柠檬减肥法重大疾病保险的疾病定义使用规范标准

2021年2月5日发(作者：粉刺怎么办)

《重大疾病保险的疾病定义使用规》全文

前

言


为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合 我国重大疾病保险发展及现代医学进
展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制 定重大疾病保险的疾病定义（以下简
称“疾病定义”）
。


为指 导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规》
（以下简称“规”）
。


根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规中所称“ 疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状
态或手术。


1
适用围


本规中的疾病定义在参考国外成年人重大疾病保险发展状况并结 合现代医学进展情况的基础上制定，
因此，
本规适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上） 阶段的重大疾病保险。


2
使用原则


2.1
保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段 的，该产品保
障的疾病围应当包括本规的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或 称冠状动脉旁
路移植术）
、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能 衰竭尿毒症期）
；除此六
种疾病外，对于本规疾病围以的其它疾病种类，保险公司可以选择使用 ；同时，上述疾病应当使用本规的
疾病名称和疾病定义。


2.2 根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规疾病围以外的其它疾病
种类，并自行制定相关定义。


2.3
重大疾病保险条款和配套宣传材 料中，本规规定的疾病种类应当按照本规
3.1
所列顺序排列，并置于
各保险公司自行 增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。


2.4
保险 公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，
保险公司 不承担保险责任的情形不能超出本规
3.2
规定的围。


3
重大疾病保险条款的相关规定


重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规的具体规定。


3.1
重大疾病保险的疾病名称及疾病定义


被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。


3.1.1
恶性肿瘤




指恶性细胞不受 控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转
移到身体其它部 位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问
题的国际统计分 类》
（
ICD-10
）的恶性肿瘤畴。


下列疾病不在保障围：


（
1
）原位癌；


（
2
）相当于
Binet
分期方案
A
期 程度的慢性淋巴细胞白血病；


（
3
）相当于
Ann Arbor
分期方案
I
期程度的何杰金氏病；


（
4
）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）
；


（
5
）
TNM
分期为
T1N0M0
期或 更轻分期的前列腺癌（注）
；


（
6
）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。


注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。


3.1.2
急性心肌梗塞


指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：


（
1
）典型临床表现，例如急性胸痛等；


（
2
）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；


（3
）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；


（
4
）发病
90
天后，经检查证实左心室功能降低，如左 心室射血分数低于
50
％。

3.1.3
脑中风后遗症


指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神 经系统永久
性的功能障碍，指疾病确诊
180
天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：


（
1
）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；


（
2
）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；


（
3
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。< br>

3.1.4
重大器官移植术或造血干细胞移植术




重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的 异体移植手术。


造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已 经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细
胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。< br>

3.1.5
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）


指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。


冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不 在保障围。


3.1.6
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）


指双肾功能慢性不可逆性 衰竭，
达到尿毒症期，
经诊断后已经进行了至少
90
天的规律性透析治疗或实 施了
肾脏移植手术。


3.1.7
多个肢体缺失


指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全 性断离。


3.1.8
急性或亚急性重症肝炎


指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须
满足下列全部条件：


（
1
）重度黄疸或黄疸迅速加重；


（
2
）肝性脑病；


（
3
）
B
超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；


（
4
）肝功能指标进行性恶化。


3.1.9
良性脑肿瘤


指脑的良性肿瘤，已经引起颅压增高 ，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，
并危及生命。须由头颅断层扫描（< br>CT
）
、核磁共振检查（
MRI
）或正电子发射断层扫描（
P ET
）等影像学检查
证实，并须满足下列至少一项条件：


（
1
）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；


（
2
）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。




脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障围。


3.1.10
慢性肝功能衰竭失代偿期


指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：


（
1
）持续性黄疸；


（
2
）腹水；


（
3
）肝性脑病；


（
4
）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲。


因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障围。


3.1.11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症


指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性 的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊
180
天
后，仍遗留下列一种或 一种以上障碍：


（
1
）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；


（
2
）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；


（
3
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

3.1.12
深度昏迷


指因疾病或意外伤害导致意识丧失， 对外界刺激和体需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级
（
Glasgow
coma
scale
）
结果为
5
分或
5
分以下，
且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统
96
小时以上。


因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障围。


3.1.13
双耳失聪


指因疾病或意外伤害导致双耳听力永 久不可逆性丧失，在
500
赫兹、
1000
赫兹和
2000
赫兹语音频率下，
平均听阈大于
90
分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发 电位检测等证实。


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。


3.1.14
双目失明


指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：




（
1
）眼球缺失或摘除；

< br>（
2
）矫正视力低于
0.02
（采用国际标准视力表，如果使用其它视 力表应进行换算）
；


（
3
）视野半径小于
5
度。


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。


3.1.15
瘫痪


指因疾病或意外伤害导致两肢 或两肢以上肢体机能永久完全丧失。
肢体机能永久完全丧失，
指疾病确诊
180
天后或意外伤害发生
180
天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活 动。


3.1.16
心脏瓣膜手术


指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。


3.1.17
严重阿尔茨海默病


指因大脑进行性、不可逆性 改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和
社交能力减退，其日常生活 必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（
CT
）
、核磁共振检查（
MRI
）或正
电子发射断层扫描（
PET
）等影像学检查证实，且自主生活能力完全 丧失，无法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。


神经官能症和精神疾病不在保障围。


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。


3.1.18
严重脑损伤


指因头部遭受机械性外 力，
引起脑重要部位损伤，
导致神经系统永久性的功能障碍。
须由头颅断层扫描
（
CT
）
、
核磁共振检查（
MRI
）或正电子发射断层扫 描（
PET
）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指
脑损伤
18 0
天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：


（
1
）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；


（
2
）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；


（
3
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


3.1.19
严重帕金森病


是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：




（
1
）药物治疗无法控制病情；


（
2
）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三 项或三项以上。


继发性帕金森综合征不在保障围。


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。


3.1.20
严重Ⅲ度烧伤


指烧伤程度为Ⅲ度，
且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的
20
％或
20
％以上。
体表面积根据
《中国新九分
法》计算。


3.1.21
严重原发性肺动脉高压


指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发 展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动
能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态 分级
IV
级，且静息状态下肺动脉平均压超过
30mmHg
。


3.1.22
严重运动神经元病


是一组中枢神经 系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性
侧索硬化症、肌 萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动
中的三项或三项 以上的条件。


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。


3.1.23
语言能力丧失


指因疾病或意外伤害 导致完全丧失语言能力，
经过积极治疗至少
12
个月
（声带完全切除不受此时 间限制）
，
仍无法通过现有医疗手段恢复。


精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障围。


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.24
重型再生障碍性贫血


指因骨髓造血功能慢性持 续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：


（
1
）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；


（
2
）外周血象须具备以下三项条件：


①

中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；




②

网织红细胞＜
1
％；


③

血小板绝对值≤20×109/L。


3.1.25
主动脉手术


指为治疗主动脉疾病，实际实施了 开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指
胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主 动脉和腹主动脉的分支血管。


动脉血管成形术不在保障围。


3.2
重大疾病保险的除外责任


因下列情形之一 ，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：


3.2.1
投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；


3.2.2
被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；


3.2.3
被保险人服用、吸食或注射毒品；


3.2.4
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；


3.2.5
被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；


3.2.6
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；


3.2.7
核爆炸、核辐射或核污染；


3.2.8
遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。


3.3
术语释义


3.3.1
六项基本日常生活活动


六项基本日常生活活动是指：
（
1
）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
（
2
）移动：自己从一个房间到另一个房间；
（
3
）行动： 自己上下床或上下轮椅；
（
4
）如厕：自己控制进行大小便；
（
5< br>）进食：自己从已准备好的碗或
碟中取食物放入口中；
（
6
）洗澡：自 己进行淋浴或盆浴。


3.3.2
肢体机能完全丧失


指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或 包括髋关节
的整个下肢。




3.3.3
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失


语言能力完全丧 失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声
带全部切除，或 因大脑语言中枢受伤害而患失语症。


咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原 因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流
质食物外不能摄取或吞咽的状态。


3.3.4
永久不可逆


指自疾病确诊或意外伤害 发生之日起，经过积极治疗
180
天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。


3.3.5
专科医生


专科医生应当同时满足以下四项资格条 件：
（
1
）具有有效的中华人民国《医师书》
；
（
2
）具有有效的中华人
民国《医师执业证书》
，并按期到相关部门登记注册；
（
3
）具有有效的中华人民国主治医师或主治医师以上
职称的《医师职称证书》
；（
4
）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。


3.3.6
感染艾滋病病毒或患艾滋病


艾滋病病毒指人类免疫 缺陷病毒，英文缩写为
HIV
。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综
合 征，英文缩写为
AIDS
。


在人体血液或其它样本中检测到艾 滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病
病毒；如果同时出现了明显临床症 状或体征的，为患艾滋病。


3.3.7
遗传性疾病


指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由 亲代传至后
代的垂直传递的特征。


3.3.8
先天性畸形、变形或染色体异常


指被保险人出生时 就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织
《疾病和有关健康 问题的国际统计分类》
（
ICD-10
）确定。

4
重大疾病保险宣传材料的相关规定


在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，
应当采用以下主标题和副标题结合的形式。


4.1
恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤


4.2
急性心肌梗塞


4.3
脑中风后遗症——永久性的功能障碍




4.4
重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术


4.5
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术


4.6
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术


4.7
多个肢体缺失——完全性断离


4.8
急性或亚急性重症肝炎


4.9
良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗


4.10
慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致


4.11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍


4.12
深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致


4.13
双耳失聪——永久不可逆


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。


4.14
双目失明——永久不可逆


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。


4.15
瘫痪——永久完全


4.16
心脏瓣膜手术——须开胸手术


4.17
严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。


4.18
严重脑损伤——永久性的功能障碍


4.19
严重帕金森病——自主生活能力完全丧失


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。


4.20
严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的
20
％


4.21
严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现




4.22
严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。


4.23
语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少
12
个月


注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明


4.24
重型再生障碍性贫血


4.25
主动脉手术——须开胸或开腹手术


5
附则


5.1
中国保险行业协会建立常设机构，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进 展情况，并组织人员定期
对疾病定义及规进行修订。


5.2
本规自发布之日起施行。
2007
年
8
月
1
日后，
保险公司签订的保险期间主要为成年人
（十八周岁以上）
阶段的重大疾病保险合同应当符合本规 。对本规施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相
关服务工作。


5.3
本规由中国保险行业协会负责解释。


来源：中国保险行业协会







为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，
保护消费者权益，
结合我国重大疾病保险 发展
及现代医学进展情况，
并借鉴国际经验，
中国保险行业协会与中国医师协会共同制 定重大疾
病保险的疾病定义
(
以下简称“疾病定义”
)
。


中国金融大典



为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定
《重大疾病保险的疾病定义使
用规》
(
以下简称 “规”
)
。



根据重大疾病保险的起源、
发展 和特点，
本规中所称
“疾病”
是指重大疾病保险合同约
定的疾病、疾病状态或 手术。



1
适用围





本规中的疾病定义在参考国外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况
的基础上制定，
因此，
本规适用于保险期间主要为成年人
(
十八周岁以上)
阶段的重大疾病保
险。



2
使用原则



2.1
保险公司将产品定名为重 大疾病保险，
且保险期间主要为成年人
(
十八周岁以上
)
阶
段的，
该产品保障的疾病围应当包括本规的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、
脑中风后遗症、
冠状
动脉搭桥术
(
或称冠状动脉旁路移植术
)
、
重大器官移 植术或造血干细胞移植术、
终末期肾病
(
或称慢性肾功能衰竭尿毒症期
)；
除此六种疾病外，
对于本规疾病围以的其它疾病种类，
保
险公司可以选 择使用；同时，上述疾病应当使用本规的疾病名称和疾病定义。



2.2
根据市场需求和经验数据，
各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规疾病
围以 外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。



2.3
重大疾病保 险条款和配套宣传材料中，
本规规定的疾病种类应当按照本规
3.1
所列
顺序 排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。



2.4
保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾 病状
态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规
3.2
规定的围。



3
重大疾病保险条款的相关规定



重大疾病保险条款中的疾病名称、
疾病定义、
除外责任和术语释义应当符合 本规的具体
规定。



3.1
重大疾病保险的疾病名称及疾病定义



被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。



3.1.1
恶性肿瘤



指恶性细胞不受控制 的进行性增长和扩散，
浸润和破坏周围正常组织，
可以经血管、
淋
巴管和体腔 扩散转移到身体其它部位的疾病。
经病理学检查结果明确诊断，
临床诊断属于世
界卫生 组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
(ICD-10)
的恶性肿瘤畴。



下列疾病不在保障围：



(1)
原位癌；



(2)
相当于
Bi net
分期方案
A
期程度的慢性淋巴细胞白血病；



(3)
相当于
Ann Arbor
分期方案
I
期程度的何杰金氏病；



(4)
皮肤癌
(
不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌
)
；< br>




(5)TNM
分期为
T1N0M 0
期或更轻分期的前列腺癌
(
注
)
；



(6)
感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。



注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。



3.1.2
急性心肌梗塞



指因冠状动脉阻塞导致的相 应区域供血不足造成部分心肌坏死。
须满足下列至少三项条
件：



(1)
典型临床表现，例如急性胸痛等；



(2)
新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；



(3)
心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；



(4)
发病
90
天后，经检查证实左心室功能降低，如 左心室射血分数低于
50%
。



3.1.3
脑中风后遗症



指因脑血管的突发病变引起 脑血管出血、
栓塞或梗塞，
并导致神经系统永久性的功能障
碍。神经系统永久性的功能 障碍，指疾病确诊
180
天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：



(1)
一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；



(2)
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；



(3)< br>自主生活能力完全丧失，
无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。



3.1.4
重大器官移植术或造血干细胞移植术



重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、
肝脏、心脏或肺脏的异 体
移植手术。



造血干细胞移植术，
指因造血功能损害 或造血系统恶性肿瘤，
已经实施了造血干细胞
(
包
括骨髓造血干细胞、外周血 造血干细胞和脐血造血干细胞
)
的异体移植手术。



3.1.5
冠状动脉搭桥术
(
或称冠状动脉旁路移植术
)


指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。



冠状动脉支架植入术、
心导管球囊扩术、
激光射频技术及其它非 开胸的介入手术、
腔镜
手术不在保障围。



3.1.6
终末期肾病
(
或称慢性肾功能衰竭尿毒症期
)




指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至 少
90
天的规律
性透析治疗或实施了肾脏移植手术。



3.1.7
多个肢体缺失



指因疾病或意外伤害导致两 个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端
(
靠近躯干端
)
以
上完全性 断离。



3.1.8
急性或亚急性重症肝炎



指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，
导致急性肝功能衰竭，
且经血 清学或病毒
学检查证实，并须满足下列全部条件：



(1)
重度黄疸或黄疸迅速加重；



(2)
肝性脑病；



(3)B
超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；



(4)
肝功能指标进行性恶化。



3.1.9
良性脑肿瘤


指脑的良性肿瘤，已经引起颅压增高，临 床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动
感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描
(CT)
、核磁共振检查
(MRI)
或正电子发射断层
扫描
(PET )
等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：



(1)
实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；



(2)
实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。



脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障围。



3.1.10
慢性肝功能衰竭失代偿期



指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：



(1)
持续性黄疸；



(2)
腹水；



(3)
肝性脑病；



(4)
充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲。





因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障围。



3.1.11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症



指因患脑炎 或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，
指疾病确诊
180< br>天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：



(1)
一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；



(2)
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；



(3)< br>自主生活能力完全丧失，
无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。



3.1.12
深度昏迷



指因疾 病或意外伤害导致意识丧失，
对外界刺激和体需求均无反应，
昏迷程度按照格拉
斯哥昏 迷分级
(Glasgow
coma
scale)
结果为
5
分或
5
分以下，且已经持续使用呼吸机及其它
生命维持系统
96
小 时以上。



因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障围。



3.1.13
双耳失聪



指因疾 病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在
500
赫兹、
1000
赫兹 和
2000
赫兹语音频率下，平均听阈大于
90
分贝，且经纯音听力测试、声 导抗检测或听觉诱发电位
检测等证实。



注：
如果保险 公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，
须在疾病定义中特别说明。



3.1.14
双目失明



指因疾病或意外伤 害导致双眼视力永久不可逆性丧失，
双眼中较好眼须满足下列至少一
项条件：



(1)
眼球缺失或摘除；



(2 )
矫正视力低于
0.02(
采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算)
；



(3)
视野半径小于
5
度。



注：< br>如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，
须在疾病定义中特别说明。



3.1.15
瘫痪





指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。
肢体机能永久完全丧
失，
指疾病确诊
180
天后或意外伤害发生
180
天后，
每 肢三大关节中的两大关节仍然完全僵
硬，或不能随意识活动。



3.1.16
心脏瓣膜手术



指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。



3.1.17
严重阿尔茨海默病



指因大脑 进行性、
不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，
临床表现为明显的认知能力
障碍、行 为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描
(CT)
、核磁共振检查
(MRI)
或正电子发射断层扫描
(PET)
等影像学检查 证实，
且自主生活能力
完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。< br>


神经官能症和精神疾病不在保障围。


< br>注：
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，
须在疾病定义中特别说明。



3.1.18
严重脑损伤


< br>指因头部遭受机械性外力，
引起脑重要部位损伤，
导致神经系统永久性的功能障碍。须
由头颅断层扫描
(CT)
、核磁共振检查
(MRI)
或正电子 发射断层扫描
(PET)
等影像学检查证实。
神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤< br>180
天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：



(1)
一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；



(2)
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；



(3)< br>自主生活能力完全丧失，
无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。



3.1.19
严重帕金森病



是 一种中枢神经系统的退行性疾病，
临床表现为震颤麻痹、
共济失调等。
须满足下列全< br>部条件：



(1)
药物治疗无法控制病情；



(2)
自主生活能力完全丧失，
无法独立完成六项基本日常生活 活动中的三项或三项以上。



继发性帕金森综合征不在保障围。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。



3.1.20
严重Ⅲ度烧伤





指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的
20%
或
20%
以上。体表面积
根据《中国新九分法》计算。



3.1.21
严重原发性肺动脉高压



指不明原因的肺 动脉压力持续性增高，
进行性发展而导致的慢性疾病，
已经造成永久不
可逆性的体力活 动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级
IV
级，且静息状态
下肺动脉平 均压超过
30mmHg
。



3.1.22
严重运动神经元病



是一组中枢神经系统 运动神经元的进行性变性疾病，
包括进行性脊肌萎缩症、
进行性延
髓麻痹症、
原发性侧索硬化症、
肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，
无法
独立完 成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。



注：
如 果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，
须在疾病定义中特别说明。



3.1.23
语言能力丧失



指因疾病或意 外伤害导致完全丧失语言能力，
经过积极治疗至少
12
个月
(
声带完 全切除
不受此时间限制
)
，仍无法通过现有医疗手段恢复。



精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障围。



注 ：
如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，
须在疾病定义中特别说明。



3.1.24
重型再生障碍性贫血


指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、
中性粒细胞减少及血小板减少。
须满足下列全部条件：



(1)
骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；



(2)
外周血象须具备以下三项条件：



①中性粒细胞绝对值≤
0.5
×
109/L
；



②网织红细胞＜
1%
；



③血小板绝对值≤
20
×
109/L
。



3.1.25
主动脉手术



指为治疗主动脉 疾病，
实际实施了开胸或开腹进行的切除、
置换、
修补病损主动脉血管
的手术 。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。





动脉血管成形术不在保障围。



3.2
重大疾病保险的除外责任



因下列情形之一，< br>导致被保险人发生疾病、
达到疾病状态或进行手术的，
保险公司不承
担保险责任 ：



3.2.1
投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；



3.2.2
被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；



3.2.3
被保险人服用、吸食或注射毒品；



3.2 .4
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；



3.2.5
被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；



3.2.6
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；



3.2.7
核爆炸、核辐射或核污染；



3.2.8
遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。



3.3
术语释义



3.3.1
六项基本日常生活活动



六项基本日常生活 活动是指：
(1)
穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
(2)
移动：
自己从 一个房
间到另一个房间；
(3)
行动：自己上下床或上下轮椅；
(4)
如厕：自己控制进行大小便；
(5)
进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；(6)
洗澡：自己进行淋浴或盆浴。



3.3.2
肢体机能完全丧失



指肢体的三大关节中的 两大关节僵硬，
或不能随意识活动。
肢体是指包括肩关节的整个
上肢或包括髋关节的整 个下肢。



3.3.3
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失



语言能 力完全丧失，
指无法发出四种语音
(
包括口唇音、
齿舌音、
口盖音和 喉头音
)
中的
任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。


咀嚼吞咽能力完全丧失，
指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能 障碍，
以致不能作咀
嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。



3.3.4
永久不可逆




指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，
经过积极治疗
180
天后，
仍无法 通过现有医疗手
段恢复。



3.3.5
专科医生



专科医生应当同时满足以下四项 资格条件：
(1)
具有有效的中华人民国《医师书》；
(2)
具有有效的中华 人民国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
(3)
具有有效的中
华人民国 主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
(4)
在二级或二级以上医院的
相 应科室从事临床工作三年以上。

3.3.6
感染艾滋病病毒或患艾滋病



艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为
HIV
。艾滋病指 人类免疫缺陷病毒引起的
获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为
AIDS
。



在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，
没有出现临 床症状或体征
的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。



3.3.7
遗传性疾病



指生殖 细胞或受精卵的遗传物质
(
染色体和基因
)
发生突变或畸变所引起的疾病，< br>通常具
有由亲代传至后代的垂直传递的特征。



3.3.8
先天性畸形、变形或染色体异常



指被保险 人出生时就具有的畸形、
变形或染色体异常。
先天性畸形、
变形和染色体异常
依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
(ICD-10)
确定。



4
重大疾病保险宣传材料的相关规定


< br>在重大疾病保险的宣传材料中，
如果保障的疾病名称单独出现，
应当采用以下主标题和< br>副标题结合的形式。



4.1
恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤



4.2
急性心肌梗塞



4.3
脑中风后遗症——永久性的功能障碍



4.4
重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术



4.5
冠状动脉搭桥术
(
或称冠状动脉旁路移植术
)
——须 开胸手术



4.6
终末期肾病
(
或称慢性肾功 能衰竭尿毒症期
)
——须透析治疗或肾脏移植手术



4.7
多个肢体缺失——完全性断离





4.8
急性或亚急性重症肝炎



4.9
良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗



4.10
慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致



4.11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍



4.12
深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致



4.13
双耳失聪——永久不可逆



注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。



4.14
双目失明——永久不可逆



注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。



4.15
瘫痪——永久完全



4.16
心脏瓣膜手术——须开胸手术



4.17
严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失



注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。



4.18
严重脑损伤——永久性的功能障碍



4.19
严重帕金森病——自主生活能力完全丧失



注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。



4.20
严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的
20%


4.21
严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现



4.22
严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失



注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。



4.23
语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少
12
个月



注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明



4.24
重型再生障碍性贫血



4.25
主动脉手术——须开胸或开腹手术