济南男科医院膀胱癌诊断治疗指南修订

2021年2月6日发(作者：李为)



膀胱癌诊断治疗指南



主

编

李宁忱

北京大学吴阶平泌尿外科医学中心

北京大学首钢医院

副主编

谢立平

浙江大学医学院附属第一医院

编

委（按姓氏拼音排序）

陈凌武

中山大学附属第一医院

董胜国

青岛大学医学院附属医院

范欣荣

中国医学科学院

北京协和医学院（清华大学医学部）

北京协和医院

潘铁军

广州军区武汉总医院

王

忠

上海交通大学医学院附属第九人民医院

魏

东

卫生部北京医院

徐

可

复旦大学附属华山医院

许传亮

第二军医大学长海医院

许克新

北京大学人民医院

秘

书

宋

毅

北京大学泌尿外科研究所

北京大学第一医院

目录

一、前言

二、膀胱癌的流行病学和病因学

三、膀胱癌的组织病理学

四、膀胱癌的诊断

五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗

六、肌层浸润性膀胱癌的治疗

七、尿流改道术

八、膀胱癌的化疗与放疗

九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访

十、膀胱非尿路上皮癌


一、前言

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生
存的




疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌 的
诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于
2006
年组织有关专家组成
编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依
据，参考《吴阶平泌尿外科Campbell's
Urology
以及欧洲泌尿外科学会
（
EAU
）
、美国泌尿外科学会（
AUA
学》
、
）
、美国国 立综合癌症网络（
NCCN
）
等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完 成了
2007
年版
中国《膀胱癌诊断治疗指南》
，并在
2009年进行了更新，为我国不同医疗
条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有 益
的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。

两年来，随着膀 胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指
南》又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌 尿外科学分会的统一领导
安排下，
《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅 最
新相关文献，
并经过反复讨论，
完成此版更新后的
《膀胱癌诊断治疗指南》
，
以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版《膀胱癌诊断治
疗指南》中 共引用
371
条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中
发表的论文共
35
条。







二、膀胱癌的流行病学和病因学
（一）流行病学

1
．发病率和死亡率

世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，< br>在男
在欧美，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的
。性排名第六位，女性排
[1]< br>在第十位之后
。第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶
[2-3]
性肿瘤亦排在十位以后
万，年龄万，女性为
10.1/102.5/102002
年 世界膀
胱癌年龄标准化发病率男性为
24.1/10
万。
美国男性膀胱癌发病 率为
4/10
万，女性为
1.1/10
标准化死亡率男性为
7053 02010
万
年美国膀胱癌新发
[1]
病例数为
。
美国癌症 协会预测
万，女性为
6.4/10
例）例，女
427014680
例 （男
10410
例（男
52760
例，女
17770
例）< br>，死亡病例数为
。

[4]
[5]

，女性排在第十 二位以后在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第
八位，
发病率远低于西方国家，
2002
年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性
为
3.8/10
万，
。 近年来，万我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发
[1]
病率有增
1.4/10< br>女性为
。膀胱癌男性发病率为女性的
3-4
倍。高趋势
[6-7]且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。
2009
年我国城市居民膀胱癌年龄
标准 化死亡率男性为
3.79/10
万，女性为
1.30/10
万；而农村男性居 民膀
胱癌年龄标准化死亡率为
2.42/10
万，女性为

万。0.81/10
。男性膀胱
[8]
[9]
癌发病率高于女性而对分期相同 的膀胱癌，女性的预后比男性差
[10,11]

。不
能完全解释为吸烟习惯 和职业因素，性激素可能是导致这一结果的重要原
因膀胱癌可发生在任何年龄，
甚至于儿童。< br>但是主要发病年龄在中年以后，
并且
岁以下男性膀胱癌发病率为
652001- 2005
年，其发病率随年龄增长
[12]
而增加美国。万，女岁以上老年男性发病率 则为
65229.4/109.5/10
万，
女性为
2.9/10
万 ；而

。
性为
54.3/10
万种族对膀胱癌发病的影响迄今
[13]
还没有确定。美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体
生存率却更 差，
而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于

非肌层浸润性
[14]
肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似。由于对低级别肿瘤认识
不同，不同国家报道的膀胱癌 发病率存在差异，使不同在美国及大多数国
家中，地域间的比较非常困难。不同人群的膀胱癌组织类型不 同，而非洲
国家则以血吸虫感染所致的鳞状％以上，占膀胱癌的以移行细胞癌为主，
90

16]
、
[15

75%
细胞癌为主，如在埃及，鳞状细胞癌约占膀胱癌的。



2
．自然病程

大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌< br>层浸
。
的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌润性膀胱癌，
[17 ]
其中约
10%
膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关，尤其是
分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿
瘤。总体上说，
T1< br>期膀胱癌发生肌肉浸润的风险要远高于
Ta
期。在欧洲
肿瘤协作组（
E ORTC
）广泛采用的用于预测膀胱癌复发及进展的权重评分
表中，
Ta
期膀 胱癌发生进展的权重评分为
0
，而
T1
。但膀胱癌的分级可
[18]
能是更为重要的预测因子。
研究发
4
期进展的权重评分则为
。
一组长达）
[19]
的
1/5
）仅为
G3
级膀胱癌（30%
现：
G1
级膀胱癌出现进展的风险（
6%20
年
的随访资料发现，
G3
级膀胱癌出现疾病进展风险更高，
TaG1
膀胱癌为< br>14%
，
而
。
50%
则高达
45%
，但是 其复发的风险却相同，约为
T1G3
[20]
[21][22]
将原位癌分为
3
，
Lamm
型。
原位癌的发病率占非肌层浸润性膀胱癌的
5%-10%
Ⅰ型没
有侵袭性，单一病灶，为疾病的早期阶段。Ⅱ型为多病灶，可引起 膀胱刺
激
。进展及死亡的风险症状。Ⅲ型合并有一个或多个其他膀胱癌，会增
[23]
加肿瘤复发、经腔内切除的Ⅱ型原位癌发生疾病进展的风险约
54%
，膀胱
灌 注化疗可降低其进展
。
30%
以下风险至
30%-52%
，而BCG
膀胱灌注可
[24]
以将风险降至（二）致病的危险因素与病因学

膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传
因素，又有外在的环境 因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期
接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病 危险因素，约
30%-50%
的膀胱癌由吸烟引起，
[25,26]
。其危险 率与吸烟强度和时间成正比另
一重吸烟可使膀胱癌危险率增加
2-4
倍，要的致病危险 因素为长期接触工
业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危
，包括从事纺织、染
[27]
料制造、橡胶
20%
的膀胱癌是由职业因素引起的险因素，约
[2 6-31]
。柴油机废
[32]
气累化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、 铁和钢生产
。其
他可能的致病因素还包括慢性感染（细菌、血积也可增加膀胱癌的发生危
险
[33-35][36]
、滥用含有非年）
、应用化疗药物环磷酰胺（潜伏期HPV
吸虫及感
[37]
[38-39]
染等）
6-13
、长期饮用砷含量、那西汀的止痛药（
10
年以上）
近期及
[40][41 ][42][43][44]
远期的盆腔放疗史
。另外，膀胱癌还可能与高的水、人造甜味剂< br>，遗传性视网膜母细，有家族史者发生膀
[49]
和氯消毒水、咖啡及染发
[4 5,46][47,48]
胱癌的危险性明显增加遗传有关
。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路 感
染、胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高
）与之关系密切，其主要见于
[50]鳞状细残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石胞癌和腺癌。






正常膀胱细胞恶变开始于细胞
DNA
的改变。流行病学证据表明 化学致癌物
是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺类化合物，如
2-
萘胺、
4-
氨基联苯，
广泛存在于烟草和各种化学工业中。烟草代谢产物经尿液排出体外，尿液
中 的致癌成分诱导膀胱上皮细胞恶变。目前大多数膀胱癌病因学研究集中
在基因改变。癌基因是原癌基因的 突变形式，原癌基因编码正常细胞生长
所必须的生长因子和受体蛋白。原癌基因突变后变为癌基因，可使 细胞无
节制的分裂，
导致膀胱癌复发和进展。
与膀胱癌相关的癌基因包括
HE R-2
、
H-Ras
、
BcL-2
、
FGFR3
、
C-myc
、
c-erbB-2
、
MDM2
、
CD C91L1
[51-63]
。膀胱癌发
生的另一个重要分子机制是编码调节细胞生长、
DNA
修复或凋亡等的蛋白
抑癌基因失活，使
DNA
受损的细胞不发 生凋亡，导致细胞生长失控。研究
发现：含有
p53
、
Rb
、
p21
等抑癌基因的
17
、
13
、
9
号染色体的 缺失或杂
合性丢失与
[64][65]
的突变或失活也与膀胱癌侵袭力、
Rb
，而且，
P53
膀胱癌的
[65,66]
发生发展密切相关
。
近来，
SYK
、
及预后密切相关
CAGE-1
等基因的超 甲
[67]
基化被认为与膀胱癌的进
。
此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因 子或
其受体的正常基因的扩增或展相关
[68][69,70]
。过表达可增加膀胱癌 的侵袭力

及转移过表达，如
EGFR
尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心 性，上尿
路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，研究表明，上
尿路尿路上皮 癌治疗后出现膀胱癌的风
。
15%-50%
，但目前尚无可靠的
[71]< br>指标对膀胱癌的发病风险进行预测险累计达
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三、膀胱癌的组 织病理学
目前，膀胱癌的分级广泛采用
WHO
的国际肿瘤
组织学分类
(WHO 1973, 1998,
[1-3]

，而浸润深度则主要以国际抗癌联盟分级标准
(Union Internationale
2004)Contre
le
Cancer/International
Union
Against
Cancer,
UICC)
TNM
分期法为标
。准

[4,5]
（一）膀胱癌的组织学类型

被覆尿路的上皮统称为尿路上皮< br>(urothelium)
或移行上皮
(transitional
epithelium)
，本指南中主要采用尿路上皮的概念。


膀胱癌包括尿路上皮（移行）细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有
较少见的小细胞癌、混合型癌、 癌肉瘤及转移性癌等。其中，膀胱尿路上
皮癌最为常见，
；膀胱鳞状细胞癌
比较少见， 约占膀胱癌的
3%
～占膀胱
[6,7]
癌的
90%
以上7%
。膀胱腺
[6-10][11,12]
。

，膀胱腺癌是 膀胱外翻最常见的癌癌更
为少见，占膀胱癌的比例＜
2%
（二）膀胱癌的组织学分级< br>
膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度
以分
,
分级法
(WHO 1973
级（
Grade
）表示。关于膀胱癌的分 级，目前普
[1]
遍采用
WHO
[2][3]
)
。
WHO/ISUP 1998, WHO2004
1. WHO1973
分级法
1973
年的膀胱癌组织学分级法根据癌细胞的分化程
度分为高分化、
中分化和低分化
3
级，
分别用
grade
1
、
2
、
3
或
grade
Ⅰ、
Ⅱ、Ⅲ表示

(
表
1)
。

2. WHO/ISUP
分级法：
1998
年
WHO
和国际 泌尿病理协会
( International
Society
of
Urological
Pathology,
ISUP)
提出了非浸润性尿路上皮（移
行细胞）
[2][3]
。

正 式公布了这一新的分级法年癌新分类法，
2004WHO
此分级
法将尿路上皮肿瘤分为 低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤（
papillary





urothelial neoplasms of low malignant potential, PUNLMP
）
、低分级
和高分级尿路上皮癌
(
表
1) (/bladder
上可以查
到各级膀胱肿瘤的详细描述
)
。
< br>低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状肿瘤，其细胞
形态正常，无恶性肿瘤的 细胞学特征。虽然，此种尿路上皮肿瘤进展的风
险很小，但不完全属于良性病变，仍有
复发的可能。

建议使用
WHO 2004
分级法，以便用统一的标准诊断 膀胱肿瘤，更好地反
映肿瘤的危险倾向。但是，需要更多的临床试验验证新的
WHO
分 级法优于
WHO 1973
分
。目前应该同时使用
WHO 1973
，
WHO 2004
分级标准。级法

[13]
（三）膀胱癌的分期

膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况， 是判断膀胱肿瘤预后的最有价
值的
TNM
分期法已被普遍采用，
2009年更新为第国际抗癌协会的
2002
年
[4]
第
6
版< br>参数。
（表
2
）
，其中膀胱癌的
T
分期和
M
分期较过去的
7
版
2002
[5]
年第
6
版没有变化，
N-
淋巴结分期进行了重新修订，不再以淋巴结大小作
为淋巴结分期的依 据。


膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌
(Tis, T, T)
和肌层浸润性膀胱癌
(T
以
上
)
。
原位癌虽然也属于非肌层 浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度
2a1
恶性的肿瘤，向
。因此，应将原位癌与
Ta
、
T
期膀胱癌加以区别。

肌层
[14]
浸润性进展的几率要高得多
表
1
膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统

1



分级
WHO 1973

乳头状瘤

级，分化良好

尿路上皮癌
1
级，中度分化尿路上皮
癌
2






3
级，分化不良

尿路上皮癌

WHO/ISUP 1998, WHO 2004
分级

乳头状瘤


低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤


乳头状尿路上皮癌，低分级


乳头状尿路上皮癌，高分级

* WHO 1973, WHO 2004
分级法是两个不同的分类系统，二者之间不能逐一对应。


表
2
膀胱癌
2002 TNM
分期







)
T
(
原发肿瘤

原发肿瘤无法评估
T

无原发肿瘤证据
T

非浸润性乳头状
x
0
癌
T

原位癌
(
‘扁平癌
') Tis
a

肿瘤侵及上皮下结缔组织
T

肿瘤侵犯肌层
T

1
2
)
内侧半肿瘤侵犯浅肌层
( T

2a
)
外侧半肿瘤侵犯深肌层
( T

肿瘤侵犯膀胱周围组织
T

显微镜下
2b
3
发现肿瘤侵犯膀胱周围组织
T
)
3a
(
膀胱外肿块
T
肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织

肿瘤侵犯以下任一器官或组
3b
织，
如前列腺、
子宫、
阴道、
盆壁和腹壁
T

肿瘤侵犯前列腺、
子宫或阴道
T
4
4a

肿瘤侵犯盆壁或腹壁
T
)
区域淋巴结
N
( N
区域淋巴结无法评估

无
4b
x
0
1
区域淋巴结转移
N
真骨盆区
（髂内、
闭孔、
髂外，
或骶前）
单个淋巴结转移
N

真
骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移
N
N
髂总淋巴结转移

)
2
3
M (
远处转移






M
远处转移无法评估
M
无远处转移

M
远处转移

x
0
1

推荐意见：

。
分期系统
(UICC)
1.
膀胱癌分期系统

推荐采用膀胱癌
2009
TNM
分级法更合理之前，分级法比
WHO 1973
WHO
2.
膀胱癌分级系统

在证
明新的

WHO 2004
分级法。
应该同时使用
WHO 1973
和

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四、膀胱癌的诊断

（一）早期检测与症状

血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是
间歇全程无痛 性血尿
，可表现为肉眼
血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、
数目、形态并不一致。

膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发 表现，为膀胱
癌另
期肿瘤无此、
T
一类常见的症状，
常与弥漫性原位 癌或浸润性膀胱癌
[1]
有关，而
T

。类症状其他症状还包括输尿 管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢
1a[2]
水肿、盆腔包块、尿潴留。

有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能
不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。
（二）体格检查
。体检还包括经直
[1]
肠、
膀胱癌患者触及盆腔包块多 是局部进展性肿瘤的证据

期膀胱癌中的
[2]
诊断价值有限。
T< br>经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在、
T

1a
（三 ）影像学检查超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进
行，可．超声检查
1< br>。经直肠超声显示膀胱三同时检查肾脏、输尿管、
前列腺和其他脏器（如肝脏等）角区、膀胱颈和 前列腺较清楚。经尿道超
声应用不太广泛，需麻醉，但影像清晰，
。国外报道经尿道超声判定肿
[3]
瘤分期，与病理分期相比，结果显分期准确性较高～，肌层浸润性肿瘤准
确率为
63%
～示非肌层浸润性肿瘤准确率为
94%100%
96.8%
。彩色多普
[3,4]
勒超声检查还可显示肿瘤基底部血流信号，
但膀胱肿瘤血流征象 对术

前
[5]
肿瘤分期、分级帮助不大。总之，超声检查不仅可以发现膀胱 癌，还有助
于膀胱癌分期，了解有无局部淋




[2]
。巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者

2.
泌尿系统平片和静脉尿路造影（
KUB+IVU
）

泌尿系统平片 及静脉尿路
造影检查一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。
但初步诊 断
。泌尿系统时此项检查的必要性目前受到置疑，因为其获得
[7,8]
的重要信息量 较少
CT
成像（
CTU
）可替代传统
IVU
检查
,
可提供更多的检
查信息，
并对泌尿上皮肿瘤
。而缺点是更多的射线暴露量
具有更高的诊
[9]
断准确率，
一组
793
例膀胱肿 瘤患者上尿路肿瘤发生率仅有
1.1%
（
9
例）
，
而
IVU
只对
6
例做出诊断。
但如果怀疑有
TG
肿瘤（该类 肿瘤可致上尿路
肿瘤发生率增加
7%
）
、
浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤 并发肾盂、
输尿管肿瘤
31
以及有肾积水征象时仍有其应用
。

价值
3. CT
检查

传统
CT
（平扫
+
增
[10]
强扫描）
对诊断膀胱肿瘤有一定价值，
可发现较大肿瘤 ，
还可与血块鉴别。
近年来，多排（
64
～
128
排）螺旋
CT
分辨率大大提高，
[11,12]

，但是原位癌
仍不 易被发现，不能了解输尿管情
～
5mm
）可以发现较小肿瘤（
1
况， 分期
准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症，不能准确区分肿瘤是
[13]
，而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致局限于膀胱还是侵犯
到膀胱外的假象而造成分期过高。
因此，
如果膀胱镜发现肿瘤为实质性
（无
蒂）
、有浸润到
。 检查
CT
肌层的可能或了解肝脏有无病变时可进行一组
[1]
浸润性膀胱肿 瘤患者行
CT
检查，
诊断准确率只有
54.9%
，
39%< br>分期偏低，
。
[13]
但患者若存在尿道狭窄或膀胱有活动性出血不能进行膀胱 镜检查，
CT6.1%
偏高
。仍有其优越性

[14]
C T
仿真膀胱镜可获取与膀胱镜相似的视觉信息，虽不能完全替代膀胱镜，
但有
。其应用 价值，是膀胱镜较好的替代和补充方法

[14]
施行
CT
仿真膀 胱镜时，一种方法是将尿液引出，用气体充盈膀胱，然后
进行




扫描，将所获数据进行三维重建。采用
CT
仿真膀胱镜检查准确率为
88%
，
CT
仿真
。
CT
仿真
5 mm
的肿块能准确识别，并可以显示小至
2mm
的粘膜
[14]
异常膀胱镜对＞< br>[15-17]

膀胱镜检查还可经静脉或经膀胱注入造影剂进行对
比。
）重建和、三维（
3D
国内一项研究对膀胱癌患者行螺旋
CT
多平面重组< br>（
MPR
）
，
轴位
87.7%
对肿瘤术前分期准确率 为
CT
仿真膀胱镜
（
CTVC
）
成像，
结果显示< br>CT
可更直观观察肿瘤起源、向周围侵犯情况及其与输
MPR
图像
能较 好显示浸润深度。
。尿管的关系。
3D
和
CTVC
能清楚显示肿瘤大 体
[18]
形态及其与输尿管开口的关系


4.
胸部检查

术前应常规拍胸部
X
线片，了解有无肺部转移。对肺部 转
移
最
。
CT

敏感
的检查方法是
胸部
5. MRI
检查

传统
MRI
对膀胱癌检查
[
6]
并无明显优越之处。MRI
检查膀胱，
T1
加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低
至中度信号，< br>而膀胱周围脂肪为高信号。
T1
加权像有助于检查扩散至邻近
脂肪的肿瘤、淋巴 结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻
近器官受侵犯情况。
T2
加权像 尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大
多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断 现象提示肌
层浸润。因此，
MRI
有助于肿瘤分期。动态
MRI
在显 示是否有尿路上皮癌
存在以及肌层
。由于膀胱肿瘤的平均表观弥散系数
MRICT或非增强侵犯
[19]
程度方面准确性高于（
ADC
）较周围组织低， 弥散加权成像（
DWI
）
能更好
的对肿瘤的
T
分期进行术前 评
。
可能在评估肿瘤侵犯周围组织中有价值
[
20]
估，且在

[21,22]

。膀胱癌患者行仿真膀胱镜诊断肿瘤效果较好（包括较小肿瘤） 应用
MRIMRI
膀胱造影，
以术中或膀胱镜结果作为参考标准，
仿真膀胱镜 重建与
多维重建的
。

敏感性和特异性较高在分期方面，
应用增强剂 行
MRI
检查
[23]
进行分期，可区分非肌层浸润性肿瘤与肌
[2 4][25]
。例如，层浸润性肿瘤以及
浸润深度，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象



应用铁剂作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴 结可吞噬铁
剂，在
T2
。最近有人评价钆增强
MRI
对加权像上信号 强度降低，而淋巴
[19]
结转移则无此征象膀胱癌分期的准确程度，
MRI
分期准确率为
62%
，
32%
出
现分期过高，但在区分非肌层浸润性 肿瘤与肌层浸润性肿瘤或区分肿瘤局
限于膀胱与否方面，
MRI
分期准确率
。
85%
和
82%
则分别提高到
。
，
甚至
[24]
[6]
高于核素骨扫描
CT
在检测有无骨转移时
MRI
敏感性远高于
6.
骨扫描

一般不做常规使用。只在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转
。

移时
[1]
使用
7. PET
（正电子发射断层扫描）一般不用于诊 断，因示踪剂
FDG
（氟
脱氧葡萄糖）
经肾脏排泌入膀胱会影响对较小肿瘤的 诊断，
而且费用较高，
限制了其应用。
目前，
PET/CT
主要应用 于肌层浸润性膀胱癌术前分期，但
有关肿瘤分期目前研究较少，例数不多，因而结果也不甚相同。尽管已 有
使用新型示踪剂（如胆碱、蛋氨酸）的报道，有限的数据显示
11C-
胆碱可
能是检测淋巴结转移的一种很有前途的示踪


[26-28]
。剂，但还需进一步证实




（四）尿细胞学

尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的 采集一
般是通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的癌细胞，利
于提高诊断率。 尿细胞学阳性意味着泌尿道的任何部分，包括：肾盏、肾
盂、输尿管、膀胱和尿道，
，
尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为
13%
～
存
[29]
在尿路上皮癌的 可能。根据文献报道
75%
，特异性为
85%
～
100%
。 敏感性
与癌细胞恶性分级密切相关，分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面是由于
肿瘤细胞分化较 好，其特征与正常细胞相似，不易鉴别，
另一方面由于癌
细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的 癌细胞脱落到尿中而被检测到，所
以
尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在
；相反，分级高的膀
胱
[30-32]
。
尿标本中癌细胞数量少、
细 胞的不典型癌或原位癌，
敏感性和特异
性均较高或退行性变、泌尿系感染、结石、膀胱灌注治疗 和检查者的技术
差异等因素会影响
[33, 34]
。尿细胞学检查结果



（五）尿液膀胱癌标记物为了提高无创检测膀胱癌的水平，尿液膀胱癌
标 记物的研究受到了很大的关注，
美国
FDA
已经批准将
BTAstat
、
BTAtrak
、
NMP22
、
FDP
、
Im munoCyt
和
FISH
用于膀胱癌的检测。其他还有许多的标记
物，如： 端粒酶、存活素
(survivin)
、微卫星分析、
CYFRA21-1
和
LewisX
等，
在检测膀胱癌的临床研究中显示了较高的敏感
［
29
］
。
虽然大部分尿液膀
胱癌标记物显示出了较高的敏感性，但是其特异性 和特异性性却普遍低于
尿细胞学检查，到目前为止，仍然没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜
和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足
够的
［
29, 35,36
］
。相信随着新技术的出现，尿液膀胱癌标记物的研究和应用前
景是光明判 断
［
36
］
。

的（六）膀胱镜检查和活检






膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法 。通过膀胱镜检查可以明确
膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）
、部位以及周围 膀胱
粘膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。
如有条件，建议使 用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损
伤小、视野无盲区、相对舒适等优点。

膀胱肿瘤通常是多灶性的，非肌层浸润性膀胱癌可以伴有原位癌或发育不
良，
表现为类 似炎症的淡红色绒毛样的粘膜改变，
也可以完全表现为正常。

不建议对非肌层浸润 性膀胱癌的正常膀胱粘膜实行常规的随机活检或选
择性活检，因为发现原位癌的可能性很低（小于
2%
）
，特别是对于那些低
风险的膀胱癌
。但当尿脱落细胞学检查阳性或膀 胱粘膜表现异常时，建
[37]
议行选择性活检（
selected biopsy< br>）
，以明确诊断和了解肿瘤范围。在尿
细胞学检查阳性而膀胱粘
。如果膀胱肿瘤 为原位膜表现为正常、怀疑有
[38]
原位癌存在时，应考虑行随机活检癌、多发性癌或者肿瘤 位于膀胱三角区
或颈部时，
并发前列腺部尿道癌的危险性增加，
建议行前列腺部尿道活 检，
此外，
尿细胞学阳性或前列腺部尿道粘膜表现异常
的活检

（七）诊断性经尿道电切术（
TUR
）

如果影像学检查发现膀胱 内有非肌层浸润的肿瘤占位病变，可以省略膀胱
镜检查，直接行
TUR
，这样可以达到 两个目的，一是切除肿瘤，二是明确
肿瘤的病理诊
。断和分级、分期，为进一步治疗以及判断预 后提供依据

[41]
[39,40]
。
时，
也应行该部 位
TUR
方法：如果肿瘤较小（小于
1cm
）
，可以将肿瘤与其基底 的部分膀胱壁
一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起
部分切除 ，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后
切除肿瘤的周边区域，
[41 ,42]
。
TUR
将这三部分标本分别送病理检查时尽量避
免烧灼，以减少对 标本组织的




[43]
。破坏（也可以使用活检钳 对肿瘤基底部以及周围粘膜进行活检，这样
能够有效地保护标本组织不受损伤，可以配合
TUR
酌情使用。
）

（八）荧光膀胱镜检查

荧光膀胱镜检 查是通过向膀胱内灌注光敏剂，
如：
5-
氨基酮戊酸
（
5-ALA< br>）
、
Hexaminolaevulinate
（
HAL
）或
Hypericin
，产生的荧光物质能高选择的
积累在新生的膀胱粘膜组织中，在激 光激发下病灶部位显示为红色荧光，
与正常膀胱粘膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以 发现
的小肿瘤、
发育不良或原位
[44,45]
。
欧洲泌尿外科学会 指南推荐，
在怀疑有膀
胱原
25%
癌，检出率可以提高
14%
～位癌或尿细胞学检查阳性而普通膀胱
镜检查正常时，
应该考虑使用荧光膀胱镜做进
[46][47]
-49
，
在荧光膀胱镜引导下
行膀胱肿瘤电切术，与普通的 一步检查。近来有报道电切术相比，能够明
显降低肿瘤的术后复发率，但对肿瘤的进展率和患者生存率的
[50]
。荧光膀
胱镜的缺点是诊断膀胱癌的特异性相影响还有待于做进一步的临床观 察
[50,51]
。
对不高，
炎症、
近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注 治疗会导致假阳性结
果

（九）二次经尿道电切术（
ReTUR
）


[52,53 ]
，
非肌层浸润性膀胱癌电切术后，
相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造
成的 特别是中、高分级的
T
期膀胱癌，首次电切术后肿瘤残余率可以达到
33.8%
～
1[]
54,55
，此外，由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题，
36 %
首次电
[56,57][56-59
切还可以造成一部
，对非肌层浸润性膀 胱癌在首次电分肿瘤的病理
分期偏差。一些学者建议
]
切术后短期内进行
Re TUR
，特别是对那些高风险
的
T
期膀胱癌，可以降低术后肿瘤
1[ 55
，
ReTUR
可以复发率和进展率，并且
可以获得更准确的肿瘤病理分期 。
文献报道
]
使
T
期膀胱癌患者术后的肿瘤
复发率由
63.24%
降到
25.68%
，肿瘤进展率由
11.76%
降到
4.05%
。至于首
1
次电切术后何时进行
ReTUR
目前 还没有定论，多数学者建议在首次电切术
后
2
～
6
周内进行。







推荐意见：
IVUB
超、尿脱落细胞学、
1
．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体
格检查、尿常规、< br> X
线片。检查及胸部
TUR
。
2
．对所有考虑膀胱癌的 患
者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性
3
．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学
阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。
CT/ MRI
、骨扫描。
4
．对肌层
浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔

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五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌（
non
muscle- invasive
bladder
cancer
）
或表浅性膀胱癌
（
superficial
bladder
cancer
）占初发膀胱肿瘤的
70%
，其中< br>T
占
70%
、
T
占
1a[1]
虽然都属于非 肌
1isa[2]
层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有和
T
占
1 0%
。
T20%
、
T

。显着
1
不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，故
T
容易发生肿 瘤扩散
某些因
素同非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关。其中与复发密切相关的因素个
月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤
3
包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率，尤其
是术后
膀胱颈处的肿分级。与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分
[3-7]
级和肿瘤分期。< br>
非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：
。根据复发风险
[8]
及预后 的不同，瘤预后较差、
（低级别尿路上皮癌）
、
G 1.
低危非肌层浸
润性膀胱尿路上皮癌单发、
T

。
<3cm< br>（注：必须同时具备以上条件才是低
1a
危非肌层浸润性膀胱癌）直径（高级别尿路上、
G 2.
高危非肌层浸润性
膀胱尿路上皮癌多发或高复发、
T
T
。皮癌）
、
除以上两类的其他情况，
3
1
is
包括 肿瘤多中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌
3.
>3cm
、直径等。
、
T
G
～
G
（低级别尿路上 皮癌）～发、
T
评分表的肿瘤评
2a11
分，
将非肌层浸润性膀胱尿 路上皮欧洲膀胱癌指南根据
EORTC
《膀胱癌的
预后因素》一节）
。癌分为低危、中危和高危（参见九（二）

（一）手术
治疗既是非肌层浸
TUR- BT
）
（
1
．
经尿道膀胱肿瘤切除术

经尿道膀 胱肿瘤
切除术膀胱肿瘤的确切病理分级、同时也是主要的治疗手段。润性膀胱癌
的重要诊断方法 ，
[9,10]
。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个后的病理结果获得
TUR- BT
分期都需要借助首次
TUR-BT
目的：
一是切除肉眼可见的全部肿瘤，
二是切除组织进行病理分级和分期。术应将肿瘤完全切除直至露出正常的
膀胱壁肌层。肿瘤切除 后，建议进行基底部组




织活检，便于病理分期和下一步治 疗方案的确定。对于肿瘤切除不完全、
标本内无肌层、
高级别肿瘤和
T1
期肿 瘤，
建议术后
2~6
周再次行
TUR- BT
，
可以降低术后复
[11,12]
。

发概率
2
．经尿道激光手术

激光手术可以凝固，
[13 ,14]
也可以汽化，
其疗效及复发率与经
。
但术前需进行肿瘤活检以便进行 病
理诊断。激光手术对于肿瘤尿道手术相近分期有困难，一般适合于乳头状
低级别尿路上皮癌， 以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。


3
．光动力学治疗

光动力学治疗
（
photodynamic therapy, PDT
）< br>是利用
膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激
光作用下 产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤
出血、肿瘤多次复发、
[15, 16]
。不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法


（二）术后辅助治疗


1
．
术后膀胱灌注化疗

TUR-BT
术后有
10%~67%
的患者会在
12
个月内 复发，
术后
5
年内有
24%~84%
的患者复发，可能与新发肿瘤、 肿瘤细胞种植或原
发肿瘤切除
[17,18]
。非肌层浸润性膀胱癌
TUR- BT
术后复发有两个高峰期，分
别为术后不完全有关的
100~200
天和术 后的
600
天。术后复发的第一个高
峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治 疗可以大大降低由于肿
瘤细胞播散而引起的复发。尽管在理论上
TUR-BT
术可以完 全切除非肌层
浸润的膀胱癌，但在临床治疗中仍有很高的复发概率，而且有些病例会发
展为肌层 浸润性膀胱癌。
单纯
TUR-BT
术不能解决术后高复
，
因此建议所
[19]
有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱发和进展问题灌注
治疗。

（
1
）
TUR- BT
术后即刻膀胱灌注化疗：
TUR-BT
术后
24
小时内完成表柔 比
星（
epirubicin
）
、
吡柔比星（
THP
）
或丝裂霉素（
mitomycin
）等膀胱灌
注化疗可以




[20-23]
，因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者
TUR-BT
使肿 瘤复发率降低
[24]
39%
术后
。
小时内均进行膀胱灌注化疗，< br>但术中有膀胱穿孔或术后明显血
尿时不宜采用
24TUR-BT
术后即刻膀胱灌 注化疗对单发和多发膀胱癌均有
效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因
此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱
。

灌注治疗（
2
）术 后早期膀胱灌
[25]
注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术
后
24
小时内即刻膀胱灌注治疗后，
建议继续膀胱灌注化疗，
每[26,27]
。
研
6~12
个月
1
次，共
4 ~8
周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月次，共周
1
究显
示，非肌层浸润性 膀胱癌维持灌注治疗
6
个月以上时不能继续降低肿瘤的
复发
。但也有研究发现 表柔比星维持灌
6
个月概率，因此建议术后维持
[27]
膀胱灌注治疗
。灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时，应
1
年可以降低
[26]
膀胱肿瘤 的复发概率注延迟或停止灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。膀胱灌
注治疗的副作用与药物剂量和灌注频率有 关。膀胱灌注治疗主要用于减少
膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防
。

肿瘤进展（
3
）膀胱灌注化
[28]
疗的药物：膀胱灌注化疗常用药物包括表 柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、
阿霉素、羟基喜树碱等。尿液的
pH
值、化疗药的浓度 与膀胱灌注化疗
。
[29]
化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保效果有关，并且药物 浓度比药量更
重要留
0.5~2
小时
(
注：膀胱内保留时间需依据 药物说明书
)
。灌注前不
要大量饮水，
。表柔比星的常用剂量为
50 ~80mg
，丝裂霉素为
20~60mg
，
[30]
避免尿液将药物 稀释
[17,29,31,32,33]
。其他的化疗药物还包括吉西他，羟基喜树碱
[34]
为
10~20mg
吡柔比星为
30mg
。膀胱灌注化疗的主 要副作用是化学性膀胱
炎，
滨等程度与灌注剂量和频率相关，
TUR-BT
术 后即刻膀胱灌注更应注意
药物的副作用。多数副作用在停止灌注后可以自行改善。






2
．术后膀胱灌注免疫治疗

（
1
）卡介苗（
BCG
）
：
BCG
膀胱灌 注指征：
BCG
的确切作用机制尚不清楚，
多数研究认为是通过免疫反应介导的。BCG
适合于高危非肌层浸润性膀胱
癌的治疗，可
[35,36]
。BCG
以预防膀胱肿瘤的进展不能改变低危非肌层浸润性
膀胱癌的病程，而且由于
BCG
灌注的副作用发生率较高，对于低危非肌层
浸润性膀胱尿路上皮癌不建议行
BC G
灌注治疗。对于中危非肌层浸润性膀
胱尿路上皮癌而言，
其术后
5
年肿瘤复
[18,37]
，
因此，
中危非肌层浸润膀胱尿
路％～8%
～
65
％，而进展概率为
5
发概率为
42%
上皮癌膀胱灌注的主要目
的是防止肿瘤复发，
一般建议采用膀胱灌注化疗，
某些情况 也可以采用
BCG
灌注治疗。
由于术后膀胱有创面，
因此术后即刻灌注治疗应 避免采用
BCG
，
以免引起严重的副作用。
BCG
膀胱灌注的剂量：
BCG
治疗一般采用
6
周灌
注诱导免疫应答，再加
3
周的灌注强化以维持良好的免疫反应。
BCG
灌注
用于治疗高危非肌层浸润膀胱尿路 上皮癌时，一般采用常规剂量
（
120~150mg
）
；
BCG用于预防非肌层浸润膀胱尿路上皮癌复发时，一般采
用低剂量（
60~75mg
）
。研究发现采用
1/3
剂量
BCG
灌注治疗中危非肌层浸
润 性膀胱尿路上皮癌时，其疗效与全剂量疗效
。不同
BCG
菌株之间的疗
[3 7]
效没有差别。
BCG
相同，副作用却明显降低灌注一般在
。需维持维持灌
[36]
注可以使膀胱肿瘤进展概率降低
37%
周开始。
TUR-B T
术后
2BCGBCG
灌注
1~3
年
(
至少维持灌 注
1
年
)
，
因此建议在
3
、
6
、
12
、
18
、
24
、
36
个月时重
[35,39]
。
BCG
灌注，以保持和强化疗效膀胱灌注的主要副作用为膀胱刺激 症状复
BCG
。
附睾炎、
肝炎等和全身流感样症状，
少见的副作用包 括结核败血症、
[39]
前列腺炎、因此，
TUR-BT
术后膀胱有开放创面 或有肉眼血尿等情况下，不
能进行
BCG
膀胱灌注。

（
2
）免疫调节剂：一些免疫调节剂与化疗药物一样可以预防膀胱肿瘤的
复发，
。

包括干扰素、
钥孔戚血蓝素
（
keyhole
limpet
hemocyanin,
KLH
）
[40,41]
等
3< br>．
复发肿瘤的灌注治疗

膀胱肿瘤复发后，
一般建议再次
TUR-BT
治疗。
依照




TUR-BT
术后分级及分期，
按上述方案重新进行 膀胱灌注治疗。
对频繁复发
和多发者，
[42, 43]
。
BCG
灌注治疗建议行
4
．膀胱原位癌的治疗

膀胱原位
[44]
癌的治疗方案是行彻底的
TUR-BT
术，术后行
。
BCG
灌注每周
1
次，每
6
周为
1BC G
膀胱灌注治疗个周期，
1
个周期后有
70%
完全缓解。
休 息
6
周后，
进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行
1
个周期，共
6
周
的灌注治疗。另有
15%
的病例获得缓解。休息6
周后，重复膀胱镜检和尿
脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及 尿道根治
性切除术。对于缓解的病例，应在第
3
、
6
、
12
、
18
、
24
、
30
和
36
个月 时
进行
1
个周期的
BCG
灌注防止复发。
BCG
治 疗缓解率
83
％～
93
％，
有
11
％～
2 1
％在
5
～
7
年内死于该病。无效及不完全反应肿瘤进展率
33
％～
67
％。
若治疗
9
个月时未完全缓解或
术


5
．
TG
膀胱癌的治疗
T
G膀胱癌通过
BCG
灌注治疗或膀胱灌注化疗，有
50%
331
1 [35,42,49]
[45-48]

。肿瘤复发，则建议行根治性膀胱切除
。
建议先行
TUR- BT
术，
术后
2~6
周后再次行可以保留膀胱
TUR-BT
。
对于
2
周期
BCG
层浸润者，
术后行
BCG灌注治疗或膀胱灌注
[52-54]
术。
无肌
[50,51]
化 疗灌注治疗或
。
个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，
建议行根治性
膀胱切除 术
6
推荐意见：

1. TUR- BT
术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。


2.
对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌
注化
疗。


3.
对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化
疗后，应进行后续化疗药物或
BCG
维持灌注治疗。


4. 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选
BCG
膀胱灌注治疗（至少
维持
1
年）
。






．膀 胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤
多次
5
则建议行根 治性膀胱切，
肿瘤经
TUR-BT
及膀胱灌注治疗无效等）
复发、
Tis
和
TG

除术。

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