郑州白癜风医院肝癌详细分期及分析

2021年2月6日发(作者：阴囊湿疹的症状)
综述

原发性肝癌的分期方法及比较

介绍：

原发性肝癌是成人肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，
在世界范围内位于全部恶性肿
瘤的第五位，< br>占与肿瘤有关的死因的第三位⑴。
在欧洲和美国，
肝癌发病率逐年
上升，
预计在
20
年内可能达到目前日本的水平⑵。
中国是原发性肝癌的高发区，
全世界一半以上肝癌病例发生在中国，肝癌死亡率自
1995
年上升到恶性肿瘤的
第二 位⑶。
肝癌的发病原因是多方面的，
肝硬化和慢性肝炎是最主要的因素。
近
几 年来，
肝癌诊断技术及治疗水平有了较大的进步，
对高危人群的随访发现了更
多的早期 患者。
但是，
对肝癌的早期诊断依然是个巨大的挑战，
肿瘤确诊时仅仅
只有< br>20
－
30
％的切除率，术后的
5
年生存率
30－
50
％（
4
）。对于进展期、晚
期肿瘤和因肝功能原因不能手 术的患者，最近也发展出一些新的治疗措施，如
PEI
（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗 、冷冻治疗、
TACE
（经动脉化疗栓
塞）等等，对这些治疗措施疗效的评价也正在进 行之中。

肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，
和其他特征如原发肿瘤部位、< br>肿瘤的
组织细胞形态、分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、有无合并症等一
样 重要，
应该对每一个患者进行彻底地分期⑸。
它有助于对患者的预后进行预测，
有助于 治疗方式的选择，
有助于在不同单位之间进行资料交流和比较，
它还能在
前瞻性的、< br>随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用
（
5
，
6
）
。
许多肿瘤都有良好的、
被广泛接受的分期方法，
但是对于原发性 肝癌来说，
情况
却较为复杂。
这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关，还与肝脏的功
能状态有关。
世界各地原发性肝癌病因的流行病学资料不同，
肝脏合 并病变各异，
诊断水平及治疗水平也不一样，出现了许多不同的肝癌分期方法（
5
－< br>17
）。但
是没有一个公认的、最好的分期方法。

本文比较了目前国 际上的几种肝癌分期方法，
分析了各自的优缺点，
阐明了目前
临床对一个好的、
广泛接受的分期方法需要的迫切性，
并对未来相关研究的可能
方向进行展望。

原发性肝癌的分期方法：

下面共分析了
11
种肝癌分期方法
,
我们将按照其发表时间顺序分别予以介绍。
对
于经过多次改进的分期方法，我们参 考其最新版本发表时间为标准。

1
、
Okuda
分期：

肝癌的
Okuda
分期法是由
Okuda
等于
1985年（
7
）提出（见
Table 1
）。它是
目前应用最为广泛的 、
也是第
1
个将肿瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法，
它更是目前唯一 一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方
法。其
stage
Ⅰ、< br>stage
Ⅱ及
stage
Ⅲ期未经治疗平均生存时间分别是
8.3< br>、
2.0
和
0.7
个月（
7
）。
Okuda
评分法一直被广泛地应用，研究表明即便加上各种治疗
措施的影响，
它也能有效地评估 不同分期病人的预后，
以至于目前各种评分方法
提出及推广时均将其作为对照（
6、
9
、
10
、
13
、
14
），甚至有 的评分法直接将
其作为评分参数之一（
11
）。但是由于受当时对肝癌认识水平的影响 ，
Okuda
评分法没有纳入一些重要的与预后有关的因素，
如血管的侵犯、
肿瘤的数目等等；
它对肿瘤侵及范围的确定有些过大；总胆红素
3mg/dl
的标准也 过高（
18
）。因
此，
Okuda
评分对于早期肝癌的鉴别能力较差 ，
难以将之与进展期肝癌区别开来。
当前随着对肝癌高危人群随访加强及诊断水平的提高，许多肝癌在早期得到确诊，
Okuda
评分显得有些过时，
难以满足临床需要，< br>这也是目前出现多种分期方法的
原因之一。

Table 1 Okuda
评分法


分

值

Okuda
评分

0
1
肿瘤大小

＜
50
％肝脏

＞
50
％肝脏

腹水

无

有

白蛋白（
g/dl
）

≥3.0

＜
3.0
总胆红素（
mg/dl
）

＜
3.0
≥3.0

Stage
Ⅰ：
0
分
stage
Ⅱ：
1
－
2
分
stage
Ⅲ：
3
－
4
分

2
、
Izumi
改良分期法：

Izumi
（< br>8
）等于
1994
年回顾性分析
104
例接受手术切除的肝癌 患者的生存率及
无瘤生存率，
发现门静脉侵犯是最显著的预后因素。
而用
UI CC
（国际抗癌联盟）
的
TNM
分期法分期后，其
stage
Ⅰ期与
stage
Ⅱ期、
stage
Ⅲ与
stage
Ⅳ< br>A
期预后
无明显差异。于是作者对
TNM
分期作了改进，纳入血管侵犯 等临床病理特征，
提出了一个简化的改良分期法（见
table 2
）。
St audacher
（
19
）等分析了
53
名
合并肝硬化的< br>HCC
患者，证明
Izumi
的改良分期法较
UICC
的TNM
分期能更好
地评估预后。
Izumi
的改良分期法是建立在
TNM
分期法基础之上，其强调了肿
瘤对血管侵犯对预后的影响。但其主要缺点及特点也和< br>TNM
分期相同，只适用
于手术治疗的患者，而且缺乏肝功能方面的指标，故应用受到一 定限制。

Table 2 Izumi TNM
改良分期法

分期

标

准

Stage 1
孤立肿瘤无血管侵犯。

Stage 2
孤立或多发肿瘤临近血管。

Stage 3
肿瘤侵犯血管一级分支或局部淋巴结转移。

Stage 4
肿瘤有远处转移。


3
、
CLIP
评分法：

CLIP
评分法
（
9
）
是由意大利肝癌小组
（
the Cancer of the Liver Italian Program
）
于
1998
年在对
435
名肝癌患者进行回顾性分析后提出的。
目的是为了克服
TNM
分期的缺 点，
同时也对各参数在预后方面作用进行更精确的量化。
他们应用
Cox
多元 分析模型筛选出
4
个与预后有关的因素：
Child
－
Pugh评分、肿瘤形态、甲
胎蛋白、门静脉栓塞，根据其风险系数构建了这个评分方法（见
Tab le3
）。与
Okuda
评分法相比，作者认为
CLIP
评分对预后 的预测作用更强，并有助于筛选
出适合更
“
积极治疗方法
”
的病人（
9
）。
2000
年同一个研究小组（
20
）及
Fa bio
Farinati
等
（
21
）
分别发表了对
196
例和
154
例肝癌患者进行前瞻性应用的研究
报告，
认为< br>CLIP
评分法较
Okuda
评分及
TNM
分期法具有更好的 预后评估能力，
尤其是对较早期的肝癌患者；
另外，
在一定程度上对治疗方式的选择有 指导作用
（
20
、
21
）。
2001
年
U eno
（
22
）、
2002
年
Levy
（
18
）及
Zhao WH
（
23
）分
别将之应用于
662
例日本、
256
例加拿大及
174
例中国
HCC患者，都进一步证
实了上述看法。虽然意大利肝癌小组最初的
435
名肝癌患者中 大部分是未进行
局部治疗（
41.84%
）的患者，或是仅行
TACE(17 .24%)
、
PEI(31.72%)
的患者，
只有
12
例 （
2.76
％）接受手术治疗（
9
），但
Ueno
（
22
）及
Zhao WH
（
23
）
将
CLIP< br>评分法应用于接受手术治疗的患者也表现出良好的预后评估作用。
CLIP
评分法是新推 出的肝癌分期方法中唯一进行过前瞻性应用研究的方法，
在多个地
区、不同类型患者中应用并证 明有效，但是它是否优于其他方法目前还无定论，
还需多中心的、前瞻性的对比研究来证实。

Table 3 CLIP
评分法


分

值

参

数

0
1
2
Child
－
Pugh
评分

A

B
C
肿瘤形态

单结节且
≤50
％肝脏

多结节且
≤50
％肝脏

巨块型或＞
50
％肝脏

甲胎蛋白（
ng/dL
）

＜
400
≥400

门静脉栓塞

无

有

CLIP
评分
=
各项分值之和（
0
－
6
分）

4
、
French
评分法：

1999
年
Chevret
等
（
10
）
研究了
761
例来自法 国、
比利时、
加拿大的肝癌患者，
将之随机分为两组
—
研究组
（
506
人）
和验证组
（
255
人）
。
在研究组中利用
Cox
多元分析模型筛选出
5
个与预后有关的因素：
Karnofsky
评分
（
24
）
、
总胆红素、
碱性磷酸酶、甲胎蛋白、门静脉栓塞，根据其回归系数构建了一个评分方法（见
Table 4
），将患者分为低度危险组
A
、中度危险组
B
、高度危险组
C
。经过验证
其
1
年生存率分别是
79
％、
31
％ 、
4
％（有明显差异），与
Okuda
评分相比对
评分较低的患者具 有更好的鉴别能力。
但是在这个研究中只有少数患者
（
7.4
％）
接 受手术治疗（不包括肝移植）
,
并且研究的病例都来自西方国家，因此作者
“
并
没考虑是否适用于非西方国家
”
。（
10
）

Table 4 French
评分法

分值

0
1
2
3
Karnofsky
评分（％）

≥80

＜
80
总胆红素（
?mol/L
）

＜
50
≥50

碱性磷酸酶
(
上限
)
＜
2
≥2

甲胎蛋白（
?g/L
）

＜
35
≥35

门静脉栓塞（超声）

无

有

A: 0
分

B: 1-5
分

C: ≥
6
分

Karnofsky
评分
≥80
％：病人可自主行动，可能有一些症状。

Karnofsky
评分是由
David A. Karnofsky
于
20
世纪
40
年代设计来评估癌症治
疗中患者的主观症状的方法。< br>
5
、
BCLC
分期法：

BCLC
分期法 （
11
）是
1999
年巴塞罗那肝癌小组（
the Barcelona-Clinic Liver
Cancer Group
）
提出 的。
作者认为以往的分期方法都建立在中晚期肝癌患者基础
之上，对于较早期的、有可能从“
根治性治疗
”
中受益的患者分辩能力不足，尤其
是在目前诊断技术提高 和对高危患者随访加强后，
其不足之处益发明显。
而且以
往分期法对治疗方法的选择无 指导作用。有鉴于此，作者将肝癌患者分为
4
期：
早期
stageA
（能接受根治性治疗的患者）、中期
stageB
、进展期
stageC
（中 期
和进展期定义为不能采用根治性治疗的患者）及晚期
stageD
（生存时间预计不
超过
3
个月者）
，
归纳出每期中对预后有明显作用的因素，
合并后形成新的分期
方法（见
Table 5
）。每期又适用于不同治疗措施（见
Table 6
）。经相应治疗后
的不 同分期患者
1
年、
3
年、
5
年生存率分别是：
st age A
组
85
％、
62
％、
51
％
;
stage B
－
C
组
54
％、
28
％、
7
％；
stage D
组
10
％、
10
％ 、
0
。
BCLC
分期法最
大的特点是其对治疗的指导作用以及对早期 患者的鉴别作用，临床实用性很强。
但是目前尚没有
BCLC
分期法在其他医疗中心中 应用的研究报告，
其适用性尚需
进一步证明。

Table 5 BCLC
分期法


肿

瘤

分期
PST(25)
肿瘤情况
Okuda
分期（
7
）

肝功能情况

Stage A:
早期

A1
0
单个

Ⅰ

无门脉高压且胆红素正常

A2
0
单个

Ⅰ

有门脉高压但胆红素正常

A3
0
单个

Ⅰ

有门脉高压且胆红素不正常

A4
0 3
个肿瘤＜
3cm
Ⅰ－Ⅱ
Child
－
Pugh A-B
Stage B:
中期

0
较大的多结节肿瘤

Ⅰ－Ⅱ
Child
－
Pugh A-B
Stage C
：进展期

1
－
2
血管侵犯或肝外转移

Ⅰ－Ⅱ
Child
－
Pugh A-B
Stage D
：晚期

3
－
4
任何

Ⅲ
Child
－
Pugh C
PST
：病情评分（
performance status test
）

PS 0
：正常活动；
PS 1
：有症状，但几乎不影响下床活动；
PS 2
：白天卧床时间
少于
50
％；

PS 3
：白天卧床时间多于
50
％；
PS 4
：完全卧床。

Stage A
及
stage B
：必须满足全部理条件。

Stage C
：满足以下任一条标准：
PST1-2
或血管侵犯、肝外转移。

Stage D
：满足以下任一条标准：
PST3-4
或
Okuda
Ⅲ期或
Child
－
Pugh C
级。


Table 6 BCLC
分

期

治

疗

预

案

分期

治疗目的

首选
/
次选措施

Stage A
：早期

A1
根治性治疗

肿瘤切除术

A2
肿瘤切除或
OLT/PT
A3 OLT/PT
A4 OLT/PT
Stage B
：中期

姑息治疗
TAE
或
TACE
Stage C
：进展期

姑息治疗

接受最新开发的抗肿瘤治疗

Stage D
：晚期

对症治疗

支持治疗

OLT
：原位肝移植（
orthotopic liver transplantation
）

PT
：经皮治疗（
percutaneous treatment
），包括酒精注射、微波治疗、热疗、
冷冻治疗。

TAE
：经动脉栓塞治疗（
transarterial embolization
）

TACE
：经动脉化疗栓塞（
transarterial chemoembolization
）


6
、香港中文大学预后系数（
CUPI
）评分系统：

香港 中文大学预后系数
（
CUPI
）
评分系统
（
6
）< br>是
2001
年香港中文大学在对
926
名华裔肝癌患者（
79
％是
HBsAg
阳性患者）采用
Cox
多元回归分析后总结出来的（见
Table 7
）。它包含
TNM
分期（
15
） 、临床症状、腹水、甲胎蛋白、总
胆红素和碱性磷酸酶等
6
个参数，
依其回归 系数确定相应分值，
并根据总的积分
将患者分为高、中、低三个危险组，其
3
个月生存率分别是
20.2%
、
56.4%
、
85.7%
， 平均生存时间分别是
1.4
、
3.7
、
10.1
月。经过比 较，作者认为
“
在合并
有乙型肝炎的
HCC
患者中，
CUP I
评分法较
TNM
分期法（
15
）、
Okuda
评 分法
（
7
）、
CLIP
评分法（
9
）能更好地将患 者进行分组，能更好地对患者预后进行
评估
”
。但目前尚无明确证据证明其在其他种族 肝癌人群中的适用性。

Table7
香港中文大学预后系数（
CUPI
）评分系统：

参数
CUPI
分值

TNM
分期

Ⅰ和Ⅱ
-3
Ⅲ
-1
Ⅳ
0
无临床症状
-4
腹水
3
甲胎蛋白
≥500ng/mL
2
总胆红素
(?mol/L)
＜
34 0
34
－
51 3
≥52
4
碱性磷酸酶
≥200IU/L
3
CUPI
评分
=
以上
6
项指标分值总和

低度危险组：
CUPI
评 分
≤1;
中度危险组：
CUPI
评分
2-7
；高度危险组：
CUPI
评
分
≥8

7
、日本
TNM
分期法及日本
JIS
积分法：
< br>日本
TNM
分期法是由日本肝癌研究组（
LCSGJ
）推行的肝癌分期 方法，经过多
次改进，目前是
2000
年推出的第
4
版（
1 2
）（见
Table 8
）。它也是在
TNM
分
期法基础上 经过改进而得，
与
AJCC/UICC
的
TNM
分期法主要不同在于 对原发瘤
（
T
）
的分期不同。
它的
T
分期主要决定 于以下
3
个因素：
单个肿瘤、
直径＜
2cm
、
无血 管侵犯。
Ueno S
等
（
26
）
认为由于缺乏评估肝功能 的指标，
其作用不如
CLIP
评分法。
为了克服这个缺点，
2003
年
Kudo
等
（
13
）
将
LCSGJ的
TNM
分期
（
12
）
与
Child
－
Pugh
评分结合起来，
整合成一个新的评分方法
—
JIS
评分法
（见
table9
）
，
并将其应用于
722
例肝癌病人。结果表明，与
CLIP
评分法相比，特别在低分值
上，
JIS
评分对于预后较好的病人具有更好的鉴别能力。
JIS 0
分与
CLIP 0
分相
比，
10
年生存率分别是
65
％与
23
％。日本
TNM
分期法及日本
JIS
积分法尚未
应用于日本以外的 肝癌病例，
要被其他国家接受尚需进一步推广应用。
另外，
虽
然
Ku do
等将
JIS
评分法直接应用于非手术治疗的病人，但对于未手术的病人，
其应用合理性及评分准确性尚值得商榷。

Table 8
日本肝癌研究组
TNM
评分法（
LCSGJ
）

条件

Ⅰ孤立肿瘤

Ⅱ直径＜
2cm
Ⅲ无血管侵犯

T1
符合
3
个因素

T2
符合
2
个因素

T3
符合
1
个因素

T4
全不符合

Stage
Ⅰ

T1N0M0
Stage
Ⅱ

T2N0M0
Stage
Ⅲ

T3N0M0
Stage
Ⅳ
A
T4N0M0
或
T1-T4N1M0