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南京整形原发性肝癌诊疗规范2020

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-06 06:45

鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事

2021年2月6日发(作者:睾丸潮湿吃什么药)
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原发性肝癌诊疗规范
2017
原发性肝癌主要包括肝细胞癌(
hepatocellular
carcinoma

HCC

、肝内胆管癌

intrahepatic cholangiocarcinoma

ICC
)及
HCC-ICC
混合型三种不同病理类型,
三者发病机制、生物学行为、组织学形态及
therapy
、预后等方面差异较大。肝细胞癌
占到
85-90%
,本规范中的肝癌指
肝 细胞癌


1
筛查

1.1

辅检

①超声检查:略;


CT
:常规使用CT
平扫
+
增强,检出及诊断小肝癌能力总体略逊于
MRI
。更 多用
于肝癌局部治疗的疗效评价,特别是经肝动脉化疗栓塞(
TACE
)后碘油沉积观 察有优
势。


MRI
:常规采用平扫
+
增强扫描 ,系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像
技术。


“快进快出”是肝癌
CT/MRI
扫描的诊断特点。



DSA
:侵入性创伤性操作,多用于肝癌局部治疗或
急性肝癌破裂出血治疗
等。

⑤正电子发射计算机断层成像(
PET/CT

:优 势在于:
1
、对肿瘤分期,可全面评
价淋巴结转移及远处器官的转移;
2、再分期:可准确显示解剖结构发生变化后或解剖
结构复杂部位的复发转移灶;
3
、疗效评价:更敏感、准确;
4
、指导放疗生物靶区的勾
画、穿刺活检部位;
5
、评价肿瘤的恶性程度及预后。


肝穿刺活检

1
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标
准的病人,通常不需要以诊 断为目的的肝穿刺活检

2

缺乏典型肝癌影像学特征的占
位性病变 ,肝穿刺活检可获得病理诊断,意义重要


1.2

肝癌的血清学分子标记物

AFP
是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标 准:
AFP

400ug/L
,排除
慢性
/
活动性 肝炎

肝硬化

睾丸

卵巢胚胎源性肿瘤

怀孕
等。


30%
肝癌病人
AFP
水平正常, 检测
甲胎蛋白异质体
,有助于提高诊断率。

其他:α
-L-
岩皂苷酶、异常凝血酶原等。

1.3

肝癌的病理学诊断

免疫组化检查:

常用的肝细胞性标志物有:
Hep Par-1

GPC-3
CD10

Arg-1

GS
等;

常用的胆 管细胞标志物有:
CK7

CK19

MUC-1
等。
余略。

2
诊断

2.1

乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬化者,至少每隔
6
个月行一次超声检
查及< br>AFP
检测,发现:

①肝内直径≤
2cm
结节,动态增强< br>MRI
、动态增强
CT
、超声造影及普美显动态增

MRI< br>四项检查中,至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的
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“快进快出”典型特征,则可作出肝癌的临床诊断;

②肝内直径>
2cm
的结节,上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征,
即可诊断为肝癌。

2.2

乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,随访发现:

①肝内直径≤2cm
结节,
若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌
特征,可进 行肝穿刺活检,或每
2-3
个月密切的影像学随访以确立诊断;

②肝内直径 >
2cm
结节,上述四种影像学检查无典型的肝癌特征,则需肝穿刺活
检以明确诊断。

2.3

乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬化者,如
A FP
升高,尤其持续升高,
应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。

如 未
发现肝内结节,在排除妊娠、活动
性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下,应密切 随访
AFP
水平及每隔
2-3
个月一次的影像学复查。

3
分期

3.1

performance status

PS
分级

0
1
2
3
4
5
正常活动;

症状轻,生活自理,可从事轻体力活动;

能耐受肿瘤的症状,生活自理,白天卧床不超过
50%


肿瘤症状严重,白天卧床>
50%
,可起床站立,部分生活自理;

病重,卧床不起;

死亡。

临床项目

肝性脑病

腹水

总胆红素

白蛋白

凝血酶原时间延长



1







34
35

4
2


1-2
轻度

34-51
28-35
4-6
3


3-4
中重度


51

28

6
体力状况

3.2

Child-Pugh status A

5-6
分;
B

7-9
分;
C< br>:≥
10


HCC
PS=0-2
PS=3-4
4 Therapy
全身状况

4.1
手术

Child-Pugh A/B
肝功能

期,获得手术机会的仅
20-30%


4.1.1

术前肝功能储备之评估

肝外转移

血管侵犯


外科手术是肝癌的首选治疗方法,
但肝癌患者多合并有肝硬化,
确诊时多已达中晚Child-Pugh C




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基于
PS
评估患者的全身情况,以
Child-Pugh
评分、吲哚 氰绿(
ICG
)清除实验或
瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。

一般认为:①
Child-Pugh A
级、
ICG15
20-30%
是实施手术的必要条件;②余肝
体积占标准肝体积的
40%
(肝硬化病人)
,或
30%
以上(无肝硬化患者)也是实施手术
切除的必要条 件。

4.1.2

肝癌切除的适应症

①肝脏功能储备 好的
Ia
期、
Ib
期、
IIa
期肝癌是手术切除的首选适应 症。
直径≤
3cm
肝癌,切除较之射频消融,其远期疗效更好。

② 部分
IIb
期、
IIIa
期肝癌患者,谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗 效。肿瘤
数目≤
3
枚的多发肝癌患者可能从手术获益;
肿瘤数目>
3
枚,即使已手术切除,多数
情况下其疗效并不优于
TACE
等非手术治疗

③对于其他
IIb
期、
IIIa
期肝癌患者,如下情况也可考虑手术切除:
肿瘤数目>
3
枚,
但局限于同一段或同侧半 肝脏,
或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;
合并
门静脉主干或分支癌栓者 ,若肿瘤局限于半肝,预期术中癌栓可完整切除或取净,可考
虑手术切除并经门静脉祛栓,术后结合TACE
、门静脉化疗或其他全身治疗;如合并胆
管癌栓且伴梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切 除的患者;伴肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤
的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯, 可一并切除者。

4.1.3

根治性切除标准

①术中:略;

②术后:术后
2
个月行超声、
CT

MRI
(必须上述两项)检查未发现肿瘤病灶;术

AFP
升高, 术后
2
个月
AFP
定量测定,其水平在正常范围(极个别患者降至正常的时间超过
2
个月。


4.1.4

术前辅助手段

切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能,是阻碍根治性切除 的主要原
因。方法:





①术前
TACE
使部分患者的肿瘤缩小后再切除;

②经门静脉栓塞 (
PVE
)或门静脉结扎(
PVL
)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大
后再切除。
因其需要
4-6
周时间等待对侧肝体积增大,
为减少等待期间肿 瘤进展的风险,
可考虑与
TACE
联合;

③联合肝脏分隔与门静脉 结扎的二步肝切除术(
ALPPS
)是近年来发展的新技术,
适用于预期残余肝脏体积 占标准体积不足
30-40%
的患者。经过
I
期肝脏分隔或离断和
患 侧梦境买分支结扎后,
健侧剩余肝脏体积

FLR

一般在
1-2
周后增生
30-70%
以上,
FLR
占标准肝脏体积至少30%
以上,可接受安全的
II
期切除。余介绍略。禁忌症:存
在不可切 除的肝外转移灶;

何谓不可切除?
)严重的门脉高压证;全身麻醉风险高及
一般状况较差不能耐受大手术的患者;
I
期手术后
FLR
中有肉眼可见肝癌结 节。此术高
并发症、高死亡率。

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4.1.5

术前治疗

对于不可切除肝癌:肝动脉结扎插管、
TACE
、外放射等可致肿瘤降期而获得手术
机会,降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果;

对于可切除肝癌,术前
TACE
并不能改善患者生存。

4.1.6

术后治疗(
转移复发的防治


肝癌术后
5年肿瘤复发、转移率高达
40-70%
,与术前可能存在微小播散灶或多中
心发生 相关。故需密切随访。

①高危复发者,
TACE
可能有一定疗效;②伴有门 静脉癌栓的患者,术后经门静脉
置管化疗联合肝动脉化疗栓塞,可延长患者生存;③干扰素α减少复发延 长生存仍存在
巨大争议,仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。

4.2

肝移植(略)

4.3

局部消融治疗





包括射频消融

RFA


微波消融

MWA


冷冻治疗、
高功率超声 聚焦消融

HIFU


无水乙醇注射治疗(
PEI
)等,常用超声引导。





路径:经皮、腹腔镜或 开腹。肝包膜下的肝癌,特别是突出肝包膜外的肝癌,经皮
穿刺风险较大,或影像学引导困难的肝癌,考 虑开腹或经腹腔镜消融。

4.3.1

适应症

①单个 肿瘤直径≤
5cm

②肿瘤结节不超过
3
个、
最大肿瘤直径 ≤
3cm

③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移;④肝功能分级
Chi ld-Pugh A/B
级的肝癌
患者,可获得根治性的效果。⑤不能手术的直径
3- 7cm
的单发肿瘤或多发肿瘤,可联

TACE


4.3.2

要求

①肿瘤距肝门部肝总管、
左右肝管的 距离至少为
5mm

②不推荐对>
5cm
的病灶单纯施行消融治疗。 ③多个病灶或更大的肿瘤,根据患者肝功能情况,采取前
TACE+
消融联合治疗为宜。④消融 范围力求包括
5mm
的癌旁组织,以获得安全边缘。
复杂情况下建议适当扩大消融范围 。

4.3.3

直径≤
5cm
的肝癌:首选手术切除。
对于
2-3
个癌灶位于不同区域,或位居肝
脏深部或中央型≤
5cm
的肝癌,局部消融可达到手术之效果,获得微创下根治性消融


4.3.4

消融术后评估&随访





局部疗 效评估之规范:术后
1
个月复查肝脏动态增强
CT

MRI
,或超声造影。消
融效果分为:①完全消融:动态增强
CT

MRI
扫描,肿瘤所在区域低密度,动脉期未
见强化。

每隔
2-3
月复查 肿瘤标志物、彩超
MRI

CT
。②不完全消融:肿瘤病灶内
局部动 脉期强化;可再次消融治疗;
2
次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应
放弃消 融,改用其他方法。

4.4

TACE
肝癌非手术治疗的最常用方法之一。


4-5

TACE
治疗后肿瘤仍继续进展,考虑换用或联合其他治疗方法。

4.4.1

适应症

4
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鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事


鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事


鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事


鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事


鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事


鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事


鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事


鼻翼手术-蛋白尿是怎么回事



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