艾滋病的图片流行性出血热流行病学个案调查表

2021年2月6日发(作者：排毒祛痘的好方法)


2008
年

流行性出血热流行病学个案调查表


国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.
一般情况

1.1
病人姓名

王春付

1.2
性别

（
1
）男

（
2
）女

1
口

1.3
年龄

（岁）
24
口口

1.4
民族

（
1
）汉

（
2
）少数民族
1
口

1.5
工作单位

无

1.6
职业

（
1
）农民

（
2
）民工

（
3
）渔民

（
4
）工人

（
5
）学生

（
6
）干
部职员（
7
）医务人员

（
8
）家务及待业

（
9
）不详

（
1
）

1.7
详细地址

肇州

县（市、区）

托古

镇（乡）

新华

村（街道）火炬
窝棚＿号

1.8
发病日期
2008
年
05
月
23
日

1.9
发病地点

肇州县

省

大庆

市

肇州

县

托古

乡（镇）

新华

村
（街）

1.10
确诊日期
2008
年
05
月
28
日

1.11
确诊单位

哈尔滨医科大学附属第二医院











































2.
主要症状体征

2.1
发热天数
14
口口

2.2
最高体温（℃）
38
2.3
疼痛部位

（
1
）头痛

（
2
）腰痛

（
3
）眼眶痛

（
1
）（
2
）（
3
）

2.4
消化道症状

（
1
）腹泻

（
2
）恶心

（
3
）呕吐

（
1
）

2.5
皮肤潮红

（
1
）面

（
2
）颈

（
3
）胸

（
1
）

2.6
眼结膜充血水肿（
1
）有

（
2
）无

（
1
）

2.7
皮肤出血部位

（
1
）腋下

（
2
）上臂

（
3
）胸部

（
4
）其他

（
1
）

2.8
出血点形
’
态

（
1
）
散在

（
2
）
条状

（
3
）
淤斑

（
4
）
其他

（
1
）

2.9
黏膜出血部位

（
1
）口腔

（
2
）眼结膜

（
3
）鼻腔

（
2
）

2.10
其他出血情况

（
1
）血尿

（
2
）便血

（
3
）呕血

（
4
）咯血

2.11
低血压天数
3
2.12
最低血压
40 mgHg
2.13
少尿天数
1
2.14
尿液检查
(1)
尿膜状物

（
2
）尿沉渣红细胞

（
3
）白细胞

（
4
）管型


口

（
4
）

2.15
第
6
病日白细胞计数最高

最高数量

×
10
9
／
L
2.16
第

血小板计数最高

最高数量

2.17
第

血清
IgG
阳性
1
：

检测方法

2.18
第

血清
lgM
阳性
1
：

检测方法

2.19
确诊病名

流行性出血热

疑诊病名

2.21
临床型
(1)
危重型
(2)
重型
(3)
中型

Ｖ
(4)
轻型
(5)
非典型

2.21
血清型
(1)
汉滩病毒型
(2)
汉城病毒型
(3)
未定型出院

2.22
出院
2008
年
6
月
5
日

2.23
死亡

年

月

日





3
接触史

3.1
发病前
2
个月内是否外出

（
1
）是

（
2
）否

（
2
）

口

3.2
是否接触过鼠或鼠类污染物

（
1
）是

（
2
）否

口

（
1
）

4.
疫苗接触情况


接种疫苗种类

型别

，

初次接种

＿

年

＿月

＿日

，
针
次＿

加强免疫

＿

年

＿月

＿日

5.
小结


诊断

流行性

出血热



可能的传染源

被老鼠污染的东西


可能的感染场所

仓房

可能的传播途径

饮食


建议：积极灭鼠



调查者单位
:
肇州县疾病控制中心

调查者
:
刘亚梅

审查者
:
于双

调查时间
:
＿
2008
年

＿
5
月
30
＿日




流行性出血热流行病学个案调查表


国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.
一般情况

1.1
病人姓名

张继忠

1.2
性别

（
1
）男

（
2
）女

1.3
年龄

（岁）
25
口口

1.4
民族

（
1
）汉

（
2
）少数民族
1
口

1.5
工作单位

无

1.6
职业

（
1
）农民

（
2
）民工

（
3
）渔民

（
4
）工人

（
5
）学生

（
6
）干
部职员（
7
）医务人员

（
8
）家务及待业

（
9
）不详

（
1
）

1.7
详细地址

肇州

县（市、区）

朝阳

镇（乡）

振兴

村（街道）

1.8
发病日期
2008
年
05
月
21
日

1.9
发病地点

肇州县

省

大庆

市

肇州

县

托古

乡（镇）

新华

村
（街）

1.10
确诊日期
2008
年
05
月
29
日

1.11
确诊单位

哈尔滨医科大学附属第二医院



























2.
主要症状体征

2.1
发热天数
14
口口



口








1











2.2
最高体温（℃）
38.5
2.3
疼痛部位

（
1
）头痛

（
2
）腰痛

（
3
）眼眶痛

（
2
）（
3
）

2.4
消化道症状

（
1
）腹泻

（
2
）恶心

（
3
）呕吐

（
3
）

2.5
皮肤潮红

（
1
）面

（
2
）颈

（
3
）胸

（
1
）

2.6
眼结膜充血水肿（
1
）有

（
2
）无

（
1
）

2.7
皮肤出血部位

（
1
）腋下

（
2
）上臂

（
3
）胸部

（
4
）其他

（
1
）

2.8
出血点形
’
态

（
1
）
散在

（
2
）
条状

（
3
）
淤斑

（
4
）
其他

（
1
）

2.9
黏膜出血部位

（
1
）口腔

（
2
）眼结膜

（
3
）鼻腔

（
2
）

2.10
其他出血情况

（
1
）血尿

（
2
）便血

（
3
）呕血

（
4
）咯血

2.11
低血压天数
3
2.12
最低血压
40 mgHg
2.13
少尿天数
2 :
2.14
尿液检查
(1)
尿膜状物

（
2
）尿沉渣红细胞

（
3
）白细胞

（
4
）管型


口

（
3
）

2.15
第
6
病日白细胞计数最高

最高数量

×
10
9
／
L
2.16
第

血小板计数最高

最高数量

2.17
第

血清
IgG
阳性
1
：

检测方法

2.18
第

血清
lgM
阳性
1
：

检测方法

2.19
确诊病名

流行性出血热

疑诊病名

2.21
临床型
(1)
危重型
(2)
重型
(3)
中型
(4)
轻型
(5)
非典型
(4)
2.21
血清型
(1)
汉滩病毒型
(2)
汉城病毒型
(3)
未定型出院

2.22
出院
2008
年
06
月
9
日

2.23
死亡

年

月

日

3
接触史

3.1
发病前
2
个月内是否外出

（
1
）是

（
2
）否

口（
2
）

3.2
是否接触过鼠或鼠类污染物

（
1
）是

（
2
）否

口（
1
）

4.
疫苗接触情况


接种疫苗种类

型别

，

初次接种

＿

年

＿月

＿日

，
针
次＿

加强免疫

＿

年

＿月

＿日

5.
小结

5.
小结


诊断

流行性

出血热



可能的传染源

被老鼠污染的东西


可能的感染场所

仓房

可能的传播途径

饮食


建议：积极灭鼠



调查者单位
:
肇州县疾病控制中心

调查者
:
刘亚梅

审查者
:
于双

调查时间
:
＿
2008
年

＿
5
月
30
＿日






2009
年

流行性出血热流行病学个案调查表


国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.
一般情况

1.1
病人姓名

王艳东

1.2
性别

（
1
）男

（
2
）女

1
口

1.3
年龄

（岁）
24
口口

1.4
民族

（
1
）汉

（
2
）少数民族
1
口

1.5
工作单位

无

1.6
职业

（
1
）农民

（
2
）民工

（
3
）渔民

（
4
）工人

（
5
）学生

（
6
）干
部职员（
7
）医务人员

（
8
）家务及待业

（
9
）不详

（
1
）

1.7
详细地址

肇州

县（市、区）

兴城

镇（乡）

大可村

村（街道）＿
号

1.8
发病日期
2009
年
02
月
03
日

1.9
发病地点

肇州

县（市、区）

兴城

镇（乡）

大可村

村（街道）＿
号

1.10
确诊日期
2009
年
02
月
07
日

1.11
确诊单位

黑龙江大庆市第二医院



















































2.
主要症状体征

2.1
发热天数
14
口口

2.2
最高体温（℃）
38
2.3
疼痛部位

（
1
）头痛

（
2
）腰痛

（
3
）眼眶痛

（
1
）（
2
）（
3
）

2.4
消化道症状

（
1
）腹泻

（
2
）恶心

（
3
）呕吐

（
1
）

2.5
皮肤潮红

（
1
）面

（
2
）颈

（
3
）胸

（
1
）

2.6
眼结膜充血水肿（
1
）有

（
2
）无

（
1
）

2.7
皮肤出血部位

（
1
）腋下

（
2
）上臂

（
3
）胸部

（
4
）其他

（
1
）

2.8
出血点形
’
态

（
1
）
散在

（
2
）
条状

（
3
）
淤斑

（
4
）
其他

（
1
）

2.9
黏膜出血部位

（
1
）口腔

（
2
）眼结膜

（
3
）鼻腔

（
2
）

2.10
其他出血情况

（
1
）血尿

（
2
）便血

（
3
）呕血

（
4
）咯血

2.11
低血压天数
3
2.12
最低血压
40 mgHg
2.13
少尿天数
1 :
2.14
尿液检查
(1)
尿膜状物

（
2
）尿沉渣红细胞

（
3
）白细胞

（
4
）管型


口

（
4
）

2.15
第
4
病日白细胞计数最高

最高数量

×
10
9
／
L
2.16
第

血小板计数最高

最高数量

2.17
第

血清
IgG
阳性
1
：

检测方法

2.18
第

血清
lgM
阳性
1
：

检测方法

2.19
确诊病名

疑诊病名

2.21
临床型
(1)
危重型
(2)
重型
(3)
中型
(4)
轻型
(5)
非典型

2.21
血清型
(1)
汉滩病毒型
(2)
汉城病毒型
(3)
未定型出院

2.22
出院
2009
年
02
月
15
日

2.23
死亡

年

月

日





3
接触史

3.1
发病前
2
个月内是否外出

（
1
）是

（
2
）否

（
2
）

口

3.2
是否接触过鼠或鼠类污染物

（
1
）是

（
2
）否

口（
1
）

4.
疫苗接触情况


接种疫苗种类

型别

，

初次接种

＿

年

＿月

＿日

，
针
次＿

加强免疫

＿

年

＿月

＿日

5.
小结


诊断

流行性

出血热



可能的传染源

被老鼠污染的东西


可能的感染场所

仓房

可能的传播途径

饮食


建议：积极灭鼠



调查者单位
:
肇州县疾病控制中心

调查者
:
刘亚梅

审查者
:
于双

调查时间
:
＿
2009
年

＿
2
月
15
＿日





流行性出血热流行病学个案调查表


国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.
一般情况

1.1
病人姓名

王丽瑛

1.2
性别

（
1
）男

（
2
）女

（
2
）

1.3
年龄

（岁）
43
口口

1.4
民族

（
1
）汉

（
2
）少数民族
1
口

1.5
工作单位

无

1.6
职业

（
1
）农民

（
2
）民工

（
3
）渔民

（
4
）工人

（
5
）学生

（
6
）干
部职员（
7
）医务人员

（
8
）家务及待业

（
9
）不详

（
1
）

1.7
详细地址

肇州

县
（市、
区）

双发

镇
（乡）

双跃

村
（街道）
1.8
发病日期
2009
年
02
月
14
日

1.9
发病地点

肇州县

省

大庆

市

肇州

县

托古

乡（镇）

新华

村
（街）

1.10
确诊日期
2009
年
02
月
22
日

1.11
确诊单位

哈尔滨医科大学附属第四医院














































2.
主要症状体征