北大医院男科中心神经外科疾病护理常规

2021年2月5日发(作者：五谷指什么)









神经外科疾病护理常规

第一节

神经外科疾病一般护理

一、神经外科疾病一般护理

1
、加强病情观察

(1)
意识状态是判断患者病情的重要指征。

传统方法根据语言刺激、痛刺 激、生理反应、大小便自理情况、
配合检查情况可分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五项。
Glasgow
昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相
加
< br>表示意识障碍程度，最高
15
分表示意识清醒，
8
分以下为昏迷，最低
3
分，分数最低表示意识障碍越严重。

（
2
）瞳 孔：瞳孔变化可因动眼神经、视神经一级脑干部位损伤
引起，
对估计患者的预后及定位有重要意 义，
应观察双侧瞳孔是否等
大等圆，对光反射的灵敏性等。







A
双侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射 迟钝货消失，
并伴有意识障碍，对侧肢体瘫痪，提示有脑受压及脑疝，一般受压部
位多在瞳孔扩 大侧。







B
双侧 瞳孔大小形状多变，不等圆，对光反应差，为脑损伤
的特征，有无间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼 神经损伤。







C
双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应消失，伴深昏迷，多
为原发性脑干损伤或临危症象。
（
3
）生命体征：
患者的
T
、
P
、
R
、
BP
等定时测量，
危重者
15--30
分钟测量
1
次，
如出现脉搏慢而有力，
呼吸慢而深，
血压进行性升高，






应警惕脑疝的发生体温降至正常或有增高，应考虑切口、颅内、肺部
或泌尿感染。

（
4
）肢体：活动是否对称，有无瘫痪。

（
5
）急性颅内压增高的表现

：剧烈头痛、频繁呕吐等。

2.

护理措施





（< br>1
）体温在
38.5
℃以上，按高热常规处理，首先考虑物理降温。
如 冰敷、酒精擦浴等。






(2)
烦躁不安是禁用迷醉药（冬眠疗法除外）必要时可给一般镇
定剂，如安定、鲁米那等，应上栏床架，防止 坠床。

（
3
）排尿困难者，定时按摩膀胱，伴有尿潴留时，留置导尿袋，< br>尿失禁时男性可用阴茎套，前端开一小口套在阴茎上

并接引流袋及
尿袋，女性可按时接尿，随时更换床单，保持会阴干燥。

（< br>4
）便秘
3
天以上这给予缓泻剂或开塞露通便，颅内压增高时
禁用大量 液体灌肠，
如发生消化道出血，
呕吐咖啡色胃内容物或柏油
样大便、血压下降等应按医 嘱给予止血剂，输血补液等。

（
5
）
保持呼吸道通畅，
严 重颅脑损伤或开颅术后早期需吸氧气。

（
6
）患者康复时需加强营养，注意 语言、肢体、功能锻炼及心
理护理。

二、神经外科术前护理

1
、按外科疾病术前护理。

2
、术前
1
天剃头， 并将头部洗净（颅后窝手术备皮包括颈部及
肩部）
。

3
、颅内压增 高患者，术前按医嘱给予脱水剂，书中需用脱水剂
时，术前应留置导尿管。

4
、头部置脑室引流患者，送手术室前应夹住引流管，并用纱布
引流管远端。

5
、
昏迷患者应彻底吸除呼吸道及口腔分泌物，
保持呼吸道通畅。

三、神经外科术后护理

1
、按外科疾病术后护理。

2< br>、患者全麻未清醒时，平卧，头偏向一侧，防止切口受压，清
醒后，血压正常者可抬高床头
15--30
°，以利头部静脉回流。减轻脑
水肿。昏迷患者侧俯卧位，
并发休克者 取休克卧位。一般大肿瘤切除
后，为了防止脑干突然移位，
24
小时内手术切口部位保 持在头部上
方。

3
、保持呼吸道通畅，昏迷患者取半卧位或侧卧位，利于呼 吸道
分泌物排出，以免误吸，及时清除呼吸道及口腔分泌物，舌根后坠时
可用舌钳将舌牵出后放 置口咽通气管，
定时翻身并扣背，
预防坠积性
肺炎，必要时早期行气管切开术。

4
、术后
24
小时禁食，输液维持营养及水电解质平衡，术后早期
应限制液体及钠盐纳入量，成忍忍每日输液量不超过
1500--2000ml
，
以
10%
葡萄糖为主，盐水或
5%
葡萄糖盐水限于
500ml
以内，每分钟
15--30
滴，昏迷时间较长者可用鼻饲。

5
、切 口敷料湿透时应随时更换，如切口大量渗血，渗液或患者
高热，诉切口疼痛，及时报告医师检查切口。< br>
6
、五官护理：
A
、眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润，必要时眼睑缝合。
B
、有耳鼻脑脊液漏者应取半卧位，抬高床头
15--30℃，禁止坐鼻腔、耳道冲洗、填塞，滴入药液及腰穿或从鼻腔
抽吸分泌物，
必要保持耳道鼻 腔清洁。
C
、
昏迷患者每天口腔护理
1-- 2
次，口唇干裂涂以润滑油。
D
、有气管切开者按气管切开术后护理。

7
、每日
2--3
小时翻身一次，并用
50%
酒精按摩受压 部位，保持
床铺整洁及皮肤干净，预防褥疮发生。

8
、大小便护理按神经外科一般护理。

9
、术后早期（尤其是术后
24
小时内）应密切观察有无并发颅内
血肿的征象，一旦出现及时抢救。












第二节



颅内压增高护理

颅内压 持续高于
200mmH2O
，并出现头痛、呕吐和视神经乳头
水肿三大病症时称颅内压 增高，是许多颅脑疾病所共有的综合征。

护理措施

1
、密切观察 患者意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅高压
征象的发生，必要时可做颅内压检测。

2
、抬高床头
15-- 30
℃，以利于颅内静脉回流，减轻水肿，持续
或间断吸氧，改善脑缺氧。

3
、
控制液体摄入量，
不能进食者，
成人每日补液不超过
2000m l
，
神志清醒者，
可于普通饮食，
但需适当限盐，
注意防止水电解质 紊乱。

4
、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，舌根后
坠者 放置口咽通气道，咳痰困难者，尽早行气管切开手术，定时翻身
拍背，以防肺部并发症。
5
、避免剧烈咳嗽，用力排便，及时治疗感冒、咳嗽，给缓泻剂
或低压小剂量灌肠，禁忌高 压灌肠。

6
、避免情绪激动，及时控制癫痫发作。

7
、 脱水治疗期间，准确记录
24
小时出入量，脱水药物应按医嘱
定时、反复使用，
停药前逐渐减量或延长给药间隔。激素治疗有引起
消化道应激性溃疡出血，
增加感染机会等不 良反应，
应加强观察及护
理。
8
、高热患者及时给予有效降温措施，头痛适当 应用止痛剂，禁
用吗啡，杜冷丁，以免抑制呼吸中枢。

9
、满足患者日常生活需求，适当保护患者，避免外伤。














第三节


颅脑损伤护理

颅脑损伤是因暴力直 接或间接作用于头部引起露骨及脑组织的
损伤，
常与身体其他部位的损伤合并存在。
颅 脑损伤可分为头皮损伤、
颅骨损伤与脑损伤，
三者可单独发生或合并存在。
急性颅脑损 伤分为
轻、中、重三型。临床表现：医师障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发
作、肢体瘫痪、感觉 障碍。失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳
漏、鼻漏。严重脑外伤可发生脑疝危及生命。

护理措施

1
、术前护理




（
1
）根据病情采取半卧位或侧卧位，头偏西一侧，以利于呼吸道
分泌物排出，防止 误吸引起窒息。




（
2
）
严密观察 神志、
瞳孔及生命体征变化、
肢体活动情况，
侧
T
、
P、
R
、
BP
两小时一次，生命体征稳定或四小时一次。

（
3
）保持呼吸道通畅，吸氧、雾化吸入，必要时配合医生气管
切开或气管插管。< br>
（
4
）迅速建立静脉通道，及时判断患者是否出现休克、脑疝。
对已 发生脑疝患者快速建立静脉通道滴注脱水药。
开放性颅脑损伤引
起失血性休克，应给予仰卧中凹 位。遵医嘱补充血容量，注意保暖。

（
5
）积极做好各项术前准备工作，如备头皮、备血及抽血化验
等。

（
6
）有脑脊液耳漏者，头偏向一侧，以便引流，有鼻漏者，避
免挖鼻孔、打 喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻，以免引起

逆行感染。






2
、术后护理

（
1< br>）严密观察生命体征变化，
T
、
P
、
R
、
B P
两小时一次，生命
体征稳定或四小时一次，并做好记录。

（
2< br>）保持呼吸道通畅，持续吸氧，雾化吸入，必要时配合医师
行气管切开或呼吸机辅助呼吸。

（
3
）术后生命体征稳定后抬高床头
15-- 30
℃，以利于头部静脉
回流，减轻脑水肿。

（
4
）遵医嘱给予抗感染、脱水治疗，确保暗示后、足量使用。

（
5
）高热的护理：感染或颅脑损伤均可引起高热。对中枢性高
热多以物理降温为主，必 要时行冬眠低温疗法。

（
6
）躁动者适当加以保护，以防外伤及意外。

（
7）预防并发症的发生：加强基础护理，口腔护理
BId
，定时
翻身扣背，防止坠积 性肺炎及压疮的发生，眼睑闭合不全者，给予眼
药膏保护，保持肢体功能位，每日按摩或被动运动，防止 肢体挛缩。

（
8
）饮食：清醒者给予营养丰富易消化食物，不能由口食者给
予鼻饲。










第四节





颅内肿瘤护理

颅内肿瘤分原发性和继发性两大类。
原发性颅内肿瘤按其组织 来
源常见有：
A
、神经胶质瘤

B
、脑膜瘤

C
、垂体肿瘤

D
、听神经瘤
等。
主要临床表现包 括颅内压增高及局灶性症状和体征两大部分。
如
头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿，神经功能 障碍，如肢体瘫痪、
感觉障碍、视力减退、精神症状和语言障碍等。以手术治疗为主，可
辅助放 疗、化疗等。

护理措施






1
、术前护理


（
1
）病情观察：严密观察神志 瞳孔及病情变化。测
T
、
P
、
R
、
BP
四 小时一次，当患者出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升
高等症状时，提示有发生脑疝的可能，应立 即告之医师出理。

（
2
）保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。

（
3
）颅内压增高的护理。

（
4
）注意保护患者 ：对出现神经系统症状的患者应加以保护，
如运动障碍患者卧床休息，
躁动患者给予适当约束， 放置床栏，督促
癫痫患者按时服药，健忘患者防止走失等、

（
5
）积极做好术前特殊检查机手术准备。

（
6
）其他同神经外科手术前准备、






2
、术后护理





（
1
）同神经外科术后护理。

（
2
）病情观察： 严密观察神志、瞳孔及生命体征变化和肢体活
动，测
T
、
P
、
R
、
BT
两小时一次，稳定后四小时一次。如意识障碍
加重，病侧瞳孔扩大 ，提示颅内出血，及时报告医师处理。

（
3
）清醒后床头抬高
15 --30
℃，吸氧，保持呼吸道通畅，及时
清理分泌物，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降 低颅内压。

（
4
）保持出入量平衡。
静脉补液时，
注意控 制液体速度及入量，
遵医嘱及时输入脱水剂。

（
5
）有脑室引流管者，按脑室引流护理。

（
6
）骨窗护理：
去骨瓣的患者脑组织外只有头皮保护，
易受伤，
应加强保护。如骨瓣处张 力较大或组织膨出，说明颅内压高，及时采
取措施降低颅内压。

（
7
）功能锻炼
:
术后患者常用偏瘫或失语，应加强患者的肢体功
能锻炼和语言训练，必 要时行高压氧、针灸理疗治疗。


































第五节




椎管内肿瘤护理

椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及 椎管内与脊髓临近的组织原
发性肿瘤或转移性肿瘤的总称，又称脊髓肿瘤。包括髓内、髓外硬膜
下及硬膜外肿瘤。
主要表现为肿瘤进行性压迫损害脊髓和神经根，
致
受压部位一下肢体 瘫痪和大小便失禁。
临床表现可分为三期：
刺激期、
脊髓部分受压期、脊髓瘫痪期。< br>
护理措施





1
、术前护理




（
1
）< br>、心理护理：指导患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，
教会患者自我放松和注意力转移来缓 解疼痛，
必要时遵医嘱给予止痛
剂。




（
2
）
、安全防护：嘱患者卧床休息，防止跌倒摔伤、烫伤。




（
3
）
、皮肤护理：保持皮肤清洁干燥、翻 身拍背两小时一次，防
止压疮和坠积性肺炎。

2
、术后护理：




（
1
）
、严密观察生命体征变化。测
T
、
P
、
R
、
BP
两小时一次，平
稳后 没四小时一次，并做好记录。




（
2
）、保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，尤其是颈部及高位胸
髓手术后，需注意病人呼吸及排痰情况， 如呼吸困难应吸氧，痰鸣时
应辅助排痰或吸痰，必要时行气管切开。




（
3
）
、卧位：平卧位或侧卧位，高颈段手术

患者因有寰椎减压应
用马蹄枕或沙袋固定头部，
2
小时翻身一次，采取周线翻身，即头 、