断。

第六节胸

痛





胸痛
(chest pain)
是临床上常见的症状 ，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸
痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程 度不完全一致。





【病因与发生机制】





引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：





1
．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹 、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌
炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。





2
．心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病
(
心 绞痛、心肌梗死
)
、心肌病、二尖瓣或主动脉
瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤
(
夹层动脉瘤
)
、肺栓塞
(
梗死
)
、肺动脉高压 以及神经症等。





3
．呼吸系统疾病

胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。





4
．纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

5< br>．其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗
死等。< br>
各种化学、
物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，
并传至大脑皮
层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①
肋间神经感觉纤维；②
支配主动脉的交感
神经纤维；③
支配气管与支气管的迷走神经纤维；④
膈神经的感觉纤 维。另外，除患病器官
的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛
( radi
—
ating
pain)
或
牵涉痛。其原因是内脏病变与 相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联
系，
故来自内脏的感觉冲动可直接激 发脊髓体表感觉神经元，
引起相应体表区域的痛感。
如
心绞痛时除出现心前区、胸骨后 疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。





【临床表现】





1
．发病年龄青 壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性
心瓣膜病，
40
岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。





2
．
胸痛部位

大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。
例如 胸壁疾病所致的胸痛常固定在
病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、 热、痛表现；带
状疱疹所致胸痛，
可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，
且疱疹 不超过体表中线；
肋
软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、 但无红肿表现；
心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，
可向左肩和左臂内侧 放射，
甚至
达环指与小指，
也可放射于左颈或面颊部，
误认为牙痛；
夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，
向下放射至下腹、
腰部与两侧腹股沟和下肢；
胸膜 炎引起的疼痛多在胸侧部；
食管及纵隔病
变引起的胸痛多在胸骨后；
肝胆疾病及膈下脓 肿引起的胸痛多在右下胸，
侵犯膈肌中心部时
疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌
(
肺上沟癌、
Pancoast
癌
)
引起疼痛多以肩部、腋下为主，向
上肢内侧放射。





3
．胸痛
-
眭质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状
疱疹呈刀割样或灼 热样剧痛；
食管炎多呈烧灼痛。
肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；
心绞痛
呈绞 榨样痛并有重压窒息感，
心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、
濒死感；
气胸在发病初期
有撕裂样疼痛；
胸膜炎常呈隐痛、
钝痛和刺痛；
夹层动脉瘤常呈突然发生胸背 部撕裂样剧痛
或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。




．





4
．疼痛持续时间

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、 肿瘤、
栓塞
或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂
(
持续
1
～
5min)
，而心肌梗死疼痛持续时
间很长
(
数小时或 更长
)
且不易缓解。





5
．
影响疼痛因素

主要为疼痛发生的诱因、
加重与缓解的 因素。
例如心绞痛发作可在劳
力或精神紧张时诱发，
休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山 梨酯后于
1
～
2min
内缓解，
而对心
肌梗死所致疼痛则服 上药无效。
食管疾病多在进食时发作或加剧，
服用抗酸剂和促动力药物
可减轻或消失。 胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。





【伴随症状】





1
．胸痛伴有咳嗽、咳痰和
(
或
)
发热

常见于气管、支气管和肺部疾病。





2
．胸痛伴呼吸困难

常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸 、
渗出性胸
膜炎和肺栓塞等。





3
．胸痛伴咯血

主要见于肺栓塞、支气管肺癌。





4
．胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克

多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破
裂和大块肺栓塞。





5
．胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

【问诊要点】

1
．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

2
．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。

3
．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。

第七节发

绀





发绀< br>(cyanosis)
是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指
(
趾
)
、甲床等。





【发生机制 】
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。
还原血红蛋白浓度可
用血氧的未 饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白为
15g
／
d1
，能携带
20 vol
／
dl
的氧，此种
情况称为
100
％氧饱和度。正常 从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其氧饱和度为
96
％
(19vol
／
d1)
，而静脉血液的氧饱和度为
72
％～
75
％
(14
～
15vol
／
d1)
，氧未饱和度为
5
～
6vol
／
d1
，在周围循环毛细血管血液中，氧的未饱和度平均约为
3
．
5
?vol
／
dl
。当毛细血管内的
还原血 红蛋白超过
50g
／
?L(5g
／
d1)
时
(即血氧未饱和度超过
6
．
5vol
／
d1)
皮肤黏膜可 出现发
绀。但临床实践资料表明，此说并非完全可靠，因为以正常血红蛋白浓度
150g
／
L
计，
50g
／
L
为还原血红蛋白时，提示已有
1
／
3
血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度
(Sa()
。
)66
％时，
相应动脉血氧分压
(Paoz)
已降低至此
34mmH g(4
．
5kPa)
的危险水平。事实上，在血红蛋白浓
度正常的患者，如< br>Sa()
：
<85
％时，发绀已明确可见。但近年来有些临床观察资料显示：在
轻度发绀患者中，
Sa()
：
>85
％占
60
％左 右。此外，假若病人吸人氧能满足
120g
／
I
。血红蛋
白氧合时， 病理生理上并不缺氧。而若病人血红蛋白增多达
180g
／
L
时，虽然
Sa()
。
>85
％
亦可则出现发绀。而严重贫血
(Hb<60g
／
L)
时，虽
Sa()z
明显降低，但常不能显示发绀。故
而，在临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况。





【病因与分类】根据引起发绀的原因可将其作如下分类：





1
．血液中还原血红蛋白增加
(
真性发绀
)




(1)
中心性发绀：此类发绀的特点表现为全身性 、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜
的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。发绀的原因多由心、肺疾病 引起呼吸功能衰竭、
通气
与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致
Sa()
：降 低所致。一般可分为①
肺性发绀：即由于呼
吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常见于各种严重 的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管
的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺 水肿、急性呼吸窘迫综合
征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等；②
心性混合性发绀：由于异常通道 分流，使部分静脉血
未通过肺进行氧合作用而入体循环动脉，
如分流量超过心输出量的
1
／
3
，
即可出现发绀。
常
见于发绀型先天性心脏病，如< br>Fallot
四联症、
Eisenmenger
综合征等。





(2)
周围性发绀：此类发绀常由于周围循环血流障碍所致。 其特点表现在发绀常出现于
肢体的末端与下垂部位。
这些部位的皮肤是冷的，
但若给予 按摩或加温，使皮肤转暖，
发绀
可消退。此特点亦可作为与中心性发绀的鉴别点。此型发绀可分 为：①
淤血性周围性发绀：
常见于引起体循环淤血、
周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭 、
渗出性心包炎心包压塞、
缩窄
性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢 静脉曲张等；②
缺血性周围性发绀：
常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，< br>如严重休克、
暴露于寒冷中和血栓
闭塞性脉管炎、雷诺
(Raynaud)病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。





(3)
混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等。





2
．血液中存在异常血红蛋白衍生物





(1)
高铁血红蛋白血症：由于各种化学物质或药 物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三
价铁所取代，致使失去与氧结合的能力。
当血中高铁血红 蛋白量达到
30g
／
L(3g
／
d1)
时可出
现发 绀。常见于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致发绀，其特点是发绀
出现急剧，
抽出的静脉血呈深棕色，
虽给予氧疗但发绀不能改善，
只有给予静脉注射亚甲蓝
或大 量维生素
c
，发绀方可消退，用分光镜检查可证实血中高铁血蛋白存在。由于大量进食
含亚硝酸盐的变质蔬菜面引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称
“
肠源性青紫症
”
。





(2)
先 天性高铁血红蛋白血症：自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的
其他原因，有家族史，身 体一般状况较好。





(3)
硫化血红蛋白 血症：为后天获得性。服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化
血红蛋白达到
5g
／
L(O
．
5g
／
d1)
即可发生发绀。
但一般认 为本病患者须同时有便秘或服用含
硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。
发绀的特点是持续 时间长，
可达数月以上，
血液
呈蓝褐色，分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。< br>




【伴随症状】





1
．发绀伴呼吸困难

常见于重症心、
肺疾病 及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，
而高铁血
红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。




2
．发绀伴杵状指
(
趾
)
提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾
病。





3
．
发绀伴意识障碍及衰竭

主要 见于某些药物或化学物质中毒、
休克、
急性肺部感染或
急性心功能衰竭等。





【问诊要点】





1
．
发病年龄与性别

自出生或幼年即出现发绀者，常见于发绀型先天性心脏病，
或先天
性高铁血红蛋白血症。
特发性阵发性高铁血红 蛋白血症可见于育龄女性，
且发绀出现多与月
经周期有关。





2
．
发绀部位及特点

用以判断发绀的类型。
如为周围性，
则须询问有无心脏和肺部疾病
症状，如心悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽等 。





3
．
发病诱因及病程

急性起病又无心肺疾病表现的发绀，
须询问有无摄入相关药物、
化
学物品、变质蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史。

(
熊盛道
)
第八节

呼吸困难

呼 吸困难
(dyspnea)
是指患者主观感到空气不足、
呼吸费力，
客观上表 现呼吸运动用力，
严重
时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼 吸运动，并且可有
呼吸频率、深度、节律的改变。





【病因】

引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。





1
．呼吸系统疾病

常见于①< br>气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物
所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性 阻塞性肺疾病等；②
肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺
结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺 间质疾病、细支气管肺泡癌等；③
胸壁、胸廓、
胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔 积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、
外伤等；④
神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈 髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌
无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；⑤
膈运动障碍 ：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔
巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。





2
．
循环系统疾病

常见于各种原因所致的左 心和或右心衰竭、
心包压塞、
肺栓塞和原发
性肺动脉高压等。





3
．中毒系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物 中毒、
有机磷杀虫药中毒、
氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。





4
．神经精神性疾病

如脑出血 、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引
起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难 ，如癔症等。





5
．血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。





【发生机制及临床表现】
根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种
类型。





1
．肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导
致缺氧 和
(
或
)
二氧化碳潴留引起。临床上常分为三种类型：





(1)
吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重 者吸气时可见
“
三凹征
”(three
depression sign)
，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调
吸气性喉鸣。三凹征 的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、
气管、大支气管的狭窄与阻塞。< br>




(2)
呼气性呼吸困难：主要特点表现为 呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴
有呼气期哮呜音。主要是由于肺泡弹性减弱和
(
或
)
小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性
支气管炎
(
喘 息型
)
、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。





(3)
混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感 呼吸费力、
，呼吸频率增快、
深度变浅，
可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。
主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减
少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大 面积肺栓塞
(
梗死
)
、弥漫性肺
间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广 泛性胸膜增厚等。





2
．心源性呼吸困难

主要是由于左心和
(
或
)< br>右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难
更为严重。





左心衰竭发生的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①
肺淤血，使气体弥 散
功能降低；②
肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③
肺泡弹
性减退，使肺活量减少；④
肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。





左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①
有引起左心衰 竭的基础病因，如风湿性心脏病、高
血压心脏病、
冠状动脉硬化性心脏病等；
②
呈混合性呼吸困难，
活动时呼吸困难出现或加重，
休息时减轻或消失，
卧位明显，< br>坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取
半坐位或端坐体位呼吸
(or thopnea)
；③
两肺底部或全肺出现湿哕音；④
应用强心剂、利尿剂
和 血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。




急性左心衰竭时，
常可出现夜间阵发性呼吸困难，
表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，
被
迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面
色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可
有奔马律。此 种呼吸困难称
“
心源性哮喘
”(cardiac
asthma)
。 左心衰竭发生机制为：①
睡眠时
迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降 低；②
小支气管收缩，肺泡
通气量减少；③
仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量 增多，致肺淤血加重；④
呼吸中
枢敏感性降低，
对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当 淤血加重，
缺氧明显时，才刺激呼吸
中枢作出应答反应。

右心衰竭严重时也 可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。
其发生机制为：①
右心 房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；②
血
氧含量减少，乳酸、丙酮酸 等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③
淤血性肝大、腹腔积液和胸
腔积液，使呼吸运动受限，肺交 换面积减少。
临床上主要见于慢性肺源性心脏病、
某些先天
性心脏病或由左心衰竭发展 而来。
另外，
也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。
其
发生呼吸困难 的主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、
钙化、
缩窄，
使心
脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。





3
．
中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、
主动脉体
化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。
其主要 表现为：①
有引起代谢性酸中毒的
基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；②
出现深长而 规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒
大呼吸
(KlJ
．
ssmaul
呼吸
)
。





某些药物如吗啡类 、
巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，
可抑制呼吸中枢
引起呼吸困难。其 主要特点为：①
有药物或化学物质中毒史；②
呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节
律异常的改变 如
cheyne
—
Stokes
呼吸
(
潮式呼吸
)
或
Biots
呼吸
(
间停呼吸
)
。





化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，
常见 于一氧化碳中毒、
亚硝酸盐和苯胺类
中毒、氢化物中毒。其发生机制分别为：一氧化碳中毒时， 吸入的
Co
与血红蛋白结合形成
碳氧血红蛋白，
失去携带氧的能力导致缺氧而 产生呼吸困难；
亚硝酸盐和苯胺类中毒时，
使
血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的 能力导致缺氧；
氢化物中毒时，
氢离子抑制细胞色
素氧化酶的活性，
影响细胞 呼吸作用，
导致组织缺氧引起呼吸困难，
严重时引起脑水肿抑制
呼吸中枢。





4
．
神经精神性呼吸困难
神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减
少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴 有呼吸节律的改变，如双吸气
(
抽泣样呼吸
)
、呼吸遏
制
(
吸气突然停止
)
等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑
外伤及脑肿瘤等。





精神性呼吸困难主 要表现为呼吸频率快而浅，
伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。
临床上
常见于癔症患者，
病人可突然发生呼吸困难。
其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒
所致，严重时 也可出现意识障碍。

5
．血源性呼吸困难

多由红细胞携氧量减少 ，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。
临床常见于重度贫血、
高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
除此以外，
大出血或休克时，
因缺氧和血压下降，刺激呼吸中 枢，也可使呼吸加快。

【伴随症状】

1
．
发作性呼吸困难伴哮鸣音

多见于支气管哮喘、
心源性 哮喘；
突发性重度呼吸困难见于急
性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。

2
．呼吸困难伴发热

多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。

3
．呼吸困难伴一侧胸痛

见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自 发性气胸、急性
心肌梗死、支气管肺癌等。

4
．呼吸困难伴咳嗽、咳痰

见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染 、支气管扩张、
肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。





5
．
呼吸困难伴意识障碍

见于脑出血、
脑膜炎、
糖尿病酮症酸中毒、
尿毒症、
肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。





【问诊要点】





1
．
呼吸困难发生的诱因

包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接 诱因，
如心、
肺疾病、
肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障 碍、颅脑外伤史。





2
．
呼吸困难发生的快与慢

询问起病是突然发生、
缓慢发 生、
还是渐进发生或者有明显
的时间性。





3
．呼吸困难与活动、体位的关系

如左心衰竭引起的呼吸困难。





4
．伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。


第一篇

第四章

常见症状

9-15
第九节心

悸





心悸< br>(palpitation)
是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
当心率加快时感到 心脏跳动不
适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律< br>正常者亦可有心悸。





【病因】





1
．心脏搏动增强

心脏收缩力 增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：
①
健康人在剧烈运动或精神过度紧张时 ；②
饮酒、喝浓茶或咖啡后；③
应用某些药物，如
?
肾
上腺素、麻黄 碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：





(1)
心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左 心室
肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致
心室肥大，
也可引起心悸。
此外脚气性心脏病，
因维生素缺乏，
周围小动脉扩 张，
阻力降低，
回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。





(2)
其他引起心脏搏动增强的疾病：
①
甲 状腺功能亢进，
系由于基础代谢与交感神经兴奋
性增高，导致心率加快。②
贫血，以急 性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官
及组织缺氧，
机体为保证氧的供应，
通过增加心率，
提高排出量来代偿，
心率加快导致心悸。
③
发热，此时基础 代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。④
低血糖症、嗜
铬细胞瘤等引起的肾上 腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。





2
．心律失常

心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。





(1)
心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、 阵发性室上性或室性心动过速等，均可
发生心悸。





(2)
心动过缓：高度房室传导阻滞
(
二、三度房室传导阻滞
)、窦性心动过缓或病态窦房结
综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力 ，引起心悸。





(3)
其他心律失常：期 前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，
使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。< br>




3
．
心脏神经症
由自主神经功能紊乱所引起，
心脏本身并无器质性病变。
多见于青年女
性。临床表 现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头
痛、耳鸣、记忆力减退等 神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
8
一肾上
腺素能受体反应亢进 综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、
心动过速、胸闷、头晕外尚可有心 电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度
sT
段下移及
T
波平坦或倒置，易 与心脏器质性病变相混淆。本病进行普萘洛尔试验可以鉴别，
B
一肾上
腺素能受体反应 亢进综合征，
在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，
显示其改变为功能
性。





【发生机制】心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心 脏活动过度是心悸发生的基础，
常与心率及心搏出量改变有关。
在心动过速时，舒张期缩短、< br>心室充盈不足，当心室收缩时
心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，
可引起心搏增强而感心 悸；
心律失常如过早搏动，
在一
个较长的代偿期之后的心室收缩，
往往强而有 力，
会出现心悸。
心悸出现与心律失常出现及
存在时间长短有关，如突然发生的阵发性 心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，
如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。
心悸 的发生常与精神因素及注意力有关，
焦虑、
紧
张及注意力集中时易于出现。
心 悸可见于心脏病者，
但与心脏病不能完全等同，
心悸不一定
有心脏病，
反之心 脏病患者也可不发生心悸，
如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，
就无
心悸发生。< br>




【伴随症状】





1
．伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病
(
如心 绞痛、心肌梗死
)
、心肌炎、心包
炎、亦可见于心脏神经症等。

2
．伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3
．
伴晕厥或抽搐

见于高度房室传导阻滞、
心室颤动或阵 发性室性心动过速、
病态窦房结综
合征等。

4
．伴贫血见于各种原 因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢
性贫血，心悸多在劳累后较明显。< br>
5
．伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。

6
．伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。

【问诊要点】

1
．发作诱因、时间、频率、病程。

2
．有无心前区疼痛、发热、 头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦
虑等相关症状。

3
．有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。

4
．有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。

第十节恶心与呕吐





恶心
(na usea)
、呕吐
(vomiting)
是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲 吐的感觉。
可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐< br>的前奏。一般恶心后随之呕吐，
但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。
呕吐是 通
过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、
口腔而排出体外的现象。
二者均 为复杂
的反射动作，可由多种原因引起。

【病因】

引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：





1
．反射性呕吐





(1)
咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。





(2)
胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不 良、急性胃扩张
或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。





(3)
肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。





(4)
肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。





(5)
腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。





(6)
其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。 急性
心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2
．中枢性呕吐

(1)
神经系统疾病

1)
颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

2)
脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

3)
颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)
癫痫，特别是持续状态。

(2)
全身性疾病：尿毒症、肝昏迷 、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺
皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引 起呕吐。





(3)
药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。





(4)
中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。





(5)
精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。





3
．
前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、
眩晕等耳科症状者，< br>需考虑前庭障碍性呕吐。
常见疾病有迷路炎，
是化脓性中耳炎的常见并发症；
梅 尼埃病，
为突发性的旋转性眩晕伴恶
心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。





【发生机制】

呕吐是一个复杂的反 射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕
(vomiturition)
与呕吐。恶心时胃 张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指
肠液反流；
干呕时胃上部放松而胃窦 部短暂收缩；
呕吐时胃窦部持续收缩，
贲门开放，
腹肌
收缩，腹压增加，迫使 胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与
反食不同，后者系指无恶心与呕吐的 协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。





呕 吐中枢位于延髓，
它有两个功能不同的机构，
一是神经反射中枢，
即呕吐中枢
(vomi“ng
center)
，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮 质、内耳前庭、冠状动脉
以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发 带
(chemoreceptor trigger zone)
，
位于延髓第四脑室 的底面，
接受各种外来的化学物质或药物
(
如
阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等< br>)
及内生代谢产物
(
如感染、酮中毒、尿毒症等
)
的刺激，并 由此
引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。





【临床表现】





1
．
呕吐的时间

育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，
亦可见 于尿毒症、
慢性酒精中毒或功
能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部， 亦可致晨起恶心、干呕。
晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。





2
．呕吐与进食的关系

进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门 管溃疡或精神性呕吐；
餐后
1
小时以上呕吐称延迟性呕吐，
提示胃张力下降或 胃排空延迟；
餐后较久或数餐后呕吐，
见于幽门梗阻，
呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期 呕吐，特别是集体发病者，
多由食物中毒所
致。





3
．呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作而 营
养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。





4
．呕吐物的性质

带发酵、
腐败 气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆
汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，
含多量胆汁则提示在此平面以下；
含有大量酸性液
体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，
无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。
上消化
道出血常呈咖啡色样呕吐物。





【伴随症状】①
伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎 或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及
各种原因的急性中毒。②
伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸 者应考虑胆囊炎或胆石症。③
伴
头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。④
伴 眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾
病。⑤
应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与 药物副作用有关。⑥
已婚育龄妇
女早晨呕吐者应注意早孕。

【问诊要点】①
呕吐的起病，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作
史、过去腹部手术史 、女性患者的月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与
饮食、
活动等有无关系；
呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，
由此可以推测是否中毒、
消化
道器质性梗 阻等；
根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；
是否有胆汁，
可区分十二指
肠乳头平面上、下之梗阻；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。
②
发作的诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。③
症状的特点与变化：如症
状发作 频率、持续时间、严重程度等。④
加重与缓解因素。⑤
诊治情况，如是否作
x
线钡餐、
胃镜、腹部
B
超、
cT
、血糖、尿素氮等检查。

第十一节呕

血





呕血
(hematemesis)
是上消化道疾病
(
指屈氏韧带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指
肠、肝、胆、胰疾病
)
或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经 口腔呕出。常伴有黑便，
严重时可有急性周围循环衰竭的表现。





【病因】





(
一
)
消化系统疾病





1
．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂
(M allory
—wel?ss
综合征
)
、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压 所致的食管静脉曲张破裂所
致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。





2
．胃及十二指肠疾病

最常见为消化性溃 疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌
素瘤
(Zollinger
—
E 1lison
综合征
)
、胃血管异常如恒径动脉综合征
([)l?etlla foyr
病
)
等亦可引起
呕血。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴 瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、
胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。





3
．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压
?
眭胃病出血





(
二
)
上消化道邻近器官或组织的疾病





如胆道结石、
胆道蛔虫、
胆囊癌、
胆管癌及壶腹癌出血 均可引起大量血液流入十二指肠
导致呕血。
此外还有急慢性胰腺炎、
胰腺癌合并脓肿破 溃、主动脉瘤破人食管、胃或十二指
肠、纵隔肿瘤破入食道等。





(
三
)
全身性疾病





1
．血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金 病、遗传性毛
细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍
(
如应用抗凝药过 量
)
等。





2
．感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。





3
．结缔组织病

系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。





4
．其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。





如上所述，
呕血的原因甚多，
但以消化性溃疡引起最为常见，< br>其次为食管或胃底静脉曲
张破裂，
再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，
因此考 虑呕血的病因时，
应首先考虑上述四
种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌 瘤、血管畸形、血友病、原发性
血小板减少性紫癜等。





【临床表现】





1
．
呕血与黑便

呕血前常有上腹不适和恶心，
随后呕吐血 性胃内容物。
其颜色视出血量
的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。
出血量多、
在胃内停留时间短、
出
血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，
或为 暗红色；
当出血量较少或在胃内停留时间长，
则
因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血 红蛋白
(hematin)
，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。
呕血的同时因部分血液 经肠道排出体外，可形成黑便
(melena)
。





2
．失血性周围循环衰竭

出血量占循环血容量
10％以下时，病人一般无明显临床表现；
出血量占循环血容量
10
％～
20
％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血
量达循环血容量的
20< br>％以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若
出血量在循环血容量的30
％以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下
降、呼吸急促等急性 周围循环衰竭的表现。





3
．血液学改变

出血早期可无明显血液学改变，出血
3
～
4h
以后由于组织液的渗出及输
液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降 低。





4
．其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。





【伴随症状】了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见伴随症状。





1
．上腹痛

中青年人，慢性反 复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性
溃疡；
中老年人，
慢性上腹痛 ，
疼痛无明显规律性并伴有厌食、
消瘦或贫血者，
应警惕胃癌。





2
．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或 有腹水，化验有肝功能障
碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节 ，血清甲胎
蛋白
(AFP)
阳性者多为肝癌。





3
．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引 起；黄疸、发
热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。




4
．皮肤黏膜出血

常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。




5
．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾
病和 严重外伤伴呕血者，
应考虑急性胃黏膜病变。
在剧烈呕吐后继而呕血，
应注意食管贲门
黏膜撕裂。





6
．头晕、黑朦、口渴、冷汗

提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体 位变动
(
如
由卧位变坐、立位时
)
而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示 有活动性出血。





【问诊要点】





1
．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。





2
．呕血的诱因

有否饮食不节、大量饮酒、
?
毒物或特殊药物摄人史。





3
．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量 大出血速度快
者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。
4
．呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合
全身表现估计出血量。

5
．患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑曚、心悸、出汗等 症状以及卧位变坐位、立位时
有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。

6
．过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良病史，是否有肝病和长期
药物摄入史，并 注意药名、剂量及反应等。

第十二节便

血





便血
(hematoehezia)
是指消化道出血，血液由肛 门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑
色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称 为隐血
(OC(
：
ultblood)
。

【病因】引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。

(
一
)
下消化道疾病

1
．小肠疾病肠结核、肠伤 寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、
Crohn
病、小肠肿瘤、小
肠血管瘤、空肠憩 室炎或溃疡、
Meckel
憩室炎或溃疡、肠套叠等。

2
．结肠疾病

急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结 肠憩室炎、结肠
癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。

3
．
直肠肛管疾病

直肠肛管损伤、
非特异性直肠炎、放射性直肠炎、
直肠息肉、
直肠癌、
痔、
肛裂、肛瘘等。

4
．血管病变

如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲
张等。

(
二
)
上消化道疾病

见本章第十一节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。

(
三
)
全身性疾病




?

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素
C
及
K
缺乏症、肝
脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。
【临床表现】便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。
便血颜色 可因出血部位不同、
出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。
如出血
量多 、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红
色。
粪便 可全为血液或混合有粪便，
也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。
消化道出
血每 日在
5m1
以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能
确定。
一般的隐血试验虽敏感性高，
但有一定的假阳性，
使用抗人血红蛋白单克隆抗 体的免
疫学检测，可以避免其假阳性。

【伴随症状】引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合考虑。
1
．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹
绞痛或有黄疸伴便血者，
应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细
菌性 痢疾、
阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；
腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、
肠套叠 、
肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

2
．里急后重
(tenesmus)
即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频 繁，但每次排便量甚少，且
排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。




3
．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如 败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部
分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。





4
．
全身出血倾向

便血伴皮肤黏 膜出血者，
可见于急性传染性疾病及血液疾病，
如重症
肝炎、流行性出血热、白血病、 过敏性紫癜、血友病等。





5
．皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛
细血管扩张，提示便血可能由遗 传性毛细血管扩张症所致。





6
．腹部肿 块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及
crohn
病等。< br>




【问诊要点】





1
．便血的病因和诱因

是否有饮食不节、进食生冷、 辛辣刺激等食物史。
有否服药史或
集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的 部位、速度及可能的病因。





2
．便血量 如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需
结合患者全身表现才能大致估 计失血量。





3
．患者一般情况

如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢失情
况。

4
．过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。

第十三节腹

痛





腹痛
(abdominal pain)
是临床极其常见的症状。
多数由腹部 脏器疾病引起，
但腹腔外疾病
及全身性疾病也可引起。
腹痛的性质和程度，
既 受病变性质和刺激程度的影响，
也受神经和
心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此， 必须认真了解病史，进行全面体格检查
和必要的辅助检查，
并联系病理生理改变，进行综合分析 ，才能作出正确诊断。临床上一般
将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。





【病因】





1
．急性腹痛





(1 )
腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、
急性胆囊炎 、急性阑尾炎等。





(2)
空腔脏器阻塞 或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石
梗阻等。





(3)
脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系 膜或大网膜扭转、卵巢扭转、
肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。





(4)
腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。





(5)
腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。





(6)
腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。





(7)
胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗 死、急性心包炎、
胸膜炎、食管裂孑
L
疝、胸椎结核。





(8)
全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒 症、铅中毒、血
卟啉病等。





2
．慢性腹痛





(1)
腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺
炎、结核性腹膜炎、溃 疡性结肠炎、
Crohn
病等。





(2)
消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。





(3)
胃、十二指肠溃疡。





(4)
腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。





(5)
脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀， 导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝
淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。





(6)
中毒与代谓
|
障碍：如铅中毒、尿毒症等。





(7)
肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、 压迫和侵犯感觉神经有关。





【发生机制】腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。





1
．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊 髓引起，其疼痛特点为：
①
疼痛部位不确切，接近腹中线；②
疼痛感觉模糊，多为痉挛 、不适、钝痛、灼痛；③
常伴
恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。





2
．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神 经传至脊神经根，反映到
相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①
定位准确，可在腹部 一侧；②
程度剧烈而
持续；③
可有局部腹肌强直；④
腹痛可因咳嗽、体位变化 而加重。





3
．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉 到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引
起该节段支配的体表部位疼痛。
特点是 定位明确，
疼痛剧烈，
有压痛、
肌紧张及感觉过敏等。





临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，
如阑尾炎早期疼痛在脐周或上 腹部，
常有恶
心、呕吐，
为内脏性疼痛。
随着疾病的发展，持续而强烈的炎症 刺激影响相应脊髓节段的躯
体传人纤维，
出现牵涉痛，
疼痛转移至右下腹麦氏
(McBurney)
点；
当炎症进一步发展波及腹
膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度 剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。





【临床表现】





1
．腹痛部位一 般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在
中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓 肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBI-rney
点；
小肠疾病疼 痛多在脐部或脐周；
结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；
膀胱炎、
盆腔炎及异位妊娠破 裂，
疼痛亦在下腹部。
弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、
机械性肠梗阻 、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。





2
．腹痛性质和程度

突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，< br>多为胃、十二指肠溃疡穿
孑
L
；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指 肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样
疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；
胆石症或泌尿系统结石 常为阵发性绞痛，
相当剧烈，
致
使病人辗转不安；
阵发性剑突下钻顶样疼痛是 胆道蛔虫症的典型表现；
持续性、
广泛性剧烈
腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，
提示为急性弥漫性腹膜炎。
其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，
多由胃肠张力变化或轻度炎症引起 ，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。





3
．
诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，
急性胰腺炎发作前则常有酗酒、
暴饮暴食史，
部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，
腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，
可能是肝、脾破裂所致。





4
．发作时间

餐后痛可能由于胆胰疾病、
胃部肿瘤或消化不良所致 ，周期性、
节律性上
腹痛见于胃、
十二指肠溃疡，
子宫内膜异位者腹痛与月经 来潮相关，
卵泡破裂者发作在月经
间期。





5
．
与体位的关系

某些体位可使腹痛加剧或减轻，
有可能 成为诊断的线索。
如胃黏膜脱
垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，
十二指肠壅滞症患者膝胸 或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓
解，
胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，
而前倾位或俯卧 位时减轻，
反流性食管炎患者烧灼痛在
躯体前屈时明显，直立位时减轻。





【伴随症状】





1
．腹痛伴发热、寒战

提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓 肿、腹腔脓
肿，也可见于腹腔外感染性疾病。





2
．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。





3
．腹痛伴休克

同时有贫血者 可能是腹腔脏器破裂
(
如肝、脾或异位妊娠破裂
)
；无贫血
者则见于 胃肠穿孔、
绞窄性肠梗阻、
肠扭转、
急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。





4
．
腹痛伴呕吐、
反酸、
腹泻

提示食管、
胃肠病变，
呕吐量大提示胃肠道梗阻；
伴反酸、
嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。





5
．腹痛伴血尿

可能为泌尿系疾病
(
如泌尿系结石
)
所致。





【问诊要点】





1
．腹痛与年龄、性别、职业的关系

幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔 虫病等；青
壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心< br>血管疾病多见；
育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、
宫外孕等；
有长期铅接触史者要 考虑铅中毒。





2
．
腹痛起病情况

有无饮食、
外科手术等诱因，
急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴
别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。 缓慢起病者涉及功能性与
器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。





3
．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病 部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位
和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系
(表
1
—
4
—
3)
对疾病的定位诊断有利。





4
．
腹痛的性质和严重度
腹痛的性质与病变性质密切相关。
烧灼样痛多与化学性刺激有
关，如胃酸的刺激；绞痛多为 空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞
痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表
1
—
4
—
4
。





持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑
L
或< br>严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。





5
．腹痛的时间

特别是与进食、活动、体 位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓
解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。





6
．既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮 助，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡
复发或穿孔；
育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；
有 酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；
有
心血管意外史要考虑血管栓塞。

第十四节

腹




泻





腹泻
(diarrhea)
指排便次数增 多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液
状便，每日
3
次以上，或每 天粪便总量大干
200g
，其中粪便含水量大于
80
％，则可认为是腹
泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。





【病因】





1
．急性腹泻





(1)
肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性
出血性坏死性肠炎，< br>此外，还有
Crohn
病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦
可因 抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。





(2)
急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹
泻。





(3)
全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。





(4)
其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物 如氟尿嘧啶、利血平及新斯
的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。





2
．慢性腹泻





(1)
消化系统疾病：①
胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部 切除后胃酸缺乏等。②
肠道
感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠 鞭毛原虫病、钩虫病、
绦虫病等。③
肠道非感染性病变：如
Crohn
病、溃 疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良
综合征等。④
肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿 瘤。⑤
胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺
癌、胰腺切除术后等。⑥
肝胆疾病：肝硬化、胆汁 淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。





(2)全身性疾病：①
内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、
胃泌素 瘤、血管活性肠肽
(VIP)
瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。②
其他系统疾病：系统 性
红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。③
药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄< br>类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。④
神经功能紊乱：如肠易
激综合征。





【发生机制】
腹泻的发病 机制相当复杂，
有些因素又互为因果，
从病理生理角度可归纳
为下列几个方面。





1
．
分泌性腹泻

系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。
霍乱弧菌外毒素引起的
大量水样腹泻即属于典型 的分泌性腹泻。
肠道非感染或感染性炎症，
如阿米巴肠炎、
细菌性
痢疾、溃疡 性结肠炎、
Crohn
病、肠结核以及放射性肠炎、肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物
增 多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、
VIP
瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。




2
．消化功能障碍性腹泻

由消化液分泌减少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、
胃大部切除术后。胰、胆管阻塞可因胆汁 和胰酶排泌受阻引起消化功能障碍性腹泻。





3
．
渗透性腹泻

是由肠内容物渗透压增高，
阻碍肠内水分 与电解质的吸收而引起，
如乳
糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇 等引起的腹泻亦属此型。





4
．
动力性腹泻

由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，
未被充分吸收所致的腹泻，
如
肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。





5
．吸收不良性腹泻

由肠黏膜 的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、
吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热 带脂肪泻等。





腹泻病例往往不是单一的机制致病 ，
可能涉及多种原因，
仅以其中之一机制占优势而已。





【临床表现】

了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。





1
．起病及病程急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻 起
病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤
或 神经功能紊乱等。





2
．
腹泻次数及粪便性质

急性感染性腹泻常有不洁饮食史，
于进食后
24
小时内发病，
每
天排便数次甚至数十次。
多呈糊状或 水样便，
少数为脓血便。
慢性腹泻表现为每天排便次数
增多，可为稀便，亦可带黏液、 脓血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米
巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏 液而无病理成分者常见于肠易激综合征。





3
．
腹泻与腹痛的关系

急性腹泻常有腹痛，
尤以感染性腹 泻较为明显。
小肠疾病的腹泻
疼痛常在脐周，
便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在 下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性
腹泻往往无明显腹痛。





【伴随症状和体征】

了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹 泻引起的病
理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：①
伴发热者可见于急性细菌性痢 疾、伤
寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、
crohn
病、溃疡性结肠炎急性发作 期、败血症等；
②
伴里急后重提示病变以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；③伴明显消瘦多提
示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；④
伴皮疹 或皮下出血者见
于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；⑤
伴腹部包块者见于 胃肠恶性肿
瘤、肠结核、
Crohn
病及血吸虫性肉芽肿；⑥
伴重度失水者常 见于分泌性腹泻，如霍乱、细
菌性食物中毒或尿毒症等；⑦
伴关节痛或关节肿胀者见于
Crohn
病、溃疡性结肠炎、系统性
红斑狼疮、肠结核、
whipple
病 等。





【问诊要点】





1
．腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是否与 摄入脂肪餐有关，或与紧
张、
焦虑有关。
腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及 病变的部位，
分泌性腹泻粪便
量常超过每日
1L
，而渗出性腹泻粪便远少于此 量。次数多而量少多与直肠刺激有关。





2
．
大便的性状及臭味

除仔细观察大便性状外，
配合大便 常规检查，
可大致区分感染与
非感染、炎症渗出性与分泌性、
动力性腹泻。
大 便奇臭多有消化吸收障碍，
无臭多为分泌性
水泻。





3
．
同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况

了解上述情况对诊断食物中毒、
流行
病、地方病及遗传病具有重要价值。





4
．腹泻加重、缓解的因素

如与进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史等。

5
．
病后一般情况变化

功能性腹泻、
下段结肠病变对病人 一般情况影响较小；
而器质性疾病
(
如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患
)
、 小肠病变影响则较大。

第十五节便

秘





便秘
(constipation)
是指大便次数减少，一般每 周少于
3
次，伴排便困难、粪便干结。便
秘是临床上常见的症状，多长期持续存在，症 状扰人，影响生活质量，病因多样，以肠道疾
病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因。





【病因】





1
．功能性便秘

其发生原因有：





(1)
进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。





(2)
因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精 神因素等打乱了正常的排便
习惯。





(3 )
结肠运动功能紊乱：常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分病
人可表现为 便秘与腹泻交替。





(4)
腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。





(5)
滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱，活动 过少，肠痉挛致排便困难；
结肠冗长。





2
．器质性便秘发生原因有：





(1)
直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛
周脓肿 和溃疡、直肠炎等。





(2)
局部病变导 致排便无力：如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。





(3)
结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤、
Crohn
病、先天性巨结肠症。各种原
因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。





(4)
腹腔或盆腔内肿瘤的压迫
(
如子宫肌瘤
)
。





(5)
全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：如尿毒 症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管
意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及铅中毒引 起肠肌痉挛，亦可导致便
秘。





(6)< br>应用吗啡类药、抗月
H
碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以
及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。





【发生机制】
食物在消化道经消化吸收后，
剩余的食糜残渣从小肠输送至结肠，
在结肠
内再将大部分的水分和电解质吸收形成粪团，
最后输送至乙状结肠及直肠，
通过一系列 的排
便活动将粪便排出体外。
从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节，
均可因神 经系统活
动异常、
肠平滑肌病变及肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。
就排便过程 而言，
其生理
活动包括：①
粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，
引起便意及 排便反射和随后一系列肌肉
活动；②
直肠平滑肌的推动性收缩；③
肛门内、外括约肌的 松弛；④
腹肌与膈肌收缩使腹压
增高，
最后将粪便排出体外。
若上述的任何一 环节存在缺陷即可导致便秘。
便秘发生机制中，
常见的因素有：①
摄入食物过少特别是 纤维素和水分摄人不足，
致肠内的食糜和粪团的量不
足以刺激肠道的正常蠕动；②
各种 原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；③
肠蠕动受
阻碍致肠内容物滞留而不能下排，如肠 梗阻；④
排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反
射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈 肌收缩力减弱等。





【临床表现】急性便秘患者多 有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗
阻；
慢性便秘多无特殊表现，
部分病人诉口苦、
食欲减退、
腹胀、
下腹不适或有头晕、
头痛、
疲乏 等神经功能症状，
但一般不重。
排出粪便坚硬如羊粪，
排便时可有左腹部或下腹痉挛性
疼痛与下坠感，
常可在左下腹触及痉挛之乙状结肠。
排便困难严重者可因痔加重及肛裂 而有
大便带血或便血，患者亦可因此而紧张、
焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是
经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关。





【伴随症状】





1
．伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。





2
．
伴腹部包块者应注意结肠肿瘤
(
注意勿将 左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块误为
肿瘤
)
、肠结核及
crohn病。





3
．便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。





4
．伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。





【问诊要点】





l _
询问病人大便的性状、频度、排便量、排便是否费力，以确定是否便秘。询问便秘的
起病与病 程、持续或间歇发作、是否因精神紧张、工作压力诱发。并了解年龄、职业、生活
习惯、食物是否含足量 纤维素、有无偏食等。





2
．询问是否长期服用泻药，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。





3
．询问有无服用引起便秘的药物史，如吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等。

4
．询问其他疾病情况，如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等。


第一篇

第四章

常见症状

9-15


第九节心

悸




心悸
(palpitation)
是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
当心率 加快时感到心脏跳动不
适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心 率和心律
正常者亦可有心悸。





【病因】





1
．心脏搏动增强

心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理 性者见于：
①
健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②
饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如
?
肾
上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者 见于下列情况：





(1)
心室肥大：高血 压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室
肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭 、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致
心室肥大，
也可引起心悸。
此外脚 气性心脏病，
因维生素缺乏，
周围小动脉扩张，
阻力降低，
回心血流增多，心 脏工作量增加，也可出现心悸。





(2)
其他引起心脏搏动增强的疾病：
①
甲状腺功能亢进，
系由于基础代谢与交感神经兴奋< br>性增高，导致心率加快。②
贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官
及组织缺氧，
机体为保证氧的供应，
通过增加心率，
提高排出量来代偿，
心 率加快导致心悸。
③
发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。④
低血糖症、嗜
铬细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。





2
．心律失常

心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。





(1)
心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等， 均可
发生心悸。





(2)
心动过 缓：高度房室传导阻滞
(
二、三度房室传导阻滞
)
、窦性心动过缓或病态窦房 结
综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。





(3)
其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动 等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，
使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。





3
．
心脏神经症

由自主神经功能 紊乱所引起，
心脏本身并无器质性病变。
多见于青年女
性。临床表现除心悸外尚常有心 率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头
痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在 焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
8
一肾上
腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经 功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、
心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出 现窦性心动过速，轻度
sT
段下移及
T
波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相 混淆。本病进行普萘洛尔试验可以鉴别，
B
一肾上
腺素能受体反应亢进综合征，
在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，
显示其改变为功能
性。





【发生机制】心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心 悸发生的基础，
常与心率及心搏出量改变有关。
在心动过速时，舒张期缩短、
心室充盈 不足，当心室收缩时
心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，
可引起心搏增强而感心悸；
心 律失常如过早搏动，
在一
个较长的代偿期之后的心室收缩，
往往强而有力，
会 出现心悸。
心悸出现与心律失常出现及
存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸 往往较明显，而在慢性心律失常，
如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。
心悸的发生常与精神 因素及注意力有关，
焦虑、
紧
张及注意力集中时易于出现。
心悸可见于心脏病 者，
但与心脏病不能完全等同，
心悸不一定
有心脏病，
反之心脏病患者也可不 发生心悸，
如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，
就无
心悸发生。





【伴随症状】





1
．伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病
(
如心绞痛、心肌 梗死
)
、心肌炎、心包
炎、亦可见于心脏神经症等。

2
．伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3
．
伴晕厥或抽搐

见于高度房室传导阻滞、
心室颤动或阵 发性室性心动过速、
病态窦房结综
合征等。

4
．伴贫血见于各种原 因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢
性贫血，心悸多在劳累后较明显。< br>
5
．伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。

6
．伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。

【问诊要点】

1
．发作诱因、时间、频率、病程。

2
．有无心前区疼痛、发热、 头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦
虑等相关症状。

3
．有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。

4
．有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。

第十节恶心与呕吐





恶心
(na usea)
、呕吐
(vomiting)
是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲 吐的感觉。
可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐< br>的前奏。一般恶心后随之呕吐，
但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。
呕吐是 通
过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、
口腔而排出体外的现象。
二者均 为复杂
的反射动作，可由多种原因引起。

【病因】

引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：





1
．反射性呕吐





(1)
咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。





(2)
胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不 良、急性胃扩张
或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。





(3)
肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。





(4)
肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。





(5)
腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。





(6)
其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。 急性
心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2
．中枢性呕吐

(1)
神经系统疾病

1)
颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

2)
脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

3)
颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)
癫痫，特别是持续状态。

(2)
全身性疾病：尿毒症、肝昏迷 、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺
皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引 起呕吐。





(3)
药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。





(4)
中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。





(5)
精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。





3
．
前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、
眩晕等耳科症状者，< br>需考虑前庭障碍性呕吐。
常见疾病有迷路炎，
是化脓性中耳炎的常见并发症；
梅 尼埃病，
为突发性的旋转性眩晕伴恶
心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。





【发生机制】

呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕