广州中医药大学附属医院原发性肝癌诊疗规范标准

2021年2月6日发(作者：我要日b)
原发性肝癌诊疗规
(
年版
)
一、概述


原发性肝癌
(
，
,
以下简称肝癌
)
是常见恶 性肿瘤。由
于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊
时大多数患者已经达到局 部晚期或发生远处转移，治疗困
难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很
短， 严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（）
、肝 胆管细胞癌
()
和肝
细胞癌肝胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机
制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预
后等方面均有明显的不同；由于其中占到以上 ，故本文所指
的“肝癌”主要是指。

二、诊断技术和应用

（一）

高危人群的监测筛查。

我国肝癌的病因因素，主要有肝炎 病毒感染、食物黄
曲霉毒素污染、
长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染
等，其他肝 脏代疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐
原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生
存至关重要
,
因此
,
十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白
(
，
)
和肝脏超声检
查()
。对于≥岁的男性或≥岁女性，具有和或感染，嗜酒、
合并糖尿病以及有肝癌家族史的 高危人群，一般是每隔个月
进行一次检查。一般认为，是相对特异的肿瘤标志物，持续
升高是发 生的危险因素。新近，有些欧美学者认为的敏感性
和特异度不高，版美国肝病研究学会
()指南已不再将作为筛
查指标，但是我国的大多与感染相关，与西方国家致病因素
不同（多为 、酒精和代性因素）
，结合国随机研究
()
结果和
实际情况，对的常规监测筛查指标中继续保留。

（二）

临床表现。

.
症状。

肝癌的亚临床前期是指从病变开始 至诊断亚临床肝癌
之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大
约个月时间。在肝 癌亚临床期（早期），瘤体约－
5cm
，大
多数患者仍无典型症状，
诊断仍较 困难，
多为血清普查发现，
平均个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力
和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此
,
对于具备高
危因素，发生上述情况者， 应该警惕肝癌的可能性。一旦出
现典型症状，往往已达中、晚期肝癌
,
此时，病情发展 迅速
,
共约个月
,
其主要表现
:
（）
肝区 疼痛。
右上腹疼痛最常见，
为本病的重要症状。
常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛
,
随着病情发展加
剧。疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季
肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛
;
如肿瘤侵犯膈肌，
疼痛可放散至右肩或右 背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰
部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然
发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征
,
可能是肝包膜下癌结节破
裂出血引起腹膜刺激。

（）食欲减退。饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐
和腹泻等症状
,
因缺乏特异性
,
容易被忽视。

（）消瘦，乏力。全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶液
质状况。

（）发热。比较常见
,
多为持续性低热
, -38
℃左右，
也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰型高热
,
表现类似肝
脓肿，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌性
热，与肿瘤坏死物的吸收有关
;
有时可因癌肿压迫或侵犯胆
管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。

（）
肝外转移灶症状。
如肺部转移可以引起咳嗽、
咯血；
胸膜转移可 以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨
痛或病理性骨折等。

（）晚期患者常 出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及
皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭
等。

（）伴癌综合征
( ),
即肝癌组织本身代异常或癌组织
对机体产生的多种影响引起的分泌或代紊乱的症候群。临床
表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低 血糖症
,
红细胞
增多症；

其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、 促性腺激
素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综
合症等
,
但比较少见。

.
体征。

在肝癌早期
,
多数患者没有明显的相关阳性体征
,
仅
少数患者体检可以发现轻度的肝肿大 、黄疸和皮肤瘙痒，应
是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏
肿大
(
质地硬，表面不平，伴有或不伴结节
,
血管杂音
)
和腹
腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景
,
可以发现肝掌、
蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲 及脾脏肿大等。

（）肝脏肿大
:
往往呈进行性肿大，质地坚硬、表面凹< br>凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度
不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或 剑突下时，相应部位
可见局部饱满隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要表现
横膈局限性抬高 而肝脏下缘可不肿大；位于肝脏表面接近下
缘的癌结节最易触及。

（）血管杂音:
由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变
细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可 在相应部
位听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但
对早期诊断意义不大。
（）黄疸
:
皮肤巩膜黄染
,
常在晚期出现
,
多是由于癌肿
或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致
,
亦可因为肝
细胞损害而引起。

（）门静脉高压征象
:
肝癌 患者多有肝硬化背景，故常
有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现，一般为漏出
液，血性 积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而
引起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生长 。

.
浸润和转移。

（）肝转移
:
肝癌最初多为 肝播散转移，易侵犯门静脉
及分支并形成瘤栓，脱落后在肝引起多发性转移灶。如果门
静脉干支 瘤栓阻塞，往往会引起或加重原有的门静脉高压。

（）肝外转移
:
①血 行转移，以肺转移最为多见
,
还可转移至胸膜、肾
上腺、肾脏及骨骼等部位。

②淋巴转移，
以肝门淋巴结转移最常见，
也可转移至胰、
脾和主动脉旁淋巴结
,
偶尔累及锁骨上淋巴结。

③种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈 及胸腔
等处
,
引起血性的腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转移，
形成较大的 肿块。

.
常见并发症。

（）上消化道出血
:
肝 癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门
静脉高压，而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高
压，故 常引起食管中下段或胃底静脉曲裂破出血。若癌细胞
侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便。有的患者可因 胃肠粘
膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出血可以导致
休克和肝昏迷。
< br>（）肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）
:
肝癌晚期尤其
弥漫性肝癌，可以发生肝 功能不全甚至衰竭，引起肝肾综合
征
(
，
)
，即功能性急性肾功能衰竭
(
，
)
，主 要表现为
显著少尿，血压降低，伴有低钠血症、低血钾和氮质血症，
往往呈进行性发展。肝性脑 病
(
，
)
即肝昏迷，往往是肝癌
终末期的表现，常因消化道出血 、大量利尿剂、电解质紊乱
以及继发感染等诱发。

（）肝癌结节破裂出血
:
为肝癌最紧急而严重的并发
症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂，也可因外力而破
裂，故临床体检触诊时宜手法轻柔，切不可用力触压。癌结
节破裂可以局限于肝包膜下，
引起急 骤疼痛，
肝脏迅速增大，
局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺
激 征。少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致
休克甚至迅速死亡。

（）继发感染
:
肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减
弱，尤其在化疗或放 疗之后白细胞降低时容易并发多种感
染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。

（三）辅助检查。

.
血液生化检查。

肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶
,
或）
和谷氨酸氨基转移酶 （谷丙转氨酶，或）、血清碱性磷酸酶
()
、乳酸脱氢酶
()
或胆红素的升高
,
而白蛋白降低等肝功能
异常
,
以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原
（）阳性或“二对半”

五项定量检查
(
包括、
、和抗
)
阳性
和或丙肝抗体阳性（抗、抗、抗和抗）都是肝炎病毒感染的
重要标志；而

和

可以反映肝炎病毒载量。

.
肿瘤标志物检查。

血清

及其异质体是诊断肝癌的重要 指标和特异性最强
的肿瘤标记物，国常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测
和随访。对于≥μ 超过个月，或≥μ持续个月，排除妊娠、
生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查
()
是否具有肝癌特征性占位。尚有的肝癌
病人检测呈阴性，包 括、高分化和低分化，或已坏死液化者
均可不增高。因此，仅靠不能诊断所有的肝癌，对肝癌诊断
的阳性率一般为－％，有时差异较大，强调需要定期检测和
动态观察，并且要借助于影像学检查甚或超 导引下的穿刺活
检等手段来明确诊断。

其他可用于辅助诊断的标志物还有多种血清酶 ，包括谷
氨酰转肽酶（）及其同工酶、α岩藻苷酶
()
、异常凝血酶原
（）< br>、高尔基体蛋白
()
，－核苷酸磷酸二酯酶
(')
同工酶、醛
缩酶同工酶（）和胎盘型谷胱甘肽转移酶（）等，还有异常
凝血酶原（）
、铁蛋白
()
和酸性铁蛋白
()
等。部分患者，可
有癌胚抗原（）和糖类抗原等异常增高。

.
影像学检查。


（）腹部超声
()< br>检查：因操作简便、直观、无创性和价
廉，检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以确
定肝有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占
位，明确癌灶在肝的具体位置及其与 肝重要血管的关系，以
用于指导治疗方法的选择及手术的进行；有助于了解肝癌在
肝以及邻近组 织器官职的播散与浸润。对于肝癌与肝囊肿、
肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值，但因仪器设
备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制，使其检
出的敏感性和定性的准确性受到一定 影响。实时造影（超声
造影）可以动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定
性诊断，但是 对于患者可呈假阳性，应该注意；而术中直接
从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减和腹壁、肋骨
的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝小病灶。


（）电子计算机断 层成像（）：目前是肝癌诊断和鉴别诊
断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、
肝癌的检出、
定性、
分期以及肝癌治疗后复查。
的分辨率高，
特别是多排螺 旋，扫描速度极快，数秒即可完成全肝扫描，
避免了呼吸运动伪影；能够进行多期动态增强扫描，最小扫
描层厚为
0.5mm
，显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准
确性。通常在 平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模
糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化；
可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否有癌灶，有助
于放疗的定位；
增强扫描除 可以清晰显示病灶的数目、
大小、
形态和强化特征外，还可明确病灶和重要血管之间的关系、< br>肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯，为临床
上准确分期提供可靠的依据，且有助于 鉴别肝血管瘤。的影
像学典型表现为在动脉期呈显著强化，在静脉期其强化不及
周边肝组织，而 在延迟期则造影剂持续消退，因此，具有高
度特异性。


（）磁共振（或） ：无放射性辐射，组织分辨率高，可以
多方位、多序列成像，对肝癌病灶部的组织结构变化如出血
坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于和。对良、
恶性肝占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优 于；同时，无需
增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对于小肝癌优于，目
前证据较多。特别是 高场强设备的不断普及和发展，使扫描
速度大大加快，
可以和一样完成薄层、
多期相动 态增强扫描，
充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确
率。另外，功能成像技术
(
如弥散加权成像、灌注加权成像
和波谱分析
)
以及肝细胞特异性 对比剂的应用，均可为病灶
的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝
癌的检出 敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局
部治疗的疗效。

上述三种重要的影 像学检查技术，
各有特点，
优势互补，
应该强调综合检查
,
全面评估 。

（）选择性肝动脉造影（）
：目前多采用数字减影血管造
影，可以明确显 示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化
疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在的主要表现为：

①肿瘤血管，出现于早期动脉相；

②肿瘤染色，出现于实质相；

③较大肿瘤可见肝动脉移位、拉直、扭曲等；

④肝动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；

⑤动静脉瘘；
“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。

检查意义不仅在于诊断 和鉴别诊断，在术前或治疗前可
用于估计病变围，特别是了解肝播散的子结节情况
;
也可为
血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供
正确客观的信息，对于判断手术 切除的可能性和彻底性以及
决定合理的治疗方案有重要价值。是一种侵入性创伤性检
查，可用于 其他检查后仍未能确诊的患者。此外，对于可切
除的肝癌，即使影像学上表现为局限性可切除肝癌，也有 学
者提倡进行术前，有可能发现其他影像学手段无法发现的病
灶和明确有无血管侵犯。


（）正电子发射计算机断层成像
()
：是将与融为一体而
成 的功能分子影像成像系统，既可由功能显像反映肝脏占位
的生化代信息，又可通过形态显像进行病灶的精 确解剖定
位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，
达到早期发现病灶的目的， 同时可了解肿瘤治疗前后的大小
和代变化。但是，肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一
步提 高，且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为
肝癌诊断的常规检查方法，可以作为其他手段的补 充。


（）发射单光子计算机断层扫描仪（）：全身骨显像有
助于肝癌 骨转移的诊断，可较线和检查提前个月发现骨转移
癌。

.
肝穿刺活检

。


在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检（

）或细针穿刺
(
，)
，进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学
诊断依据以及了解分子标志物等情况 ，对于明确诊断、病理
类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要，近
年来被越来越多 地被采用，但是也有一定的局限性和危险
性。
肝穿刺活检时，
应注意防止肝脏出血和针 道癌细胞种植；
禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全
身衰竭的患者。
（四）肝癌的诊断标准。


.
病理学诊断 标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检
或手术切除组织标本，经病理组织学和或细胞学检查诊断
为，此为金标准。


.
临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有可采 用临床
诊断标准，国、外都认可，非
侵袭
性
、
简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像
学检查结果以及血清水平；但是学术界的 认识和具体要求各
有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国
的国情、既往的国 标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握
和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（）（）两项或者（）（）（）三项时，可以确立的临床诊断：

（）具有肝硬化以及和或感染（和或抗原阳性）的证据；

（）典型的影像学特征:
同期多排扫描和或动态对比增强
检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（

），而
静脉期或延迟期快速洗脱
( )
。

① 如果肝脏占位直径≥
2cm
，和两项影像学检查中有一项
显示肝脏占位具有上述肝癌的 特征，即可诊断；

②如果肝脏占位直径为
-2cm
，
则需要和两项 影像学检查都
显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断，以加强诊断
的特异性。

（）
血清≥μ持续个月或≥μ持续个月，
并能排除其他原
因引起的升高，包括 妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝
病及继发性肝癌等。

.
注意事项和说明。


（）国外的多项指南（包括和的）都强调对于肝 脏占位
进行多排扫描和或动态对比增强检查，并且应该在富有经验
的影像学中心进行；同时，认 为确切的影像学诊断，需要进
行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶
局部应
5mm
薄扫，
并且高度重视影像学检查动脉期强化的
重要作用。
的特 点是动脉早期病灶即可明显强化，
密度高于
正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正 常肝组
织。如果肝脏占位影像学特征不典型
，或和两项检查显像
不
一
致
，
应
进
行
肝
穿
刺
活
检
，
但
即
使
阴
性
结
果
并
不
能
完全排除，仍然需要随访观察。

（）近年来，国外临床观察和研究结果均提示，血 清在
部分和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且也多伴有肝硬
化。尽管的发病率远低于，但两者 均常见于肝硬化患者，因
此，肝占位性病变伴升高并不一定就是，需要仔细地加以鉴
别。在我国 和亚太区大部分国家，明显升高患者多为，与相
比仍有鉴别价值，故在此沿用作为的诊断指标。

（）对于血清≥μ，而超检查未发现肝脏占位者，应注
意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动 性肝病及胃肠道肝
样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排和或动态对比
增强扫描。如呈现 典型的影像学特征（动脉期血管丰富，而
在门静脉期或延迟期消退）
，则即可诊断。如检查结果 或血
管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检
查，或对病灶进行肝活检。单纯的 动脉期强化而无静脉期的
消退对于诊断证据不充分。如果升高，但未达到诊断水平，
除了应该排 除上述可能引起增高的情况外，还必须严密观察
和追踪的变化，将超检查间隔缩短至个月，需要时进行和 或
动态观察。如果高度怀疑肝癌，建议进一步做选择性肝动脉
造影（）检查
,
必要时可酌情进行肝穿刺活检。

（）对于有肝脏占位性病变，但是血清无升高，且影 像
学检查无肝癌影像学特征者，
如果直径
<1cm
，
可以严密观察。
如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强，则恶性的可能性
不大。如果占位逐渐增大，或达到直 径≥
2cm
，应进行超引
导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性，也不< br>宜轻易否定
，
要追踪随访；应每间隔个月进行影像学随访，
直至该病灶消失、增 大或呈现诊断特征；如病灶增大，但仍
无典型的改变，可以考虑重复进行肝活检。

（ ）需要指出的是：我国的中，的患者并没有肝硬化背
景，约的患者无感染的证据，约的患者血清始终<
μ；同时，
影像学上大多数具有有富血管性特征，但是确有少数表现为
乏血管性 。另外，在欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎（）
患
者可发展为肝硬化，进而发生
（相关 ），已有较多报道，而
我国尚缺乏有关数据。

（五）鉴别诊断。

.
血清阳性时
,
应该与下列疾病进行鉴别
:
（）慢性肝 病：如肝炎、肝硬化，应对患者的血清水平
进行动态观察。肝病活动时多与同向活动，且多为一过性升< br>高或呈反复波动性，一般不超过μ，时间也较短暂。应结合
肝功能检查，作全面观察分析，如果与 两者的曲线分离，上
升而下降，
即与异向活动和或持续高浓度，
则应警惕的可能。
（）
妊娠、
生殖腺或胚胎型等肿瘤：
鉴别主要通过病史、
体检 、腹盆腔超和检查。

（）消化系统肿瘤：某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也
可引起血清升高，称为肝样腺癌
( )
。鉴别诊断时，除了详
细了解病史、体检和影像学检查外，测定血清异质体有助于
鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时，以扁豆凝集素非结合型
为主。

.
血清阴性时
,
应该与下列疾病进行鉴别
:
（）继发性 肝癌：多见于消化道肿瘤转移，还常见于肺
癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景，了解病史可能有便血、< br>饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现，血清正常，
而、、、以及等消化道肿瘤标志物可能 升高。影像学检查特
点：

①常为多发性占位，而多为单发；

②典 型的转移瘤影像
,
可见
“牛眼征”
(
肿物周边有晕环，
中央 缺乏血供而呈低回声或低密度
)
；

③增强或造影可见肿瘤血管较少，血供没有丰富；

④消化道窥镜或线造影检查可能发现胃肠道的原发癌
灶病变。

（）肝胆管细胞癌
()
：是原发性肝癌的少见病理类型
,
好发年龄 为岁，临床症状无特异性，
患者多无肝病背景，多
数
不高
，而和等肿瘤标志物 也可能升高。影像学检查平扫表
现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区，密度不均匀，
边缘 一般模糊或不清楚
,
但是最有意义的是增强扫描可见
肝脏占位的血供不如丰富，且纤 维成分较多，有延迟强化现
象
,
呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝胆管不规则扩；
还可有局部肝叶萎缩，

肝包膜呈陷改变，有时肝肿瘤实质
有线状高密度影（ 线状征）。影像学检查
确诊率不高，主要
依赖手术后病理检查证实。

（）肝 肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰
富的均质实性占位，不易与阴性的相鉴别。

（）肝脏良性病变：包括：

①肝腺瘤：
常无肝病背景，
女性多，< br>常有口服避孕药史，
与高分化的不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是核素扫描，
肝腺瘤能 摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像；

②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，增强扫描可见 自
占位周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与的“快进快出”
区别，可见典型的“灯泡征”；

③肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史，有或
曾经有感染表现，有发热、外 周血白细胞和中性粒细胞增多
等，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌
紧等改 变。超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化
后则呈液性暗区，应与肝癌的中央坏死鉴别；造影无 肿瘤血
管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿巴实验治疗
为较好的鉴别诊断方法。
④肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期
肝脏大部分被破坏，临床表现可极 似肝癌；但本病一般病程
较长，常具有多年病史
,
进展较缓慢，叩诊有震颤即“包虫< br>囊震颤”是特征性表现，往往有流行牧区居住及与狗、羊接
触史，包虫皮实验
(
实验
)
为特异性实验，阳性率达％％，超
检查在囊性占位腔可发现漂浮子囊的强回声， 有时可见囊壁
钙化的头结。
由于可诱发严重的过敏反应，
不宜行穿刺活检。

(
六
)
病理学诊断。

病理组织学和或细胞学检查是肝癌 的诊断金标准的依
据，但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结
合，全面了解患者 的感染情况、血清和其他肿瘤标志物的检
测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目前，基于基因组学、蛋白组学和代酶学等现代分子生物学新技术的检查手段
正在建立和应用，将具有更高的特异性和 准确性，并可能有
助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向以及预后。在病理
诊断时
,
应明确以下三种主要病理类型以及注意到其他少见
类型癌：

.
肝细胞癌（）
：占原发性肝癌的以上，是最常见的一种
病理类型。

（）大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型；也可
以参考中国肝癌病理研究协作组年制定的 “五大型六亚型”
分类。对瘤体直径
<1cm
称为微小癌，
-
称为 小肝癌，
-5cm
称为中肝癌，
-10cm
称为大肝癌，
>10cm
称为巨块型肝癌，
而全肝散在分布小癌灶
(
类似肝硬化结节
)
称为弥漫型肝
癌。目前，我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径≤
3cm
；多个癌结节数目不超过个，其最大直径总和≤
3cm
。
小肝癌除了体积小，多以单 结节性、膨胀性生长为主，与周
围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性程
度较 低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。

（）
组织学特点：
以梁索状 排列为主，
癌细胞呈多边形，
细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可出现
多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类
似肝胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。 癌细胞的分化程
度，可以采用经典的肝癌四级分级法，或分为好、中、差三
级。

（）代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原
( )
示细胞质
阳性，多克隆性癌胚 抗原
()
示细胞膜毛细胆管阳性，示肝窦
微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白
()
通常在癌细胞的细
胞质表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查
,
应由 经验
丰富的病理学家实施和评估；可以进行，热休克蛋白
()
和
谷氨酰胺合成酶
()
染色，如项中有项阳性可以诊断为。
< br>.
肝胆管癌
()
：较少见，起源于胆管二级分支以远肝胆
管上皮细胞， 一般仅占原发性肝癌的≦。

（）大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润
型和管生长型。

（） 组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似
胆管的腺腔状，但腺腔无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立 方形
或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即癌细
胞周围含有较多的纤维组织。也 可出现多种细胞学和组织学
上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注
意鉴别。 癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。

（）代表性的标志物：免疫组化检查细胞角蛋白()
和粘
糖蛋白
()
，可显示细胞质阳性。

.
混合型肝癌：即混合型肝癌，比较少见，在一个肝肿
瘤结节，同时存在和两种成分，二者混杂分布，界 限不清，
分别表达各自的免疫组化标志物。

.
其他类型。原发性肝癌中还有 些少见类型肝癌，如透
明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌
(
，
)
等。
其中，为的一种特殊和少见的组织学亚型；其特点是多见于
岁以下的年轻患者
,
通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背
景
,
恶性程度较低
,
且肿瘤常较局限
,
因此本病通常可有手术
切除的机会
,
预 后较好。肿瘤大多位于肝左叶，常为单个，
境界清晰，边缘呈扇形质地硬，剖面见纤维间隔横贯瘤体；< br>镜下可见：瘤细胞呈巢团状，部分呈相互吻合的瘤细胞索，
周围有致密的纤维组织呈板层样包绕， 瘤细胞较大，呈立方
形或多角形，胞浆丰富，呈强嗜酸性，核仁明显，瘤组织血
窦丰富。

.
病理报告的主要容。肝癌的病理报告强调规化和标准
化。容应包括肿瘤大小和数 目、生长方式、病理分型、血管
癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切
缘、 癌旁肝组织
(
慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的
类型
)
、免 疫组化以及分子病理学指标等。此外，还可附有
与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的 分
子标志物的检测结果，提供临床参考（附件）
。

三、肝癌的分类和分期

（一）

肝和肝胆管肿瘤组织学分类（

）
。

上皮性肿瘤

良性


肝细胞腺瘤















局灶性结节状增生











肝胆管腺瘤














肝胆管囊腺瘤













胆道乳头状瘤病












恶性


肝细胞性肝癌（肝细胞癌）






肝胆管细胞癌（周围性胆管癌）


胆管囊腺癌












混合型肝细胞癌和胆管细胞癌






肝母细胞瘤













未分化癌














非上皮性肿瘤

良性


血管平滑肌脂肪瘤














淋巴管瘤和淋巴管瘤病












血管瘤



















婴儿型血管皮瘤













恶性


上皮样血管皮瘤











血管肉瘤















胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）






横纹肌肉瘤















其他

杂类肿瘤


孤立性纤维性肿瘤












畸胎瘤















卵黄囊瘤（胚窦瘤）








癌肉瘤
















肉瘤















横纹肌样瘤















其他

造血和淋巴样肿瘤

继发性肿瘤

上皮异常改变

肝细胞不典型增生（肝细胞改变）

大细胞型（大细胞改变）

小细胞型（小细胞改变）

不典型增生结节（腺瘤样增生）

低级别

高级别（非典型腺瘤样增生）

胆管异常

增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

上皮癌（原位癌）

杂类病变

间叶错构瘤

结节性改变（结节性再生性增生）

炎性假瘤


（二）肝癌的分期。

分期
(
，年
)
。

原发病灶

：原发肿瘤不能测定

：无原发肿瘤的证据

：孤立肿瘤没有血管受侵

：孤立肿瘤
,
有血管受侵或多发肿瘤直径≤
5cm
3a
：多发肿瘤直径
>5cm
:
孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支

：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔

区域淋巴结

：区域淋巴结不能测定

：无淋巴结转移

：区域淋巴结转移

远处转移

：远处转移不能测定

：无远处转移

：有远处转移

分期：

期：
0M
期：
0M
期：
0M
期：
0M
期：

，
0M
期：

任何，
1M
期：

任何，任何，

分期
主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵
犯和有无远处转移而分为ⅠⅣ期
,
由低到高反映了肿瘤的严
重程度
；

其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述
,

最为
规，然而分期在国际上被认可程度却较低，原因在于
:
①多数肝癌患者 合并有严重的肝硬化
,
该分期没有对肝
功能进行描述
,
而
治 疗时非常强调肝功能代偿，
肝功能显著地
影响治疗方法的选择和预后的判断
；

②对于的治疗和预后至关重要的血管侵犯，
在治疗前
(
特
别是手术前
)
一般

难以准确判断；

③各版分期的变化较大，难以比较和评价。

分期
(
巴塞罗那临床肝癌分期
, )
（表）
。

表

的分期

期别


期：极早期



评分

肿瘤状态


肝功能状态

肿瘤数目


肿瘤大小




单个

单个

个以

多结节肿瘤

＜
2cm
任何

<3cm
任何

没有门脉高压

期：早期

期：中期

期：进展期







门脉侵犯或、

任何

期：终末期


任何

任何







分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全
身情况，与治疗原则联系起来
,
并且具有循证医学高级别证
据的支持，
目前已在全球围被广泛采用
;
但是
,
亚洲
(
不包括
日本和印尼
)
与西 方国家的具有高度异质性
,
在病因学、
分期、
生物学恶性行为、诊治（治疗观 念和临床实践指南）以及预
后等方面都存在明显差异
;
同时
,
我 国有许多外科医师认为
分期与治疗策略对于手术指征控制过严
,
不太适合中国的国情和临床实际，仅作为重要参考。

（三）一般健康状态（）评分。

评价患者的体力活动状态
(
，
)
，
即从患者的体力来了解
其一般健康状况和对治疗耐受能力。通常也采用美国东部肿
瘤协作组（）评分系统，具体如下：

分：
活动能力完全正常，
与起病前活动能力无任何差异。

分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办
公室工作，但不能从事较重的体力活动。

分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间
不少于一半日间时间可以起床活动。

分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮
椅。

分
:
卧床不起，生活不能自理。

分
:
死亡。

（四）肝脏储备功能评估。

通常采用分级（表）和
吲哚氰绿
()
清除实验等综合评价
肝实质功能。
肝脏体积可作为反映肝脏储 备功能的一项重要
指标
,
能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量
,
间接反映
肝脏的血流灌注和代能力
,
客观评估患者肝脏对手术的承受
能力,
有助于指导选择合适的手术方式。
对于肿瘤直径
>3cm
的肝癌，可以 采用和或扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体
积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有
效且简便的方法
,
对预测患者术后发生肝功能损害的程度及
避免患者术后发生 肝功能衰竭有重要的临床指导作用。
已有
研究表明
,
采用扫描测定国人的标准 残肝体积
(
,
)
＜者，
肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。

表

肝功能分级



总胆红素
(
μ／
)
血清白蛋白
()
凝血酶原时间延长

腹水

肝性脑病（级）



＜

＞

秒

无

无



评分




秒

轻度



＞

＜

＞秒

中等量



注：
按积分法，分为级，分级，分级。

清除实验主要是反映肝细胞摄取能力 （有功能的肝细胞
量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射体重，测定分
钟时在血中的潴留 率
()
，正常值＜，或通过清除曲线可测定
肝血流量。

四、外科治疗

肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。

（一）肝切除术。

.
肝切除术的基本原则
:
①彻底性
,
最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿
瘤；

②安全性
,
最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡
率及手术并发症。术 前的选择和评估、手术细节的改进及术
后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。在术
前应对肝功能储备进行全面评价，通常采用分级和清除实验
等综合评价肝实质功能，采用和或去计算余 肝的体积。

中晚期多为直径＞

的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉
或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好，且
肝储备功能满意时才考虑肝切除手术，故无论 采用何种分
期，只有小部分中晚期适于手术。肝功能（）评分和吲哚氰
绿分钟潴留率（）是常用 的肝储备功能评估方法。学组还提
倡使用肝静脉压力梯度（）评估门静脉高压程度。对于中晚
期 ，一般

为级、＜且＜代表肝储备功能良好且门静脉高压
在可接受围。在此基础上，再 利用影像学技术估算预期切除
后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的以上，才可保证
手术安 全。可手术切除的中晚期患者术后长期生存率显著高
于非手术或姑息治疗者。

.
肝切除术方法分类。

肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为， 根
据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为

级。其中，
Ⅰ级标准：
完整切除肉眼所见肿瘤
,
切缘无残癌。
Ⅱ级标准：
在Ⅰ级标准基础上增加

项条件：

（）肿瘤数目≤个；

（）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静
脉主干及下腔静脉癌栓；

（）无肝门淋巴结转移；

（）无肝外转移。Ⅲ级标准：在Ⅱ级标准基础上
,
增加
术后随访结果的阴性条件
,
即术前血清增高者
,
术后

个月
应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。

.
肝切除术的适应证。


（）患者的基本条件：主要是全身状 况可以耐受手术；
肝脏病灶可以切除；
预留肝脏功能可以充分代偿。
具体包括：
一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
肝功能正常，或仅有轻度损害
(
级
)
，或肝功能分级属级，
经短期护肝治疗后恢复到级；肝储备功能
(
如
)
基本在正常围
以；无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为＜，可作为 安
全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。

（）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：

①单发肝癌，表面较光滑，周围 界限较清楚或有假包膜
形成，受肿瘤破坏的肝组织
<
；或受肿瘤破坏的肝组织
>
，但
是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的以上；

②多发性肿 瘤，结节
<
个，且局限在肝脏的一段或一叶。
对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满 足手术条件下，肿
瘤数目
<
个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿瘤数
目＞个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓
塞等非手术治疗。

（） 腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋
增多，其主要适应症为孤立性癌灶，
<5cm
，位于肝段；具有
创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于
位置较好 的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现
较好；但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比 较研
究。

（）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：

①个多发性肿瘤，超越半肝围者，行多处局限性切除；

②肿瘤局限于相邻的个肝段或 半肝，无瘤肝组织明显代
偿性增大，达到标准肝体积的以上；

③肝中央区
(
中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段
)
肝癌，无瘤肝组织明
显代偿性增大，达到标准肝体积的 以上；

④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清
扫或术后治疗；

⑤周围脏器受侵犯者一并切除。

（）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门 静
脉癌栓
()
和
(
或
)
腔静脉癌栓、肝癌合并胆管 癌栓、肝癌合并
肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应
手术治疗适应证(
参见表
)
。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期的常
见表现。在这部分患者中， 若肿瘤局限于半肝，且预期术中
癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再
结合 介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也
较常见，致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质 ，对于癌
栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓，可很
快解除黄疸，故黄疸不是手 术的明显禁忌证。此外，对于不
适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如
术中 肝动脉结扎和
(
或
)
肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝
微小病灶的 治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术
中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀 疑
切除不彻底，那么术后采用是理想的选择，除了治疗的意义
外，还有检查残留癌灶的意义。如 有残留癌灶，应及时采取
补救措施。
此外，
术后病例应作肝炎病毒载量
(
和或
)
检查；
如有指征，
应积极进行抗病毒治疗，
以减少 肝癌再发的可能。

.
改进手术技术。

原则上肝脏储备功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯
和门静脉癌栓的

单发 肿瘤应考虑肝切除术；技术上可行、
符合上述条件的多发肿瘤，也应考虑肝切除术。但是中晚期
肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍
然比较低。

提高肝肿瘤可 切除性的手段有：术前经肝动脉化疗栓塞
可使部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除，临床报告其毒副反应不
多，较为安全有效。对于巨大肿瘤，可采 用不游离肝周韧带
的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝管道，最后再游离
韧带并移除肿瘤。 对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术
中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取
栓术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌栓 播散。对于肝静脉
癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。对于肝
癌伴胆管癌栓者， 在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆
管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。

.
防止术后转移复发。

中晚期肝癌手术切除后复 发转移率很高，这与术前可能
已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发，往往难
有再切 除机会，可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制
肿瘤发展，延长患者生存期。对于高危复发者，临床 研究证
实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术
后肝微小残癌。尽管有临床随 机研究提示，α干扰素可预防
复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有
争议， 目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。

.
手术禁忌证：

（）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不
能耐受手术者；

（）肝硬化严重，肝功能差

级；

（）已经存在肝外转移。


表

原发性肝癌姑息性肝切除适应证

肝癌病变情况

姑息性肝切除适应证

?

门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

?

按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，
肿瘤是可
切除的

?

癌栓充满门静脉主支或和主干，进一步发展，很快将危
及患者生命

肝癌合并门静
脉癌栓（）和
?

估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化

?

如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓

（或）
腔静脉癌
?

如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支，
可在切除肝肿瘤的同
栓

时连同该段门静脉分支一并切除

?

如术中发现肿瘤不可切除，可 在门静脉主干切开取癌栓术
后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、
冷冻或射 频治疗等

?

合并腔静脉癌栓时，
可在全肝血流阻断下，
切开腔静脉取癌
栓，并同时切除肝肿瘤

原发性肝癌合
并胆管癌栓

患者一般情况：

?

基本要求同肝切除术

?

这种患者有阻塞性黄疸，
不能完全按分级判断肝功能，
应强调患者全身情况、比值和凝血酶原时间等

局部病变情况：

?

胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

?

按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，
肿瘤是可
切除的

?

癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管

?

癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支

?

估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化

?

如癌栓位于肝段以上 小的肝管分支，
可在切除肝肿瘤的同时
连同该段肝管分支一并切除

?

如术中发现肿瘤不可切除，
可在切开胆总管取癌栓术后，
术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等

可切除的肝癌

?

有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术

?

有明显食道胃底静脉曲，
特别是发生过食道胃底曲静脉破裂
大出 血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术

?

有严重胃粘膜病变者，
可考虑作脾肾分流术或其他类型的选
原发性肝癌合
并肝硬化门静
脉高压症

择性门腔分流术

不可切除的肝癌

?

有明显脾 肿大、
脾功能亢进表现，
无明显食道胃底静脉曲者，
作脾切除的同时，
在术中 作选择性肝动脉栓塞化疗、
冷冻治
疗或射频治疗等

?

有 明显食道胃底静脉曲，
特别是发生过食道胃底静脉破裂大
出血，
无严重胃粘膜病变，< br>可作脾切除，
或脾动脉结扎加冠
状静脉缝扎术；
是否作断流术，
根据患 者术中所见决定。
肝
癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗


（二）肝移植术。

.
肝移植术的选择标准。

目前
,
在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治
疗，用于无法手术切除、不能 进行或微波消融和

治疗以及
肝功能不能耐受的患者。选择合适的适应证是提高肝癌肝 移
植疗效，保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的关
键。关于肝移植适应证，国际上主要 采用兰
()
标准
,
还有美
国加州大学旧金山分校
()
标准和匹兹堡
()
改良标准。

（）兰
()
标准：年,
由意大利等提出。具体标准：单个肿
瘤直径不超过
5cm
；多发肿瘤数 目≤个、最大直径≤
3cm
；不
伴有血管及淋巴结的侵犯。年，美国器官分配网
()
开始采用
标准
(
加／评分
,
又称标准
)作为筛选肝癌肝移植受体的主要
依据，标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标
准。其优点是疗效肯定年生存率≥
,
复发率
< ,
仅需考虑肿瘤
的大 小和数量
,
便于临床操作。但是，标准过于严格
,
使许多
有可能通过 肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由
于供体的紧缺，原来符合标准的肝癌患者很容易在等待供 肝
的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。其次，符合标准
的小肝癌行肝移植与肝切除相比， 总体生存率无明显差异，
只是前者的无瘤生存率明显高于后者，考虑到供体的缺乏和
高昂的费用 等因素，对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌
是否直接行肝移植治疗广受争议，特别是在一些多发展中 国
家受到质疑。此外，标准很难适用于活体供肝肝移植以及中
晚期肝癌降期后进行肝移植受体的 筛选。








（）加州大学旧金山分校
()
标准：年
,
由美国等提出
,
在
兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包
括：单个肿瘤直径不超过
6.5cm
；多发肿瘤数目≤个、最大
直径≤
4.5cm
、总的肿瘤 直径≤
8cm
；不伴有血管及淋巴结的
侵犯。标准同样扩大了标准的适应证围，但又不 明显降低术
后生存率
;
因此
,
近年来，支持应用标准来筛选肝癌肝 移植
受体的文献有所增多，可以也存在争议；比如该标准提出的
淋巴结转移、肿瘤血管侵犯（特 别是微血管侵犯）的情况在
术前难以确诊。经专家组充分讨论，本指南倾向于推荐采用
标准。< br>
（）匹兹堡
()
改良
:
年，美国等在提出，只将有大血管
侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移
植禁忌证，
而不将肿瘤的大 小、
个数及分布作为排除的标准，
由此显著扩大了肝癌肝移植的适用围，并可能有近％患者可< br>以获得长期生存，
近年来，支持标准的研究报告越来越多。
但是，该标准也存在明显的缺 陷。比如，在术前很难对微血
管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背
景的肝 癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需
要行术中冰冻切片才能明确诊断。其次，由于肝脏供 需矛盾
的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期
肝癌患者个人可能由此受益， 但其总体生存率却显著降低，
并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝