朱海华(整理)1常用抗生素耐药性.

2021年2月6日发(作者：骨质疏松症状)
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第一部分、眼用抗生素的合理应用及细菌耐药

一、眼科细菌感染的流行病学


谢立信院士

山东省眼研 所的抗生素销量占全所药品销量的第一位。现在做玻切、白内障
手术等各种眼科常规手术术后一般都不静 脉注射、
也不口服抗生素，
而是使用抗
菌滴眼剂预防感染。

所有细 菌感染性眼病的报道见于北京、广东、山东、湖北、河南等十余个地
区，其中大宗病例统计（
5 0
例以上）近
20
年来仅
20
余篇，大多为个案报道
。主要分为结膜炎，角膜炎，眼内炎，泪囊炎等等。

1
．
细菌性结膜炎： 从全国资料看
十余年来，细菌性结膜炎主要以革兰氏阳
性球菌感染为主，特别是表皮葡萄球菌已 经成为首要致病菌，金葡菌次之。
革兰
氏阳性杆菌和革兰氏阴性杆菌也占有一定的比例。
总体上革兰氏阳性球菌的感染
有下降的趋势，
革兰氏阴性杆菌感染有上升的趋势。
细 菌的分布状况存在地域性
差异。

表皮葡萄球菌在结膜炎的检出率明显上升的原因是什 么？这需要进一步研
究。
绿脓杆菌和金葡菌的检出率呈下降趋势可能和广谱抗生素的应用及卫生 条件
的改善有
关。

1
、细菌性结膜炎
不同地区细菌性结膜炎菌属分布

2
，< br>细菌性
孙旭光等
病原菌
黄建纲等
肖军等
徐文生等
山东 省眼科研
（北京
)
（辽宁）
（广西）
究所（青岛）
（四川）
角膜炎：
1989~1998
1992
1996~1999
1996 ~2000
1997~2002
近
20
年
506/1411
158
235
35/170
96/237
P/T
中细菌性
G
+
C
63.6%
74.7%
54.0%
74.3%57.8%
角膜炎主
39.9%
34.0%*
57.1%
38. 0%
表皮葡萄球菌
36.2%
要致病菌
29.7%
-
12. 6%
金黄葡萄球菌
10.7%
为表皮葡
12.5%
1.3%
3.8%
14.3%
2.3%
微球菌属
萄球菌、
-
3.2%
14.5%
2.9%
4.3%
链球菌属
金黄色葡
G
+
B
18.2%
6.0%
11.4%
5.4%
棒状杆菌属< br>16.8%
-
6.0%
11.4%
4.7%
萄球菌和
G
-
B
12.1%
25.3%
28.1%
14.3%
31.2%
铜绿假单
肠杆菌属
5.1%
1.3%
6.0%
-
5.4%
胞菌，致
4.9%
#
1.3%
11.1%
74.3%
4.8%
铜绿假单胞菌
病菌谱呈
+
+
P/T< br>：阳性菌株数
/
送检标本总数；
G
C
：革兰氏阳性球菌；G
B
：革兰氏阳性杆菌；
现与结膜
G
-
B
：革 兰氏阴性杆菌；
*
葡萄球菌
#
假单胞菌属
炎相似的
变迁规 律，即弱毒力的表皮葡萄球菌在角膜炎患者中的检出率呈明显上升趋势，
在部分地区成为角膜炎的首要致 病菌，
而以往认为致病性强的金黄色葡萄球菌及
铜绿假单胞菌检出率有明显下降趋势。
值得注意的是，
不管是结膜炎还是角膜炎
铜绿假单胞菌在南方地区的检出率比北方高，
说明中国的结膜和角膜的细菌感染
存在着地域性的差异。

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2
、细菌性角膜炎

< br>不同地区细菌性角膜炎菌属分布
3
，
眼
内
病原菌
冯春 茂等
胡燕华等
邓新国等
孙旭光等
山东省眼科研
炎：
近
10
（广东）
（湖北）
（河南）
（北京）
究所（青岛）
1 983~1985
1982~1987
1992~1993
1989~1998
1997~2002
余
年
来
细
菌
性
P/T
130/609
201
164/208
490/2220
148/492< br>G
+
C
眼
内
炎
51.0%
51.9%
表皮葡萄球菌
23.5%*
20.4%
44.5%
18.6%
29 .6%
致
病
菌
金黄葡萄球菌
31.8%
26.2%
5.5%
12.7%
以
革
兰
肺炎链球菌
6.2%
5 .5%
3.7%
12.0%
4.3%
氏
阳
性
微球菌
-
-
-
11.0%
1.8%
球
菌
和
+
G
B
1.5%
9.2%
5.7%
革
兰
氏
棒状杆菌
-
-
-
7.4%
4.3%
阴
性
杆
*
葡萄球菌
菌为主，
（接下页）
主
要
菌
为
表
皮
葡
萄
球
菌、金黄
葡
萄
球
病原菌
冯春茂等
胡燕华等
邓新国等
孙旭光等
山东 省眼科研
菌、阴沟
（广东）
（湖北）
（河南）
（北京）
究所 （青岛）
1983~1985
1982~1987
1992~1993
198 9~1998
1997~2002
肠
杆
菌
和
铜
绿< br>P/T
130/609
201
164/208
490/2220
148/492
假
单
孢
G
_
C
0.4%
6.5%
萘瑟氏菌属
-
-
-
-
6.1%
菌；革兰
G
-
B
39.3% 35.0%
氏
阳
性#
铜绿假单胞菌
57.6%
22.9% 12.2%
32.2%
12.1%
杆
菌
如
阴沟肠杆菌
-
-
--
7.1%
棒
状
杆
产酸克雷伯菌
-
1.5% 3.7%
4.3%
！
1.7%
嗜麦芽假单胞
-
-
-
-
6.7%
菌、枯草
杆
菌
也
#
假单胞菌属
！
肠杆菌属
占
有
一
定比例。

结
膜
炎、角膜
炎主要致病菌是表皮葡萄球菌，
同时也是眼内炎的主要致病菌，
而 且它的检出率
逐年在升高，铜绿假单孢菌的眼内炎检出率有下降的趋势。

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3
、细菌性眼内炎
不同地区 细菌性眼内炎菌属分布
病原菌
管怀进等
（江苏）
1990~1996
51
23.5%
17.6%
-
9.8%
2.0%
-
-
-
卢嘉彪等
（广东）
1989~1998
162/304
20.1%
0.6%
11.7%
1.2%
1.9%
-
--
仇许玲等
（上海）
1996~1998
30/71
43.3 %
16.7%
-
13.3%
6.7%
-
13.3%
10.0%
3.3%
-
孙旭光等
（北京）
1989~1998< br>119
/522
45.4%
12.6%
5.0%
-
1 0.0%
16.0%
20.2%
5.0%
-
山东省眼科研
究所（青岛）
1997~2002
67/246
47.7%
23.7%
11.3%
1.7%
6.4%
0.5%
13.6%
2.1%
3.5%
（接下页）
P/T
G
+
C
表皮葡萄球菌
金黄葡萄球菌
腐生葡萄球菌
链球菌属
微球菌属
G
+
B
棒状杆菌
枯草杆菌
蜡样芽孢杆菌
6.7%
3.4%

病原菌
管怀进等
（江苏）
1990~1996< br>51
卢嘉彪等
（广东）
1989~1998
162/304
仇 许玲等
孙旭光等
山东省眼科研
（上海）
（北京）
究所（青岛）
1996~1998
1989~1998
1997~2002
30/71
119
/522
67/246
P/T
G
-
B
铜绿假 单胞菌
13.7%
阴沟肠杆菌
产酸克雷伯菌
嗜麦芽假单胞
产碱杆菌属
-
-
-
-
43.3% 34.5% 36.7%
9.3% 6.7%
8.6% 10.0%
1.9% 10.0%
-
-
10.9%
#18.5%
*
-
-
8.0%
4.9%
1.7%
7.1%
3.9%
5.6% 10.0% -
#
假单胞菌属
*
肠杆菌属

4
，
药物敏 感性：
从药敏统计学看，在氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素中氧氟沙
星对革兰氏阳性球菌的效果 好一些。
庆大霉素的敏感性有上升趋势，
其它药物的
敏感性有轻度下降。
< br>结论：
不管是眼外还是眼内的感染性疾病，
表皮葡萄球菌所占比例最大。
在眼科
临床经常使用的抗生素中，对金葡菌的药敏氧氟沙星最高，左旋也非常好，但妥
布霉素的效果明 显的差。妥布、环丙对假单孢比较好，氧氟沙星也有效。总体看
氧氟沙星抗菌的作用略强于妥布霉素。< br>此外对氧氟沙星耐药的菌株上升的速度相
对妥布霉素比较慢。
妥布霉素刚上市的时候非常 好，
很多医生喜欢用它治疗角膜
感染或者眼内炎，
但近年来的眼部感染致病菌表皮葡萄 球菌对它的敏感性逐年下
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二、眼部致病菌药物 敏感性调查
眼部感染细菌药物敏感率（
%
）
肖军等
96-99
妥布霉素
庆大霉素
氧氟沙星
环丙沙星
氟哌酸
左旋氧氟沙星
89.4
39.4
65.7
-
61.6
-
蒋慧荣等
1997
-
74.7
70.7
84.8
70.7
-
王智群等
2000
74.0
-
76.4
64.3
-
95.9
山东省眼科研究所
97-2002
66.1
56.9
76. 3
64.4
-
-
降。

二、合理选择抗生素



金少鸿教授

国家细菌耐药性监测中心成立于
1985
年，
1996
年作为世界卫生组织细菌耐
药性监测网在中国的核心网点，合作开展细菌耐药性监测工作。
现已建成具有一
定规模的国家级监测网。

从整个临床上看，对表皮、金葡、变形杆菌、克雷勃氏菌环丙沙星相对好。
但通常情况下氧氟沙星比环 丙沙星更好。
氧氟沙星和环丙沙星有不同之处：
环丙
沙星对革兰氏阴性菌效果好，氧氟 沙星对阳性菌效果好。

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应该注意药物的中介这个概念。中介表示耐药率逐步地从敏感变成中介（中
度敏感）
，最后就变 成耐药。细菌耐药的过程是一个渐进的过程，它有一个中敏
的阶段，所以现在特别强调中敏，中敏是指本 来是敏感的，逐渐不敏感，最后变
成耐药。有的是基因突变，或者有的是酰化酶的钝化作用。

眼科常见的菌，
比如溶血性链球菌、
嗜血杆菌属、
肺炎链球菌、
卡他 摩拉菌、
淋球菌等细菌，
因为很多敏感的抗生素有药物过敏问题或暂时没有眼用制剂，
所
有在现有眼用制剂中还是以氟喹诺酮类的效果比较好。


三、感染性眼病的抗生素选择

庞国祥教授

睑缘的细菌感染与白内障手术、屈光手术的术后感染有直接关系。

睑缘里的丙酸杆菌 与白内障术后的眼内炎有直接的关系。
另外，
角膜病当中，
除了要注意葡萄球菌、链球 菌外还要考虑厌氧菌的问题。

感染致病菌最多的还是葡萄球菌，
其中
70< br>％是凝固酶阴性葡萄球菌。
从协和
医院最近一年当中分离出来的
1630
例菌株的培养中，有
280
例是凝固酶阴性葡
萄球菌。文献报道，自
80< br>年代以来凝固酶阴性葡萄球菌引起细菌感染一直比较
多
。

白内障术后 的感染中凝固酶阴性葡萄球菌是一个很主要的致病菌，此外还有
无芽孢厌氧菌和丙酸杆菌。
这类 感染容易被误认为是真菌感染，
因为这种细菌导
致的术后眼内炎常常是迟发的，
做涂片 培养的阳性率比较低。
有一位美国医生介
绍在
2910
个角膜溃疡里培养的阳 性率只有
50
％，
而眼内炎培养的阳性率是
63%
。
这样给 临床诊断带来很大困难。另外，做涂片时，不仅要做革兰氏阳性的涂片，
而且要做耐酸菌的检测。
除了要做普通的培养，还要做厌氧菌的培养，或者是耐
酸菌的培养，这样才能够把我们平时忽略的细菌 检测出来。

给药的途径，角膜溃疡时口服抗生素是对药物的浪费，同时还可能产生全身
的毒副作用。因此，应当选择更好的给药途径。如，角膜炎、结膜炎，局部用药
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