180医院出血热肾病综合征

2021年2月6日发(作者：血余)
出血热肾病综合征

百科名片

出血热肾病综合征（
HFR S
），又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主
要传染源的一种自然疫源性疾病。 本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临
床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。< br>
目录

疾病名称：出血热肾病综合征

[1]hemorr hagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS,FarEasthemorrhagi cfever,hemorrhagic
disease,epidemic,Koreanhemor rhagicnephrosonephritis,nephropathiaepidemica,Nido k
odisease,Songofever
疾病分类：感染科

疾病描述 ：冬春季多见，出血热肾病综合征是一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。
临床上以发热、休克、充血 出血和急性肾衰竭为主要表现，又称为肾综合征出血热
(hemorrhagicfeverwithr enalsyndrome
，
HFRS)
。本病广泛流行于亚、欧等许多国家，
中国为重疫区。

疾病概述

流行性出血热（
epidemic hemorrhagic fever
，
EHF
）是一种由病毒传染的自然疫源性疾病，流行广泛，危害严重。至今，流行性出血热还是一种严重危害我国广大人民群
众健康的传染性 疾病。

流行性出血热在不同的国家和地区，由于其病原、流行病学及临床特征不同，曾
有过多种不同的名称。如我国和日本将其称之为
“
流行性出血热
”
；朝鲜称 之为
“
朝鲜出
血热
”
；苏联称之为
“
出血性肾炎肾 病
”
；北欧称之为
“
流行性肾病
”
等实际上，不同国家和地区的流行性出血热无一例外地都有不同程度的肾脏损害，故
1982
年世界卫生组织< br>（
WHO
）统一将其命名为
“
肾综合征出血热
”
（< br>hemorrhagic
fever
withrenal
syndrome
，
HFRS
）

肾脏是流行性出血热损害 最为常见的靶器官。临床上，肾脏损害往往是流行性出
血热最为突出的表现之一有
50%
～
60%
的患者在临床上表现为急性肾功能衰竭，并成
为造成患者死亡的主要原因流 行性出血热的肾脏损害尽管病情凶险、危重，但绝大多
数病例，如能尽早发现，及时有效地给予治疗，即 使是病情极为严重的病例在救治成
功后，其肾脏损害也可痊愈，而不遗留慢性病变，更绝少转化为慢性肾 功能衰竭。流
行性出血热作为一种传染性疾病有其传染源、传播途径及流行规律。

病 毒是流行性出血热的病原体。引起流行性出血热的病毒现今已知是一组
RNA
病毒，
属 于布尼亚病毒科（
Bungaviridase
）汉坦病毒属（
Hantavirus
）。流行性出血热病毒，
由于是在
1976
年由韩国的李镐汪首先分离成功， 故被命名为汉坦病毒（
Hantaan
virus
）。不过在此之后人们还陆续发现 两种病毒与流行性出血热相关，它们分别是普
乌马拉病毒（
Puuma Virus
）及汉城病毒（
Seou Virus
）。我国的宋干等人
198 2
年在
辽宁省出血热流行地区的
21
例患者中以及流行性地区的啮齿类动物体 内，也曾分离出
本病的致病因子。现已基本明了，在我国引起流行性出血热的病毒主要是汉坦病毒，而西欧主要是普乌马拉病毒。

啮齿类动物是流行性出血热病毒的贮存宿主和传染源某些啮 齿类动物，如黑线姬
鼠、褐家鼠等，在感染流行性出血热病毒后，其体内的病毒可随尿液、粪便、唾液及
血液排出，当人从呼吸道吸入消化道食入，或由皮肤黏膜破损处直接接触污染物后即
有可能被传 染此外还有人认为，病毒可通过革螨或恙螨叮咬而经虫媒传播，不过目前
对此还无统一的认识但可以肯定 ，以人为传播源的人与人之间传染可以排除。

不同类型的流行性出血热病毒，在不同的国家或 在不同的地区，受经济状况、卫生条
件等因素的影响，其易感人群不同，流行方式也有所差异在我国，本 病有由北向南，
由农村向城市推移的趋势。按照流行方式，流行性出血热大致可分为以下三种类型：
1.
农村型

以黑线姬鼠为传染源，临床表现典型，病情往往较重，出 血现象和肾脏损害
明显，病死率较高。在我国多见于春末和晚秋两个高峰季节

2.
城市型

以褐家鼠为传染源，临床表现往往较轻而不典型，易被漏诊或误诊。

3.
实验室感染型

临床表现较轻，大都无严重的肾功能障碍。现今认为引起 农村型流行
性出血热的病毒是汉坦病毒，而引起后两种类型的病毒主要是汉城病毒。至于在北欧
流行的临床表现较轻的
“
流行性肾病
”
，现已查明系普乌马拉病毒感染。
流行病学

本病是世界性流行疾病，目前世界上有
31
个国家 和地区流行本病。但主要流行于亚洲
的我国和韩国，其次为欧洲的俄罗斯芬兰和前南斯拉夫等国。非洲和 美洲的病例较少，
在世界各国中我国是重疫区，
20
世纪
50
年代报 告病例为数以百计，
60
年代数以千计，
70
年代则数以万计，
80
年代高达
10
万计。通过灭鼠等防治措施，以及农民住房条件
的改善，
20
世纪
90
年代以来发病人数有所下降目前除青海和新疆尚未发现病例外，
其余
30
个省市、自治区均有病例报告，包括台湾

1.
宿主动物与传染源

根据国内外不完全统计有
170
多 种脊椎动物自然感染汉坦病毒属
病毒。我国发现
53
种动物携带流行性出血热病毒。主 要宿主动物是啮齿类，其他动物
包括狗猫、家兔、野兔等，一般认为这类动物多为继发感染不同地区主要 宿主动物和
传染源不尽相同，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源；其次为大
林姬鼠、小家鼠和实验用的大白鼠我国的山西、河南和城市疫区以褐家鼠为主要传染
源。林区以大林姬鼠 、农村以黑线姬鼠为主要传源。北欧及俄罗斯欧洲部分以棕背鼠、
东欧以黄喉姬鼠、朝鲜以黑线姬鼠和褐 家鼠日本以褐家鼠和大白鼠为主要传染源

由于流行性出血热患者早期的血和尿液中携带病毒， 虽然有个别病例接触后感染本病
的报告，但人不是主要传染源。

2.
传播途径

（
1
）
呼吸道传播
：鼠类 携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，
能通过呼吸道传播而引起人体感染。国内 有多例实验人员经呼吸道传播而感染的事例。
此外，亦有报告从流行性出血热实验动物房的空气中分离出 流行性出血热病毒。

（
2
）
消化道传播
：进食被鼠类排泄 物所污染的食物，可经口腔或胃肠道黏膜而感染

（
3
）
接触传播：
被鼠咬伤和破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染

（
4< br>）
垂直传播
：孕妇感染本病后病毒可以经胎盘感染胎儿。曾从感染流行性出血热孕
妇的流产胎儿脏器中，分离到流行性出血热病毒。

（
5
）
虫媒传 播
：尽管我国从恙螨中分离到流行性出血热病毒，但尚有待进一步证实其
传播作用。

3.
人群易感性和免疫力

人群普遍易感，在流行区隐性感染率可达
3.5%
～
4.3%
。
HTNV
感染患者特异性
IgG抗体可维持
1
～
30
年，
SEOV
感染者
Ig G
抗体多数在
2
年内消失。
HTNV
感染后对
SEOV有一定交叉免疫力，
SEOV
感染者对
HTNV
的免疫力不强。

4.
流行的季节性和周期性

本病虽然四季均能发病，但有明显高峰季节，其 中姬鼠传播
者以
11
月～次年
1
月
为高峰，
5～
7
月
为小高峰。家鼠传播者以
3
～
5
月为高峰，林区
姬鼠传播者以夏季为流行高峰。

本病发病率有一定周期性波动，以 姬鼠和棕背鼠为主要传染源的疫区一般相隔数年有
一次较大流行，家鼠为传染源的疫区周期尚不明显。国 内外研究证明流行高峰之前，
主要传染源密度增高，带病毒率也增高。
[2]
临床表现

在出血热肾病综合征中以汉坦病毒和贝尔格莱德
-
多布拉 伐病毒引起者症状较重，而汉
城病毒引起者次之，普马拉病毒引起者症状较轻。

1.
临床分期：

本病潜伏期
4
～
46
天 ，一般为
7
～
14
天，以
2
周多见。
典型病例病程 中有发热期、低
血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。

(1)
发热期：除发 热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。
①
发热
：少
数患者起 病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数患者突然起病有
畏冷、发热，体温
3 9
～
40
℃
之间，以稽留热和弛张热多见，
热程多数为
3< br>～
7
天，少
数达
10
天以上
。一般体温越高、热程越 长，则病情越重。轻型患者热退后症状缓解，
重症患者热退后病情反而加重。
②
全身中 毒症：多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。
少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、 眼眶痛一般称为
“
三痛
”
。
头痛为脑血管扩张充血所致；腰痛为肾周 围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关；眼
眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模 糊。多数患者可以出现
胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者 ，
腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。此类患者多系肠系膜局部极度充
血和水肿 所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可出现嗜睡、烦
躁、谵妄或抽搐等神经精神症 状，此类患者多数发展为重型。
③
毛细血管损害征
：主
要表现为充血、出血和 渗出水肿。
皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈
酒醉貌
。黏膜充血见于眼 结膜、口腔的软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，
常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于 软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出
血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。
如在病程第
4
天至第
6
天，腰、臀部或
注射部位出现大片瘀斑，可能为
DIC
所致，此是重症表现
。渗出水肿征主要表现在球
结膜水肿，轻者眼球转动时球结 膜似涟漪，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。部
分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水。一般渗 出水肿征越重，病情越重。
④
肾
损害：主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。
(2)
低血压休克期：一般发生于第
4
～
6
病日，迟 者可于第
9
病日左右出现
。
多数患者
在发热末期或热退同时出现血压 下降。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不
同之处
。低血压或休克持续时间，短者数小 时，长者可达
6
天以上，
般为
1
一～
3
天
。
其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。多数患者开始出现血
容量不足 时，能通过神经体液调节，使皮肤、内脏血管收缩，而维持正常血压，此时
由于儿茶酚胺分泌增加，可使 心跳增快。当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休
克。此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不 能触及，尿量减少等。当大脑供血
不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休 克。少数顽固
性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使
DIC
、 脑水肿、急性
呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出
血。

(3
)
少尿期
：少尿期是继低血压休克期而出现，部分患者 临床上没有明显低血压休克期，
由发热期直接进入少尿期。亦有少尿期与低血压休克期重叠者，此时应和 肾前性少尿
相鉴别。一般认为尿量
<500ml/24h
为少尿，
<50m1 /24h
为无尿。少数患者无明显少
尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球 受损而肾小管受损不严重，
只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。
少尿期一般发生于第
5
～
8
病日，持续时间短
者
1
天，长者
10余天，一般为
2
～
5
天。
尿中有膜状物排出者为重症。
少尿期的临床
表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱
。严重患者可出现高血容量综合征和肺水 肿。
①
尿毒症：由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻和口腔
溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆，可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏
迷、抽搐等神经症 状。
多数患者此期由于血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加或
DIC
等而使出血现 象加重
。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿
和阴道出血。少数患者尚可出 现颅内出血或其他内脏出血。
②
酸中毒
：由于酸性代谢
物质的蓄积而出现代谢 性酸中毒，表现为呼吸增快或库斯莫尔
(Kussmaul)
大呼吸。
③
水和 电解质紊乱：由于水、钠潴留，使组织水肿加重，患者可出现颜面、四肢水肿，
甚至出现腹水。
此期电解质紊乱主要是高血钾，稀释性低血钠和低血钙
。少数患者亦
可发生低血钾和高血镁。由 于低血钾和高血钾均能引起心律失常，因此宜定期检测血
清钾和心电图予以鉴别。低血钠主要表现为头昏 、倦怠，严重者出现视力模糊和脑水
肿症状。低血钙可引起手足搐搦。
④
高血容量综合 征
：表现为体表静脉充盈，收缩压
增高，脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。本期病 情轻重与少尿持续时间
和氮质血症的高低相平行。若尿素氮上升
21mmol/(L?d)以上，为高分解型肾衰竭，预
后较差。

(4)
多尿期：
此期为
新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物质引起高
渗性利尿作用，使尿量明显增 加。
多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期
或低血压期转入此期。多尿期一般出现在 病程第
9
～
14
天，持续时间短者
1
天，长者
可达 数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。
①
移行期：尿量由
500ml/d< br>增
至
2000ml/d
，此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，症状加 重，不少患者因
并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。
②
多尿早期：尿量超过2000ml/d
，氮质血
症未见改善，症状仍重。
③
多尿后期：尿量超 过
3000ml/d
，并逐日增加，氮质血症逐
步下降，精神食欲逐日好转。此期尿量 可达
4000
～
8000ml/d
，少数可达
15000ml/d< br>以上。此期
若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、
低 血钾等症状
。

(5)
恢复期
：经多尿期后，尿量恢复为
2 000ml/d
左右，精神、食欲基本恢复。一般尚
需
1
～
3
个月，体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和
垂体功能减退等症状。< br>
2.
临床分型：

根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功 损害严重程度的不同，临床上可分
为
5
型。

(1)
轻型： 体温
39
℃
以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象。肾损害轻，无休
克和少尿；

(2)
中型：体温
39
～
40
℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于
12kPa(90mmHg)
或脉 压小于
3.5kPa(26mmHg)
。有明显出血及少尿期，尿蛋白
+++
；

(3)
重型：体温
≥40
℃
，中毒症及渗出征严重，可 出现中毒性精神症状，并出现休克，
有皮肤瘀斑和腔道出血。少尿持续
5
天以内或无尿
2
天以内；

(4)
危重型：在重型基础上并出现以下之一情况者。
①
难治性休克；
②
有重要脏器出血；
③
少尿超出
5
天或无尿
2
天以上，
BUN>42.84mmol/L
；
④
出现心力衰竭、肺水肿；
⑤
出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；
⑥
严重继发感染；

(5)
非典型：发热
38
℃
以下 ，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白
±
，血、尿特异性抗原
或抗体阳性者。

发病原因

出血热肾病综合征的病原是布尼亚病毒科
(Bunyav’iri dae)
的汉坦病毒属
(Hantavirus
，
HV)
病毒。能引 起肾综合征出血热的病原包括汉坦病毒属的汉坦病毒
(Hantaanvirus
，
H TNV)
、汉城病毒
(Seoulvirus
，
SEOV)
、普马拉 病毒
(Puumalavirus
，
PUUV)
，以及贝尔
格莱德< br>-
多布拉伐病毒
(Belgrade-Dobravavirus
，
B DOV)
等型。中国的出血热肾病综合征
主要是汉坦病毒和汉城病毒所引起。普马拉病毒主要在 欧洲引起流行性肾病
(nephropathicepidemica
，
NE)
。贝尔格莱德
-
多布拉伐病毒在东南欧引起较重型
HFRS
。
< br>出血热肾病综合征病毒为单股负链
RNA
病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外< br>膜上有纤突。平均直径为
120nm
，其基因
RNA
可分为大、中、小 三个片段，即
L
、
M
和
S
。分子量分别为
2.7×
106
，
1.2×
106
和
0.6×
106
。指纹图谱分析表明病毒
RNA
的
三个片段都是独特的，不同病毒株有差异，其中< br>S
基因含
1696
个核苷酸，编码核壳蛋
白
(
含核蛋 白
NP)
。
M
基因含
3616
个核苷酸，编码包膜糖蛋白， 可分为
G1
和
G2
。
1
基因编码聚合酶，含
653 3
个核苷酸。核壳蛋白
(
含核蛋白
NP)
是病毒的主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段。
G1
和
G2
糖蛋白构成病毒的包膜。

中国分离的汉坦病毒
A9
株的
M
和
S
基 因片段核苷酸序列与代表株
76-118
株的核苷酸
同源性为
84.57%< br>，氨基酸的同源性为
96.83%
。汉城病毒
R22
、
HB5 5
株与代表株
Seoul
。
80
～
39
株的核苷酸 同源性分别为
95.3%
和
95.6%
，氨基酸的同源性分别为
98 .9%
和
99.4%
。中国发现
HTNV
至少有八个亚型，
SEOV
有六个亚型。甚至还发现新
的基因型病毒，这可能与汉坦病毒间基因重排有关。实验已 证实汉坦病毒与汉城病毒
间可以发生基因重排。

流行性出血热病毒的核蛋白有较强的 免疫原性和稳定的抗原决定簇，一般认为核蛋白
中含补体结合抗原，而不含中和抗原。宿主感染后核蛋白 抗体出现最早，病程第
2
～
3
天即能检出，有利于早期诊断。膜蛋白中含中和 抗原和血凝抗原，但组特异性中和抗
原和血凝抗原主要存在于
G2
蛋白上。由于膜蛋白 中具有血凝活性，可产生低
pH
依赖
性细胞融合，这种功能可能对病毒颗粒黏附于受感 染宿主的细胞表面及随后病毒脱核
壳进入胞质起重要作用。

不同宿主携带的病毒致病 力相差极大，这与宿主动物的类别有关。越来越多的资料表
明，每种已知的汉坦病毒都主要与单一鼠种相 联系，有的称之为
“
原始宿主

。各种汉
坦病毒与其特有的原始宿主间 存在着一个长期共演化的关系。
Jeor
等曾反复捕捉和释
放接种汉坦病毒的同一啮齿 动物，观察其体内的自然带毒情况，结果发现同一株病毒
在同一类啮齿类动物中，在整个捕捉和释放两次 或以上过程中，分离到的病毒基因不
论是
M
片段、
S
片段或非编码区 片段均完全一致，但在不同种的啮齿动物接种同一株
病毒，以上基因片段的序列则有改变。
Ka riwa
等也发现不同年代从捕获褐家鼠中分离
的
Seoul
病毒株，其G1
和
G2
氨基酸同源性大于
99.7%
。证明汉坦病毒有其特 殊的宿
主动物依赖性。其次，汉坦病毒的毒力也与病毒本身的基因有关，主要是
M
片段 编码
的产物，糖蛋白
I(G1)
和糖蛋白
2(G2)
。不同血清型的 汉坦病毒，
G1
编码区同源性低
于
G2
，抗
G1
的
McAb
与各血清型病毒间的交叉反应明显少于
G2
，表明
G1区是编码
型特异性的抗原决定簇，而
G2
为组特异性抗原决定簇。在布尼亚病毒< br>G1
是决定病毒
毒力和感染性的主要因素，同型病毒间基因片段经过重排
(re arrangment)
形成的病毒
变异，病毒蛋白质糖基化方式的改变及基因突变均可引起病 毒毒力的改变。此外，人
的基因也在病毒和机体互相作用中起重要作用。
Mustonen等检测了
NE
患者的
HLA
分
型，发现重型患者
HLA -B8
和
DRBI0301
等位基因检出率，明显要高于对照组。其中休
克患 者检出率为
100%(7/7)
，因急性肾衰竭需进行透析者
13
例，其中< br>HLA-B8
阳性
9
例
(69%)
，
DRBI030 1
阳性者
8
例
(62
而对照组却为
15%
，汉坦病 毒类等位基因可能导
致感染汉坦病毒者增强或引起异常的免疫应答有关。流行性出血热病毒对乙醚、氯仿 、
丙酮等脂溶剂和去氧胆盐敏感，
4
～
20
℃
温度下相对稳 定，高于
37
℃
及
pH5.0
以下易
灭活。
56< br>℃
30min
或
100
℃
1min
可灭活。对紫外线 、乙醇和碘酒敏感。

病理生理

1.
发病机制

本病的发病机制至今仍未完全清楚，多数研究提示：
汉坦病毒是本病发病的始动因子。
一方面病 毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害；另一方面病毒感染诱发人体的免
疫应答和各种细胞因子的释放 ，既有清除感染病毒，保护机体的作用，又能引起机体
组织损伤的不利作用。一般认为汉坦病毒进入人体 后随血流到达全身，病毒首先与血
小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的受体
p3
整联 蛋白相结合，然后进入细胞内以及
肝、脾、肺、肾等组织，进一步复制后再释放进入血流，引起病毒血症 ，由于病毒感
染和感染后诱发的免疫反应，以及多种细胞因子的释放，导致细胞变性、坏死或凋亡，因而器官功能受损。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。

细
胞和器官损害的机制包括：

(1)
病毒直接作用：主要依据是：
①
临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状。
②
不同血清型的病毒，所 引起的临床症状轻重也不同。它对乳鼠的致病力也不同。说
明
EHF
患者发病后临床症 状的轻重与病毒抗原的差异和毒力强弱密切相关。
③
EHF
患
者几乎在所有脏 器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是
EHF
基本病变部位血管内皮
细胞中。而且有 抗原分布的细胞，往往发生病变。
④
体外培养的正常人骨髓细胞和血
管内皮细胞，在排 除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染
EHF
病毒后，出现细胞
膜和细胞器的损害 ，说明细胞损害是汉坦病毒直接作用的结果。

(2)
免疫作用：
①
免疫复合物引起的损伤
(
Ⅲ
型变态反应
)
：本病患者早期血清补体下 降，
血循环中存在特异性免疫复合物。近年来还发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、
肾小管 和肾间质血管有免疫复合物沉积，免疫组化方法证明抗原是
EHF
病毒抗原，同
时存在 补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。
②
其他免疫
反应：< br>EHF
病毒侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答，目前发现：

A
.
本病早期特异性
IgG
抗体升高，
其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正 相关，提
示存在着
Ⅰ
型变态反应。


患者血小板中存在免疫 复合物，电镜观察肾组织除颗粒状
IgG
沉着外，肾小管
基底膜存在线状
Ig G
沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与
Ⅱ
型变态反应
有关。
C.
电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒
T< br>细胞的介
导损伤机体细胞。提示存在
Ⅳ
型变态反应。至于以上存在的
Ⅰ
、
Ⅱ
、
Ⅳ
型变态反应在
本病发病机制中的地位，尚有待进一 步研究。

(3)
各种细胞因子和介质的作用：汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴 细胞等释放各
种细胞因子和介质，如白细胞介素
-1(IL-1)
、
TH1< br>类细胞因子
IFN-r
、
IL-2
、肿瘤坏死
因子
α (TNF
-
α)
、
TH2
类细胞因子
IL-10
等 ，引起临床症状和组织损害。如
IL-1
和
TNF
能引起发热。一定量的TNF
能引起休克和器官功能衰竭。此外，血浆内皮素
(endotheliolysin )
、血栓烷
B2
、血管紧张素
Ⅱ
等的升高能显著减少肾血流量和肾小 球滤
过率，促进肾衰竭的发生。

2.
病理和生理

本病病 理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器
。
EHF
基本病变
是小血管
(
包括小动脉、小静脉和毛细血管
)
内皮细胞肿胀、变性和坏死。 管壁呈不规
则收缩和扩张，最后呈纤维素样坏死和崩解。管腔内可有微血栓形成，由于广泛性小
血管病变和血浆外渗，使周围组织水肿和出血。肾脏肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血。
肾皮质缺血而苍白、 肾髓质极度充血并有出血和水肿。镜检可见肾小球充血、基底膜
增厚，肾近曲小管变性和肾小管受压而变 窄或闭塞，肾间质有细胞浸润。电镜观察，
肾小球毛细血管内皮细胞有不同程度的肿胀，少尿期病例的个 别肾小球见毛细血管内
皮细胞坏死，管嗜中性粒细胞及血小板，内皮细胞与基底膜间充以低电子密度的物 质。
腔内有心脏病变主要是右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同程度的变性、坏死，
部分可 断裂。腺垂体显著充血、出血和凝固性坏死。神经垂体无明显变化。

(1)
休克：本 病病程第
3
～
7
天常出现低血压休克称为原发性休克。少尿期以后发生的休克称为继发性休克。
原发性休克的原因主要由于全身小血管广泛受损，血管通透性
增加， 血浆大量外渗于疏松组织中，如腹膜后及脏器软组织中，使血容量下降。此外
由于血浆外渗使血液浓缩， 血液黏稠度升高能促进弥散性血管内凝血
(DIC)
的发生，导
致血液循环淤滞，血流 受阻，因而进一步降低有效血容量。继发性休克的原因主要是
大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充 不足，导致有效血容量不足。

(2)
出血：
EHF
患者出血的因素 较为复杂，有时是多种因素参与。一般认为发热期皮肤、
黏膜的小出血点是毛细血管损伤，血小板减少和 血小板功能异常所致。低血压休克期
至多尿前期，主要是
DIC
导致凝血机制异常，此 外血小板减少和功能障碍，肝素类物
质增加和尿毒症等亦能导致出血。
①
小血管损伤：
EH
患者小血管的病变主要表现为内
皮细胞肿胀和退行性变，严重者出现纤维蛋白样坏 死，甚至血管壁崩解。可导致大量
血液渗出和出血。认为小血管受损的原因有三：
A.
汉坦病毒直接作用于血管内皮细胞，
使之受损。
B.
汉坦病毒抗原与抗体复合物沉着于 小血管，在补体参与下吸引中性粒细
胞吞噬抗原抗体复合物，并释放溶酶体中的蛋白水解酶，从而损伤内 皮细胞。
C.
由于
休克及其他原因所致的微循环障碍，使血管内皮细胞缺氧而导致变性 坏死。
②
血小板
减少和功能障碍：正常情况下血小板沿着血管壁排列成行，具有保持毛 细血管完整性，
减低毛细血管脆性和通透性的作用。血小板的减少导致毛细血管脆性和通透性的增加，< br>此外由于血小板的黏附、凝聚及释放功能的障碍，从而影响血液凝固。
EHF
患者血小< br>板减少与骨髓巨核细胞成熟障碍，血小板消耗增加和破坏增多有关。
③
凝血机制的异常：由于
DIC
消耗了大量凝血因子，此外
DIC
引起继发性纤溶亢进， 使纤维蛋白原降
解产物增多，以及肝素类物质增加等均能引起凝血异常。

原因：
EHF
患者
DIC
发生率可达
35%
～
70%
， 除恢复期外其余各期均可发生，尤以低血压休克期和少尿期
多见。这是
EHF
病毒或免 疫复合物损伤了毛细血管或小血管内皮细胞，导致血管基底
膜胶原的暴露，从而激活因子
Ⅻ，导致连锁反应引起内源性凝血。此外
EHF
患者血浆
外渗，血液浓缩和黏滞性增 加，以及休克和少尿期的酸中毒，均有促进
DIC
的作用。
B.