治疗肿瘤最好的医院中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南

2021年2月6日发(作者：上海治疗湿疹的医院)
中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南
(2018
版）

第一章

简介


第一节

肝癌的流行病学


第二节

肝癌的诊断标准


第三节

肝癌的治疗现状


第四节

肝癌经血管治疗的技术分类


第五节

肝癌
TACE
的历史与地位


第六节

中国肝癌
TACE
应用的真实世界


第二章

肝癌
TACE
治疗适应证和禁忌证


第一节

适应证


第二节

禁忌证


第三章

TACE
围手术期处理


第一节

实验室检查


第二节

影像学检查


第三节

设备、器械与药物准备


第四节

伦理与知情同意


第五节

患者术前准备


第六节

围手术期治疗


第四章

TACE
手术操作


第一节

医师资质


第二节

心电监护与消毒


第三节

动脉穿刺入路的选择与实施


第四节

术中动脉造影的意义


第五节

术中
CBCT
的使用


第六节

化疗药物的选择


第七节

栓塞剂的选择


第八节

碘化油乳剂的制备


第九节

TACE
的技术要求


第十节

TACE
的终点


第十一节

球囊闭塞
TACE

第十二节

拔除导管和导管鞘


第五章

TACE
相关并发症及其处理


第一节

TACE
术后综合征


第二节

术中过敏


第三节

术中出血


第四节

术中胆心反射


第五节

肝脓肿、胆汁瘤


第六节

上消化道出血


第七节

肝功能衰竭


第八节

肾功能衰竭


第九节

骨髓抑制


第十节

异位栓塞


第六章

TACE
治疗随访和疗效评价


第一节

TACE
治疗随访


第二节

TACE
治疗的评价与意义


第七章

基于
TACE
的综合治疗


第一节

肝癌合并门静脉癌栓的治疗


第二节

肝癌合并肝动脉
-
门静脉
/
肝静脉分流的治疗


第三节

肝癌合并下腔静脉癌栓
/
梗阻的治疗


第四节

肝癌破裂出血的治疗


第五节

肝癌术后预防性
TACE
治疗


第六节

TACE
联合局部消融治疗


第七节

TACE
联合粒子与放射治疗


第八节

TACE
联合分子靶向药物治疗


第九节

TACE
联合中医药治疗


第八章

影响
TACE
疗效的因素


第九章

TACE
治疗新进展


第一节

载药微球


第二节

钇
-
放射微球


第三节

TACE
联合免疫治疗


第一章


简介


第一节

肝癌的流行病学

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（
hepatocellular carcinoma
，
HCC
）、肝内胆管细胞癌（
intrahepatic cholangioca rcinoma
，
ICC
）和肝细胞癌
-
肝内胆管细胞癌混合型三种 不同病理类型，其
中肝细胞癌占到
85%~90%
以上，
本指南所指肝癌仅为 肝细胞癌。肝
细胞癌通常是一种富血供肿瘤，
90%
血供来自肝动脉。
全球范 围内，
肝癌每年新增病例超过
70
万，
居恶性肿瘤死亡原因第三位
[
1,2
]
。
肝
癌在东南亚、
撒哈拉以南非洲
等地域 发病率高
[
1,2
]
，近年来由于丙
型肝炎病毒（
hepa titis C virus
，
HCV
）感染、酒精、非酒精脂
肪性肝炎(NASH)
、肥胖、糖尿病以及其它原因引起的肝硬化不断
增多，欧美的肝癌发生率亦逐 年上升
[
1~4
]
。肝癌在我国是第四位发
病、第三位致死的常见恶 性肿瘤，全球每年新发肝癌患者
55%
集中
在我国，严重影响患者的生命健康
[3,4]
。与欧美和日本肝癌的发生
主要基于
HCV
的感染背景不同，我国肝癌患者
80%
发生于乙型肝炎
病毒（
hepatitis B v irus
，
HBV
）感染，其它部分患者源于
HCV
感染、血吸虫肝 炎、酒精性肝硬化和食物黄曲霉毒素污染等病因
[4,5]
。

由于肝癌起病 隐匿，我国肝癌患者初诊时常为中晚期，多数患
者已失去手术治疗机会。
BRIDGE
研究纳入了
8683
例中国真实世界
的
肝
癌
进
行< br>特
征
和
治
疗
分
析
，
可
以< br>根
据
巴
塞
罗
那
临
床
肝
癌< br>分
期

（
Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC
）标准进行分期的
6501
例肝癌中，

0
期占
3%
、
A
期占
30%
、
B
期占
9%
、
C
期占
55%
、
D
期占
2%
[5]
。



第二节

肝癌的诊断标准

一、肝癌的病理学诊断

病理学诊断是肝癌临床诊 断和鉴别诊断的金标准。
只要肝脏占
位病灶、肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织 学和
/
或细胞学检查诊断为肝癌即可确诊。在进行肝癌病理组织学诊断
时必须重视与临 床证据相结合，应全面了解患者
HBV/HCV
感染情
况、血清甲胎蛋白（
A FP
）和其他肿瘤标志物检测结果以及肝占位
影像学特征等情况。

肝癌病理 组织诊断时需强调诊断的规范性，包括标本处理、标
本取材、病理检查和病理报告等。肝癌病例大体分型 可分为结节
型，巨块型和弥漫型三种。瘤体直径
<1cm
称为微小肝癌，
1~ 3 cm
称为小肝癌，
3~5cm
称为中肝癌，
5~10cm
称为大 肝癌，
>10cm
称为
巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）称为弥
漫型肝癌。
目前，
我国小肝癌标准是：
单个癌结节最大直径≦
3cm
；
多个癌结节数目不超过
2
个，最大直径总和≦
3cm
。< br>
肝
癌
显
微
镜
下
需
描
述< br>的
病
理
内
容
包
括
（
1
）< br>肝
癌
的
Edmondson-Steiner
分级（分
I ~ IV
级）；（
2
）肝癌的组织学类
型（有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型 等）；（
3
）肝癌的生
长方式（包括癌周浸润、包膜侵犯、微血管侵犯和卫星结节等） ；
（
4
）肿瘤坏死（如肝癌介入、消融治疗后）、淋巴细胞浸润及间
质纤维化 的范围和程度；（
5
）慢性肝病评估（如慢性病毒性肝炎
或肝硬化程度）。需要强调的 是肝癌微血管侵犯（
microvascular
invasion,
MVI）是评估肝癌复发风险和选择治疗方案重要的因
素，应作为常规病理检查指标。此外，随着分子病理 学发展，还
可以对评估肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为以及预后
判断等相关的分子病 理学检查，提供临床参考。

二、肝癌的临床诊断

肝癌是目前唯一可以通过 临床诊断获得确诊的实体肿瘤。我国
肝癌患者多有
HBV
或
HCV
感 染病史以及肝硬化背景、甲胎蛋白
（
AFP
）升高（≧
400
μg/L
）、影像学（
CT/MRI/
超声造影）有典
型的“快进快出”的 特征表现，即增强动脉期病灶明显强化、门
脉期或延迟期强化下降。结合肝癌发生的高危因素、影像学特 征
以及血清学分子标记物可以做出临床诊断
[6]
。

对有
HBV/HCV
感染，或有其它任何原因引起肝硬化患者，若发
现肝内直径＞
2cm< br>结节，超声造影、动态增强
CT
、
Gd- DTPA
动态增
强
MRI
及
Gd-EOB-DTPA
动态增 强
MRI
四项检查中只要有一项有典
型的肝癌特征，
即可临床诊断为肝癌[6]
；
上述四种影像学检查均无
典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。 对发现肝内直径
≦
2cm
结节，
上述四种影像学检查中至少有两项显示有典型 的肝癌
特性，即可临床诊断为肝癌；若上述四种影像学检查中无或只有
一项检查有典型的肝癌特 征，可行肝穿刺活检或每
2~3
个月密切
影像学随访以确立诊断。对患者
AF P
升高，特别是持续增高，进
行上述四种影像学检查，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动< br>性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌（如胃肝样腺癌）的前
提下，应该密切随访
AF P
水平以及每隔
2~3
个月一次的影像学复
查以进一步确诊
[6,7 ]
。

第三节

肝癌的治疗现状

肝癌的治疗主 要包括外科手术切除、肝移植、局部消融治疗、
经血管介入治疗、放射治疗以及全身系统治疗等，建立多 学科团
队（
multiple disciplinary team
，
MD T
）集体讨论并采用综合治
疗模式有助于达到最优的个体化治疗
[8,9]
。

外科手术切除是肝癌根治性治疗的首选方法，主要用于肝功能
储备良好的早期（Ia
期、
Ib
期和
IIa
期）肝癌
[8]
。多 项大型回顾
性研究及荟萃分析显示，
外科切除肝癌患者的
5
年生存率可达40%
，
对肝功能较好的早期肝癌患者，
其
5
年生存率可达60%
[10]
。
手术切
除后
5
年的复发率也超过70%
[11]
，
且目前国际上仍没有得到公认的
能够有效预防术后复发 的标准治疗方案。由于我国肝癌患者初诊
时常为中晚期，加之肝硬化、肝功能耐受不良等因素，仅有约< br>15%
患者可以接受外科手术切除
[8]
。

肝移植也是早期 肝癌根治性治疗的手段之一。目前国内外有多
个肝癌肝移植的选择标准，国际上主要采用米兰（
Milan
）标准，
满足米兰标准的患者行肝移植治疗，
5
年总生存率为
75%
，
5
年
无复发生存率为
83 %
[12]
。
但由于肝源短缺、
患者需符合严格的筛选
标准，仅有极 少患者可接受肝移植治疗。

局部消融治疗（包括射频消融、微波消融等）目前已成为小肝癌的根治性治疗手段之一，
通常适用于直径≦
5cm
单发肿瘤或肿瘤
数目 ≦
3
个，且每个直径≦
3cm
患者
[6.13]
。对于小肝 癌（≦
3cm
）
RFA
与
MWA
的远期疗效与肝移植或肝切除相似
[14]
。对于直径＞
5cm
的 肿瘤则不推荐单纯施行消融治疗，需根据患者肝功能状况
采用消融联合血管内介入治疗方式
[1 5]
。

放射治疗作为肝癌综合治疗的手段之一，目前主要用于：肝癌
窄切缘 术后辅助放疗；局限于肝内肝癌，接受血管内介入治疗后
仍有肿瘤残存患者；肝癌伴有门静脉
/
下腔静脉癌栓；肝癌肝外转
移（淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等），放疗可有效缓解症状，提高生存质量
[16]
；近期亦有不能手术切除的小肝癌
SBRT
治 疗
临床疗效并与射频治疗的对比研究，
224
例小肝癌中
161
例接 受射
频消融，
63
例接受体部
SRT
，回顾性分析显示射频消融和< br>SBRT
的
1
、
2
年
OS
率分别为
70%
、
74%
和
53%
、
46%
，两者无显著统 计学差
异
[17]
。

全身系统治疗，主要是分子靶向药物索拉非尼 、仑伐替尼、瑞
戈非尼等，常用于伴有血管侵犯或远处转移且肝功能储备较好的
肝癌患者综合治 疗
[18~20]
。
与安慰剂相比，
能明显延长晚期肝癌患者
的生存 期。

经血管介入治疗是肝癌非手术治疗最常用的方法之一，
广泛应
用于肝功 能储备较好的不能手术切除肝癌患者的姑息性治疗，可
显著延长患者生存期
[6,21,22]
。

第四节

肝癌经血管治疗的技术分类

肝癌经血管治疗技术主要包括经动脉灌注化疗
（
transarterial
infusion, TAI
）、经动脉栓塞（
transarterial emb olization
，
TAE
）以及经动脉化疗栓塞（
transarter ial chemoembolization
，
TACE
）
[7.23]< br>。
TAI
是指经皮将导管超选择插管至肝癌的供血动脉内，
一次性或保留导管持 续灌注化疗药物。
TAE
是指经皮将导管超选择
插管至肝癌的供血动脉内，给予各种栓 塞材料（如微球、
PVA
、明
胶海绵等），对肝癌供血动脉分支进行栓塞。
T ACE
是指经皮将导
管超选择插管至肝癌的供血动脉内，给予带有化疗药物的碘化油
乳 剂、微球、
PVA
、明胶海绵等，对肝癌供血动脉分支进行栓塞。
根据栓塞剂的不同，
TACE
分为常规
TACE
（
conventional-TACE
，
cTACE
）
和
药
物
洗
脱
微< br>球
TACE
（
drug
eluting
beads- TACE
，
DEB-TACE
）。
c-TACE
是指采用带有化疗药 物的碘化油乳剂对肝癌
供血动脉末梢进行栓塞，可辅以空白微球、
PVA
和明胶海绵。
DEB-TACE
是指先采用加载化疗药物的药物洗脱微球对肝癌供血动
脉末梢进行栓 塞
[24.25]
。本文肝癌
TACE
技术主要为常规
TACE，即
cTACE
。

cTACE
治疗时常需采用超选择插管技术 （
superselective
）至
肝癌供血动脉分支。根据导管到达不同肝癌供血 动脉分支级别可
分为肝叶超选择性插管（
lober
superselective
）、肝段超选择
性
插
管
（
segmental
s uperselective
）
和
亚
段
超
选
择性
插
管
（
ultra-segmental superselective
）等。

第五节

肝癌
TACE
的历史与地位

上世纪
70
年代中期 已经有了较多经动脉灌注化疗（
TAI
）治疗
肝癌的临床应用报道，几乎在同时或稍晚 有了明胶海绵等经动脉
栓塞（
TAE
）治疗腹部肿瘤（包括肝肿瘤）的报道，至
80
年代这
一技术在发达国家得到广泛应用。
Chuang
VP
和
Wallace
等在肝癌
血管内介入治疗方面做了大量工作
[26,27]
。
1979
年日本学者开始将
碘化油经肝动脉注入治疗肝癌，
198 3
年首次有了碘化油经肝动脉
栓塞治疗肝癌的临床应用报道
[28,29]
。
随后，
采用以带有化疗药物的
碘化油作为主要栓塞剂的
TACE
治疗 技术在世界范围尤其是亚洲国
家得到了广泛应用。
由于接受
TACE
治疗的肝 癌患者背景各异、
TACE
治疗方法各不相同，各家报道结果不尽相同，且缺乏严格的前瞻性随机对照研究，
TACE
的真实疗效也一度存在争议。
1995
年NEJM
发表的不能手术切除肝癌
TACE
与支持治疗的随机对照研究显示
TACE
治疗虽能控制肿瘤生长，但常引起急性肝功能衰竭；与支持
治疗相比，
TA CE
并不能明显延长患者生存期
[30]
。
随着
TACE
技 术的
改进和成熟，特别是微导管技术的应用，
TACE
疗效进一步提高，
急性 肝功能衰竭等严重并发症明显减低。本世纪初
Llovet JM
[31]
和
Lo CM
[32]
等前瞻性随机对照研究均证明与 最佳支持治疗相比，
TACE
治疗能明显延长不能手术切除肝癌的生存期。随后临床系统
回顾和
Meta
分析均显示
TACE
治疗能明显提高不能手术切除肝癌，< br>尤其是不伴门静脉受侵
/
癌栓患者生存率
[33,34]
。目前，TACE
治疗已
经被推荐为
BCLC
B
期肝癌患者的首选治疗 方法
[35]
。
Lencioni
等
[36]
对
1 980.1-2013.6
发表的采用带有化疗药物的碘化油乳剂为主的
c-TACE
治疗
101
篇论文
10108
例肝癌患者的系统回顾分析显示：
TA CE
客观有效率为
52.5%
，
1
、
2
、
3
、
5
年生存率分别为
70.3%
、
51.8%
、
40.4%
、
32.5%
，中位生存期为
19.4
个月。< br>
第六节

中国肝癌
TACE
应用的真实世界
< br>中国肝癌
TACE
治疗起源于上世纪
70
年代，林贵等自
19 74
年
开展了选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，并对肝癌进行了诊
断性血管造影研 究，
1979
年发表了我国第一篇有关选择性血管造
影诊断肝癌的论著
[37 ]
。
1981
年林贵等报道了不同栓塞剂栓塞肝、
肾动脉的实验研究
[38]
，并与
1984
年
[39]
报道了明胶海绵栓塞肝癌的临床研究初步结果。这些具有里程牌式的论文发表标志我国介入
放射学和肝癌
TACE治疗的兴起。随着
TACE
在我国的广泛开展和
应用，本世纪初开始，我国逐渐制 定和发布了多个有关
TACE
治疗
肝癌的技术规范，对
TACE
肝癌 适应证选择、操作技术规范、减少
术中和围手术期并发症等方面起到了关键的指导作用
[6,7 ,40~42]
。
与欧
美和日本不同，我国接受
TACE
治疗的肝癌 患者肿瘤直径较大
（
BRIDGE
研究中我国肝癌中位直径为
6.7cm）、且多伴有肝内血
管侵犯或远处转移
[5,43]
。目前，虽然我国
T ACE
治疗肝癌人群庞大，
但与西方和亚洲其他地区相比，
TACE
治疗的基 础实验研究较薄弱、
高质量的多中心、
大样本和前瞻性临床随机对照研究仍较少，
TA CE
相关器械以及新型栓塞剂的研发和临床应用相对落后。

第二章

肝癌
TACE
治疗适应证和禁忌证

第一节

适应证

（
1
）患者肝功能分级
Child-Pugh A
或
B
级。

（
2
）
ECOG
评 分
0-2
[44]
。

（
3
）预期生存期大于
3
个月。

（
4
）肿瘤情况：

①首选临床分期为
IIb
期、
IIIa
期肝癌
[6]
。

②可以手术切除，但由于其它原 因（如高龄、严重肝硬化等）
不能或不愿接受手术、局部消融治疗的
Ib
期和
IIa
期肝癌。

③部分有肝外转移的
IIIb
期肝癌，预计通过< br>TACE
治疗能控制
肝内肿瘤生长而获益者。

④巨块型肝癌患者，肿瘤占整个肝脏的比例＜
70%
。

⑤门静脉主 干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支
血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的 肝癌。

⑥肝癌破裂出血及肝动脉
-
门脉静分流造成门静脉高压出血。

⑦高 危因素
（包括肿瘤多发、
合并肉眼
/
镜下癌栓、
姑息性切除、
术后
AFP
等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手术切除后，
预防性
TACE
以期早期发现和治疗残癌或复发灶。

⑧肝癌手术切除后复发。

⑨肝癌肝移植术后复发。

⑩肝癌手术前的减瘤治疗，
以降低肿瘤分期，为
II
期手术切除
或肝移植创造机会。

第二节

禁忌证

一、绝对禁忌证

（
1
）肝功能严重障碍（
Child-Pugh
C
级），包括黄疸、肝性脑病、
难治性腹水或肝肾综合征。

（
2
）凝血功能严重减退，且无法纠正。

（
3
） 门静脉主干完全被癌栓栓塞，侧支血管形成少，且不能行门
静脉支架复通门静脉主干向肝血流。

（
4
）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗。

（
5
）肿瘤弥漫或远处广泛转移，预期生存期＜
3
个月。

（
6
）
ECOG
评分大于
2
分、恶液质或多器官功 能衰竭。

（
7
）肾功能障碍：肌酐＞
2mg/dl
或者肌 酐清除率＜
30ml/min
。

血肌酐：
1mg/dl=88.4umol/l
胆红素：
1mg/dl=17.1umol/l

（
8
）化 疗药物或其它药物引起的外周血白细胞和血小板显著减
少，白细胞＜
3.0
×
10
9
/L
、血小板＜
50
×
10
9
/L
且不能纠正。

（
9
）严重碘对比剂过敏。



二、相对禁忌证

（
1
）肿瘤占全肝比例≧
70 %
癌灶；如果肝功能分级为
Child A-B
级，可考虑采用分次栓塞治疗。

（
2
）脾功能亢进所致的外 周血白细胞＜
3.0
×
10
9
/L
、血小板＜
50
×
10
9
/L
，可通过部分性脾动脉栓塞纠正后行
TACE
治疗。

第三章

TACE
围手术期处理

第一节

实验室检查

（
1
）血常规、尿常规和大便常规检查。

（
2
）肝、肾功能、电解质检查。

（
3
）凝血功能检查。

（
4
）肿瘤标志物检查： 通常检测
AFP
、
CEA
、
CA199
和
CA1 25
等
指标，有条件者还可检测
AFP
异质体、异常凝血酶原（
DC P
）以及
α
-L-
岩藻苷酶等。

（
5
）
HBV
和
HCV
标志物检查，包括
HBV
五项、
H BV
脱氧核糖核酸
（
HBV-DNA
）、丙肝抗体等。

（
6
）血糖水平测定。

（
7
）心电图检查
,
必要时心、肺功能检查。

（
8
）
AFP
是临床诊断肝癌的关键指标，对
AFP
阴性的患 者，需检
测
DCP
以及
α
-L-
岩藻苷酶等有助于肝癌临床 诊断，
CEA
、
CA199
和
CA125
等肿瘤指标有利于 肝癌鉴别诊断。
HBV/HCV
标志物检查可评
价患者慢性肝炎状态和病毒复制活跃程 度，有利于指导术前抗病
毒治疗。

第二节

影像学检查

动态增强
CT/MRI
和超声造影是目前诊断肝癌的主要手段，必
须在
TACE
治疗前
1
个月内完成；
对
AFP>400
μg/L
，
排除其它病因、
高度怀疑肝癌而上述三种影像学检查未能发现肝脏病灶患 者可酌
情
选
择
肝
动
脉
数
字
减影
血
管
造
影
（
digital
subtractionangiography,
DSA
）检查。对影像学检查无 法确诊
或者与其它肝脏原发、继发肿瘤相鉴别困难的患者应行穿刺活检
以最终明确诊断。

常规超声筛查可早期、敏感地检出肝内可疑病变，准确鉴别囊
性或实质性占位。彩色多普勒 血流成像（
CDFI
）不仅可以观察病
灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻 关系。实时超声
造影技术（
CEUS
）凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评< br>价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

动态增强
CT
检 查检出和诊断小肝癌能力总体略逊于
MRI
，但
对
cTACE
后肿瘤 内碘化油沉积情况评价明显优于
MRI
。同时，
CT
的三维肝体积和肿瘤体积 测量、肺和骨等其它脏器转移的评价在
临床应用广泛。

MRI
具有无辐射影 响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参
数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权 成
像和波谱分析）综合成像技术能力。若结合肝细胞特异性对比剂
（
Gd-EOB-D TPA
）使用，可提高≦
1.0cm
肝癌的检出率和对肝癌诊
断及鉴别诊断的 准确性。



第三节

设备、器械与药物准备

（
1
）治疗设备：性能良好的数字减影血管造影机（
DSA
机）、高
压注射器、心电监护仪等。

（
2
）常用的血管造影器械：包括穿刺 针、导管鞘、导管、导丝以
及
3F
及以下的微导管等。

（
3
）药物：

①血管造影对比剂：常用非离子型对比剂。

②肿瘤化疗药物：常用蒽环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类
等。

③栓塞材料：碘化油、明胶海绵、微球、聚乙烯醇（
polyvinyl
alcohol, PVA
）、弹簧圈等。

④止吐药：通常为

5-HT3
受体拮抗剂。

⑤镇痛药：如盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡
注射液等。

⑥ 其他药物：如地塞米松、罂粟硷、利多卡因、阿托品、心痛
定、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。

第四节

伦理与知情同意

与患者和（或）家属谈话，详细告 知肝癌
TACE
治疗的必要性、
预期疗效、手术操作过程中和术后可能发生的并发症和 风险，获
得患者（或）家属同意，并签署
TACE
治疗知情同意书。

第三节

患者术前准备

术前禁食（
4~6
小时），训练床上大小便。

术前血压控制（部分有高血压病史者）

术前血糖控制（合并糖尿病的肝癌患者）

术前患者建立静脉留置通道。

部分不能憋尿的患者可行导尿管置入。

会阴部和穿刺点备皮不做特别要求。



第五节

围手术期治疗

一、抗病毒治疗


TACE
治疗前抗病毒治疗总体目标是将
HBV/HCV
的复制抑制至最
低水平，以减少或延缓肝癌复发，延长患者生存期及提高总体 生
存率
(
证据质量：
I
，推荐级别：
A)*
。特别 是
HBV-DNA
滴度
>1
×
10
4
拷贝患者，推 荐抗病毒治疗待
HBV-DNA
滴度下降后再行
TACE
治疗
[45 ]
。对伴有
HBsAg
（
+
），即使
HBV-DNA
（
-
）和
ALT
正常的患者应
在
TACE
治疗前
1
周给予抗病毒治疗
[46,47]
，
以防止或减少
TAC E
治疗
后
HBV
的再激活。抗
HBV
治疗推荐使用核苷（酸 ）类似物（
NAs
）
长期服用，
可选择强效高耐药屏障药物，
优先选 择恩替卡韦
（
ETV
）
或替诺福韦酯（
TDF
）治疗（证据 质量：
I
，推荐级别：
A
）
[44,48]
。
对伴 有
HCV-RNA
（
+
）
的肝癌患者应给予抗
HCV
治疗
（证据质量：
I
，
推荐级别：
B
）。
TAC E
治疗后需高度重视
HBV/HCV
的再激活，密切
监测
HBV/H CV
相关指标（证据质量：Ⅰ，推荐级别：
B
）。

二、保肝治疗

术前肝功能状况是
TACE
治疗基础和决定
TACE
疗效的关键因素。
术前应高度重视血清总胆红素、血清白蛋白水平、
ALT< br>、
AST
、血
清前白蛋白和胆碱酯酶等关键指标。对肝功能储备不佳（
Child B
级）患者应给予保肝、白蛋白等治疗。保肝药物以抗炎、抗氧化、
保护肝细胞膜 等为主
[44,48]
。

三、血压控制

对肝癌合并高血 压患者，
术前需充分了解患者高血压治疗情况，
使用降压药物将血压控制到相对正常范围内，以 减少
TACE
术中、
术后并发症发生。

四、血糖控制
< br>对合并糖尿病的肝癌患者
TACE
术前需加强空腹血糖
/
餐后血糖测定，采用饮食控制、口服降糖药或胰岛素治疗将血糖控制在合
理范围，并嘱患者和家属协助加强自 我管理。对口服降糖药不佳
的患者应及时调整为胰岛素治疗。推荐将糖尿病患者血糖控制在
空腹 血糖
<7.8mmol/L
，随机血糖
<10.0mmol/L
，同时应注意 防止低
血糖发生
[49]
。

五、术后常规处理：

介入术后常规给予患者保肝、支持、止吐、镇痛等对症治疗
3~5d
；静脉应用制酸药
3d
；对于介入治疗后肿瘤坏死所致发热，
必要时可用解热药物退热
[6,42,5 0,51]
（证据质量：Ⅲ，推荐级别：
B
）。





第四章

TACE
手术操作

第一节

医师资质

TACE
属于三级介入手术，
术中主刀医师必须是具有主治医师以
上职称资质的专业人员。

第二节

心电监护与消毒

常规心电监护；穿刺点周围皮肤消毒，铺巾，通常采用
0. 5%
的利多卡因做局部浸润麻醉。

第三节

动脉穿刺入路的选择与实施

常规采用
Seldinger
方法，经 皮穿刺股动脉入路，经桡动脉的
介入操作是目前介入手术入路的另一种选择，建议选择左侧桡动
脉
[52]
（证据质量：Ⅱ
-2
，推荐级别：
C
）。

第四节

术中动脉造影的意义

（
1
）腹主 动脉造影（对比剂注射剂量为
30
～
40ml
，速度为
10
～
20ml/s
）：评估腹腔动脉及其分支的起源、迂曲、狭窄和闭塞情
况。

（
2
）选择性腹腔干动脉造影：利于评估正常或变异的肝脏动脉血
供（如，取 代性左肝动脉）。

（
3
）选择性肠系膜上动脉、脾动脉造影：利于评估任何 供应肝脏
的变异血管（辅助性或者取代性右肝动脉），并可以在造影晚期
评价门静脉的通畅性。

（
4
）选择性左肝动脉造影及右肝动脉造影：评估各个肝段的供血
动脉，并评估侧枝血供，如肝镰状动脉，胃右动脉或副胃动脉等。

（
5
）对 于先前用介入手术治疗过的包膜下肿瘤，或者介入治疗后
仍有动脉期强化的肿瘤病灶，应该根据术前CT
扫描结果评估可能
存在的肝外侧枝供血情况
[53,54,55]
， 这也避免了手术过程中无效插管
和造影剂的过量使用。不同肝段肝外侧枝动脉供血的来源血管见
下表
[24]
。



不同肝段肝外侧枝供血的来源

肝外动脉

右侧膈下动脉

第
VII
肝段

左侧膈下动脉

内乳动脉

第
II
、
III
肝段的背侧及膈面

第
V
、
VIII
肝段的前部

可能供血的不同肝段

第
VI
，
VII
肝段的膈面 和背侧以及
心包膈动脉和肌膈
第
II
、
III
、
V II
和
VIII
肝段的膈
动脉

面

肾上腺上、下动脉

第
V
和
VI
肝段的背面

肾包膜上动脉

网膜动脉

（右及中）结肠动
第
V
和
VI
肝段的下表面

脉

肋间动脉

胃左动脉

胃网膜动脉和胃短
左叶的背侧和外侧

动脉



第五节

术中
CBCT
的使用

条件允许下，推荐使用通过旋转平板探测器系统（
cone beam
CT
，
CBCT
）或联合
MDCT
血管造影系统（
DSA-CT
）获得的
3D
血管
第
VI
和
VII
肝段的后表面< br>
左叶的背侧和外侧

第
VI
肝段的后下表面

第Ⅴ肝段前表面

造影。
CBCT
成像的优点是可以利用工作站上的 导航软件分析重建
图像，获得更准确的病灶识别及血供来源的信息
[56]
。有研究表 明，
CBCT
在
81%
的
TACE
病例中提供了有用的信息
[57]
，
对于
60
％的手术
提供了比
DSA更多的信息，并影响了
19
％病例的手术方式的制定
[58]
。
CBCT
成像与
MDCT
在评估
TACE
后
HCC
中碘油沉积的准确性相
当
[59]
。
如果碘油在病灶的沉积不完整，

CBCT
在超选择性
TACE
治
疗
HCC
中提高了 病灶的检出度并确保肿瘤完全栓塞的效果
[60~62]
（
证
据质量：Ⅱ-1
，推荐级别：
A
）。

第六节

化疗药物的选择

常用化疗药物是多柔比星（或表柔比星）、

丝裂 霉素
C
、顺
铂，以及注射用三氧化二砷、
5-
氟尿嘧啶（
5 -Fu
）、雷替曲塞、
羟基喜树硷（
HCPT
）等。常用化疗药物每次中位剂 量：多柔比星
（
20~100 mg
），表柔比星（
40
～
100mg
），顺铂（
10
～
120mg
）
[24]
（证据质量：Ⅲ，推荐级别：
B
）。应根据患者的体表面积计算化
疗药用，并根据患 者既往的用药情况和是否联合应用等酌情减量。
单纯经动脉灌注化疗时，每种药物一般需要生理盐水或< br>5%
的葡萄
糖
液
150~250ml
稀
释
，
缓
慢
注
入
靶
动
脉
，
注
射
药
物
时
间
应
≧
20min
[42]
。

第七节

栓塞剂的选择

（
1
） 碘化油：可较长时间选择性滞留在肿瘤内。使用前与化疗药
物混合，可作为化疗药物的载体，使化疗药在 肿瘤内缓慢释放，
从而延长了化疗药的作用时间。由于碘油可选择性地滞留在肿瘤