吴浩峰脑脊液鼻漏的诊断及治疗

2021年2月5日发(作者：孕妇吃什么钙片好)
脑脊液鼻漏的诊断和治疗

脑脊液鼻漏是耳鼻咽喉科临床较难处理的疾病之一，虽然早 在
1948
年
Dohlman
就报告了脑
脊液鼻漏的颅外处理方法< br>［
1
］
［
2
］
，但只在近
10
年颅 外进路修补才逐渐代替颅内进路
，尤其
是鼻内窥镜鼻部手术技术开展以来，脑脊液鼻漏颅外修补 的成功率明显提高。现复习本院
1982
～
1997
年
3
月 近
15
年内收治的病程
3
个月以上的脑脊液鼻漏患者
29
例 。

临床资料



一、一般资料



29
例中男
15
例，
女
14
例，
成人
25
例
（年龄
21
～
72
岁）
，< br>儿童
4
例
（年龄
7
～
16
岁）
。< br>根据病史及检查所见，自发性脑脊液鼻漏
18
例，占
60
％，其中先天 畸形
3
例，空泡蝶鞍
8
例（
1
例脑膜由鞍底蝶窦底膨出坠入 鼻咽及鼻腔后部），肿瘤
3
例（垂体瘤
1
例，蝶鞍和嗅
裂化学感受器 瘤各
1
例），未进一步检查自动出院
4
例；颅脑外伤
7
例次 （
1
例第
1
次手术
修补成功
1
年
7
个月后再次外伤致脑脊液鼻漏行手术修补），占
23.3
％；医源性（鞍区手
术后遗 留）脑脊液鼻漏
5
例，占
16.7
％。



二、临床症状



本组病程最短
3
个月，
最长
23
年，
3
个月以下者未统计在内。
1
例
7
岁患儿出生后家长
发现患儿觉醒后枕头常有湿痕。余
28
例主诉最多的是无诱 因低头鼻流清水；或鼻流清亮液
体，低头增多；
或偶然
1
次
感冒后鼻流清水；
或颅脑外伤后鼻流清亮液体。
第二主诉是反复
发作化脓性
脑 膜炎
，共
16
例，最多发作
20
余次。

其中3
例在外院曾按变应性
鼻炎
、
1
例
按
鼻窦炎< br>治疗。所有患者都经鼻腔流出液糖定性、定量检查诊断。



三、鼻镜检查所见



除由神经外科和内科诊治的
8例外，在耳鼻咽喉科就诊的
21
例均作了前鼻镜检查，仅
4
例在缺损部位 见到搏动性清亮液体溢出及局部粘膜苍白。
4
例在鼻镜下于鼻顶前、中、后
3
个部位放置棉片，
5
～
10 min
后分别取出，
3
例接近 病灶部位的棉片潮湿，提示病变解剖
部位所在。
13
例收缩鼻腔粘膜后坐位行鼻内窥镜 检查，全部提示了较为准确的病变部位，
在鼻内窥镜检查时压迫同侧颈静脉，可见脑脊液漏出增多，呈搏 动性溢出。
1
例上午鼻内窥
镜检查，下午即高烧
39℃以上，复发化脓性脑膜 炎，提示这类患者作鼻内窥镜检查时应注
意无菌消毒。



四、影像学检查



X
线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不 大。
16
例作了
CT
扫描（其中
2
例脑池造影，
1
例
腰穿注入
99m
锝示踪剂），
14
例提示了病变部位，< br>2
例阴性。
5
例作磁共振（
MRI
），
4
例 显
示空泡蝶鞍，
1
例阴性；
MRI
可较为明确地区分空泡蝶鞍和垂体 瘤。



五、脑脊液漏部位



脑脊 液漏位于筛板
11
例，
7
例自发性，
3
例外伤性，
1
例化学感受器瘤；
位于鞍区
19
例，
其中空泡蝶鞍
7< br>例，鞍区手术后
6
例，外伤
4
例（
1
例第
1
次外伤筛板部位漏，第
2
次外伤
鞍区漏），化学感受器瘤和垂体瘤各
1
例。



六、手术治疗



本组中
21
例接受了
27
次手术治疗，其中
1
例第
1
次手术修补成功后
1
年余再次外伤，
在不同部位出现脑脊液鼻漏，按2
例计，
则手术共
22
例。
2
例
2
次 手术修补，
1
例
4
次经鼻
修补。耳鼻咽喉科修补
16
例，经鼻显微镜下手术修补
7
例次，失败
4
例次，长翼鼻镜下修
补
5
例次，
失败
2
例次；
鼻内窥镜下修补
5
例次，
鼻侧切开修补
2
例次，经鼻中隔蝶窦切除
鞍区肿瘤修补脑脊液漏
2
例次，
这
9
例次全部成功。
除经鼻中隔蝶窦进路外，
都 要切除部分
或全部中鼻甲和筛窦，暴露骨缺损处，去除瘘口周围粘膜和骨膜，
露出骨面，以利修 补组织
成活。神经外科修补
6
例，
5
例为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤 遗留脑脊液鼻漏，仍经原手术
进路修补，
1
例颅脑外伤，经额开颅修补。



术中用于修补瘘口的材料耳鼻咽喉科主要用
3
种材料单独应用或 联合应用，
鼻中隔粘骨
膜、颞肌及颞肌筋膜、鼻中隔软骨，
根据瘘口所在部位不同选用 不同组织修补，一般如瘘口
位于筛板，
多采用颞肌及颞肌筋膜，
或鼻中隔粘骨膜；如瘘 口在鞍区，
多采用颞肌呈哑铃状
填塞，外用鼻中隔软骨固定，软骨外覆颞肌筋膜。神经外科主要 用脂肪、颞肌、明胶海绵＋
EC
胶，并用不锈钢、塑料或尼龙网固定，个别用鼻中隔软骨固定。 无论用何种修补材料，
都应在瘘口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，
露出骨面，
移植物 才易成活。
另外移植材料要
足够大

，或呈哑铃状卡在瘘口里，不易被脑脊液冲出。



术后患者取卧 位，头抬高
30°，避免打喷嚏和增加腹压，酌情使用缓泻剂；保持鼻腔
清洁；
必要时 适当使用降颅压药物，
但均未采用腰穿引流；选用敏感、
易通过血脑屏障的抗
生素。< br>


本组
22
例行
27
次修补术，
1
次修补成功
16
例次（含
1
例
2
次外伤性2
个部位脑脊液
鼻漏）
，
2
次修补成功
2
例，
术后仍有不同程度脑脊液漏
4
例，
脑脊液鼻漏总封闭率为
81.8< br>％，
耳鼻咽喉科修补
16
例，成功
15
例，脑脊液鼻漏封闭率 为
93.8
％。失败的原因主要可能是：
①瘘口部位判断不准确；
②损伤部位 大或深在；
③修补材料选择不当或不够大；
④颅压过高，
影响移植物成活。本组仅1
例术后立即发生化脓性脑膜炎，经抗生素治疗控制。

讨论



1964
年
Ommaya
提出脑脊液鼻漏分类法，
198 3
年
Park
等提出了修改意见，根据病因分
为创伤性和非创伤性，
前者又分为意外事故创伤和手术创伤。
根据病因我们分为自发性、
外
伤性和医源性三类 。自发性又可分为先天性和后天性，

外伤性和医源性又分为急性和延迟
性，本组病例 病程均在
3
个月以上，为延迟性。以自发性脑脊液鼻漏最多，占
60
％，外伤
性次之。



脑脊液鼻漏实际诊断并无太大困难，
但也有 个别病例被误诊，
一是未引起患者和家长的
重视，
以致反复发作化脓性脑膜炎；
二是
医生
未想到脑脊液鼻漏的可能性，
以致
3
例被误诊
为 变应性鼻炎，
1
例误诊为鼻窦炎。



脑脊液鼻漏的解剖 部位诊断比较困难，
在
CT
、
MRI
和鼻内窥镜广泛用于临床以前，
主要
依靠仔细的鼻镜检查，
我科常在无菌操作下，
在鼻顶前、
中、< br>后
3
处放
3
块消毒棉片，
过
5
～
1 0
min
后取出棉片，观察哪块潮湿帮助判断瘘口位置。
X
线摄片除提示部 分骨折和鞍区肿瘤
外，
很难提供更多有价值的资料。
现在
CT
、MRI
和内窥镜可提供较为明确的病因和解剖部位
的定位诊断，
CT
和脑 池造影可提供骨折和鞍区病变的资料，
MRI
可较明确区分垂体瘤和空泡
蝶鞍。尤其是 本组
13
例坐位行鼻内窥镜检查，全部观察到缺损部位脑脊液搏动性溢出，压
迫同侧颈 内静脉，溢液明显增加，甚至可见脑脊液从蝶窦口呈瀑布状流下；除看到溢液外，
有时还可看到瘘口周围 粘膜被浸泡后呈苍白色。



关于脑脊液鼻漏手术修补的成功率，
Park
等
［
3
］
报告
20
例开颅修补成功率为< br>60
％，
11
例颅外进路修补成功率为
82
％。
本组
29
例中
21
例接受了手术修补，
1
例在不同部位出现脑< br>脊液漏，
2
次手术修补，以
2
例计，共为
22
例，耳 鼻咽喉科修补
16
例，
1
次修补成功
13
例，
2< br>次修补成功
2
例，
1
例
4
次修补终未治愈。神经外科 修补
6
例，
3
例出院时仍有少量
脑脊液漏。
可见颅外进路脑 脊液修补已成为耳鼻咽喉科医师的专长。
无疑经鼻置入长翼鼻镜，
显微镜下可双手操作，但本组 成功率仅为
50
％（
12
例次成功
6
例次），较鼻内窥镜下 修补
（
5
例
1
次全部成功）低得多，鼻内窥镜下修补提供了精确的定 位、极好的术野暴露以及修
补物的精确填放，可获得更好的疗效。

脑脊液鼻漏诊疗进展

【摘要】

脑脊液鼻漏的早期症状常不明显 ，而其并发症却对患者造成严重的影响，本研究
回顾
总结
了脑脊液鼻漏患者的早期症状 特点、
临床诊断及鉴别技巧、
治疗
经验及围手术期相
关问题，以期为疾病的进 一步研究进展提供依据。


【关键词】

脑脊液鼻漏

定位诊断

内窥镜检查


A
随着
交通
设施的发达，交通事故增多，以外伤为主要致病因素的脑脊液鼻漏在临床
疾病 中呈不断增多趋势。
颅骨－脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，
即形成脑
脊液鼻漏。
其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，进而危及患者生命。如何及
早发 现本病的存在，
准确定位鼻漏瘘口并进行及时有效治疗，
一直是神经外科和耳鼻咽喉－
头颈外科医师探索的课题。
随着鼻内镜技术的不断成熟，
脑脊液鼻漏鼻内镜手术治疗已成为耳鼻咽喉－头颈外科医生的重要研究内容之一。
现就近年来脑脊液鼻漏在耳鼻咽喉－头颈外
科的诊疗进展作一分析。


1
应用解剖及分类


1
．
1
应用解剖

按解剖位置和窦 口所在部位，鼻窦分前后两组，前组包括上颌窦、前组
筛窦和额窦，
窦口均位于中鼻道，
后组包括后组筛窦和蝶窦，
窦口分别位于上鼻道及其后上
方的蝶筛隐窝。其中，由于筛窦位于 前颅底、眼眶和鼻腔之间，并与额窦、上颌窦、蝶窦相
邻，在复杂性脑脊液鼻漏中占据重要地位。筛窦外 邻眼眶；内壁上部附有上鼻甲和中鼻甲；
顶壁即额骨眶板的内侧部分，
眶板内侧与筛骨筛板相接 ；
前壁与上颌骨额突和额窦相接；
后
壁为蝶筛板，
邻蝶窦。
筛窦基板 由筛顶向后下延续到筛窦底，
前后筛窦分别被分隔在基板的
前下方和后上方。
基板内侧 与中鼻甲相连，
连接处前端即筛窦顶壁与筛板的连接处，
该部筛
板菲薄多孔，较易受外 力作用而骨折。


1
．
2
脑脊液鼻漏的分类方法

1968
年，
Ommaya
将脑 脊液鼻漏分成外伤性和非外伤性两
类，
1976
年又作了进一步补充，该法现已为临床 所接受，其分类如下［
1
］：


CSF
鼻漏


非外伤性


高压力漏


在各种脑脊液鼻漏中，外伤者最多见。
50
％以上在
48 h
内发病 ，
90
％在
1
个月内发病。
少数病例可在受伤数年甚至更长时间后出 现脑脊液鼻漏，
其中，
由于筛骨筛板和额窦后壁骨
板甚薄，
外伤时最易破裂而 致脑脊液鼻漏。
颅中窝底骨折时则可损伤蝶窦之上壁而导致脑脊
液鼻漏。
中耳乳突天盖 或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液外漏可经咽鼓管流到鼻腔，
此时称脑
脊液耳鼻漏。


医源性损伤主要见于经蝶垂体瘤或鼻窦手术之后，但术后放疗也是医源性脑脊液鼻漏的
原因之一，
因放疗可致硬膜局部营养障碍、萎缩，
生物力学性能下降，
在其他 诱因下发生破
裂出现鼻漏。前颅底肿瘤手术如处理不当，术后也可发生鼻漏。


良性颅内压增高导致鼻漏的病理机制尚不明确，可能是慢性脑脊液压力增高，引起脑脊
液搏动波 作用于脆弱筛板和嗅丝四周的蛛网膜，导致蛛网膜破裂，

山东大学耳鼻喉眼学报
21
卷
2
期


涂春美，等
.
脑脊液鼻漏诊疗进展脑脊液沿嗅丝流入鼻腔。