成人书刊2019年整理冠心病诊断与治疗指南

2021年2月5日发(作者：健康生活网站)

冠心病诊断与治疗指南
中华医学会心血管病学分会

中华心血管病杂志编辑委员会





引

言


心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主 要特征的临床综合征，
是冠状动脉粥样硬化性心
脏病
(
冠心病
)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在
50
％以上的
患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，
导致心肌缺血，
而引起心
绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。


慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发 作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。
心绞痛也可发生在瓣膜病
(尤其主动脉瓣病变
)
、
肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能
亢 迸、
严重贫血等患者。
冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞< br>痛。
某些非心脏性疾病如食道、
胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，
临 床上需注意鉴别。


为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的 诊断、治疗和预防策略及方法，
中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制 订了慢性稳定性心绞
痛诊疗指南。
本指南是在收集循证医学证据基础上，
参考国外广泛 采用的指南，
如美国心脏病学
院
(ACC)/
美国心脏协会
(AHA )2002
年修订的指南、美国内科医师学院
(ACP)2004
年指南和
2 006
年欧洲心脏病学会
(ESC)
指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床 医师提供一个在一般
情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防 。


为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，
本指南对适应证的建议 ，
以国际通用的方式表达
如下
:


I
类
:
已证实和
(
或
)
一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。


II
类
:
某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同 观点。


IIa
类
:
有关证据和
(
或< br>)
观点倾向于有用和有效。


IIb
类
:
有关证据和
(
或
)
观点尚不能充分说明有用和有效。

< br>III
类
:
已证实和
(
或
)
一致公认某诊疗 措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。


对证据来源的水平表达如下
:


证据水平
A:
资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。


证据水平
B:
资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。


证据水平
C:
专家共识和
(
或
)
小型试验结果。< br>




诊断和危险分层的评价

胸痛患者应根据年龄、
性别、
心血管危险因素、
疼痛的特点来估计冠心病的可能性 ，
并依据病史、
体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。


一、病史及体格检查


1.
病史
:
对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几
个方面：①部位
:
典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽
部、颌 部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸
部以外如上腹部 、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质
:
常呈紧缩感、绞
榨感、 压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉
个体差异较大，
但一般不会是针刺样疼痛，
有的表现为乏力、
气短。
③持续时间
:< br>呈阵发性发作，
持续数分钟，一般不会超过
10
分钟，也不会转瞬即逝或持续数 小时。④诱发因素及缓解方式
:
慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬 坡时诱发，停下休息即可缓解，
多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可

。状症解缓速迅内钟分
5
－
2
在．

在收集与胸痛 相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素
:
如吸烟、高脂血症、高血压、糖
尿病 、肥胖、早发冠心病家族史等。


心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会
(CCS)
心绞痛严重度分级
(
表
1)
。



表
1
加拿大心血管学会
(CCS)
心绞痛严重度分级

I
级

一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用 力可引起心绞痛的
发作


日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中级
II
行走、情
绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般

速度平地步行
2OOm
以上或登一层以上的楼梯受限


日常体力活动明显受限，
在正常情况下以一般速度平地步行
III
级
100-2OOm
或登一层楼梯时可
发作心绞痛


轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状
IV
级



注
:
此表引自
ACC/AH
杉
ACP- ASIM
慢性稳定性心绞痛处理指南




2.
体格检查
:
稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、< br>出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，
偶 闻双肺底啰音。
体检尚能发现其他相关情况，
如心脏瓣膜病、
心肌病等非冠状动脉粥样 硬化性
疾病，
也可发现高血压、
脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，
颈动 脉杂音或周围血管病变有
助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖
(
体重指数及腰 围
)
，以助了解有无代谢综合征。


二、基本实验室检查


1.
了解冠心病危险因素
:
空腹血糖、血脂检查，包括
T C
、
HDL-C
、
LDL-C
及
TG
。必要时查糖 耐量
试验。


2.
了解有无贫血
(
可能诱发心绞 痛
):
血红蛋白。


3.
甲状腺
:
必要时检查甲状腺功能。


4.< br>行尿常规、
肝肾功能、
电解质、
肝炎相关抗原、
人类免疫缺陷病毒(HIV)
检查及梅毒血清试验，
需在冠状动脉造影前进行。


5.
胸痛较明显患者，
需查血心肌肌钙蛋白
(CTnT
或
CTnI )
、
肌酸激酶
(CK)
及同工酶
(CK- MB)
，
以与
急性冠状动脉综合征相鉴别。


三、心电图检查


1.
所有胸痛患者均应行静息心电图检查。


2.
在胸痛 发作时争取心电图检查，
缓解后立即复查。
静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，
但
如果有
ST-T
改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断 。心电图显
示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有
ST
段压低或< br>T
波倒置但胸痛发作时
呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。
24小时动态心电图表现如有与症状相一致
ST-T
变化，则对诊断有参考价值。


静息心电图
ST-T
改变要注意相关鉴别诊断。


静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。


四、胸部
X
线检查


胸部
X
线检查对稳 定性心绞痛并无诊断性意义，
一般情况都是正常的，
但有助于了解心肺疾病的
情况，如 有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。


影造室心素核、图动心声超、五．

对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。


I
类
:


(1)
有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。


(2)
评价有陈旧性心肌梗死、病理性
Q
波，症状或体征提示有心 力衰竭或复杂心律失常患者的左
室功能。可根据左室功能进行危险分层。


(3)
对有心肌梗死病史或心电图异常
Q
波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌 梗死病史者
非缺血时常无异常，但缺血发作
30
分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异 常，并可评估心肌缺
血范围。


IIb
类
:


超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。


III
类
:


心电图正常、
无心肌梗死病史，< br>无症状或体征提示有心力衰竭，
若只为心绞痛诊断则无必要常规
行超声心动图或核素心室 造影检查。


六、负荷试验


对有症状的患者，
各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。
但必须配备严密的
监测及抢救设备 。


(
一
)
心电图运动试验


1.
适应证。


I
类
:

< br>(1)
有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

(2)
确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。


(3)
确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。


IIa
类
:


血管重建治疗后症状明显复发者。


2.
运动试验禁忌证
:
急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠 状动脉综合征、未控制的严重心
律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、
急性肺动脉栓 塞或肺梗死、
主动脉夹层、
已知
左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻 性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、
心包炎、电解质异常等。


3.< br>方案
:
采用
Burce
方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心 绞痛，运动中或运动后出现
ST
段水平或下斜型下降≥
lmm(J
点后
60-8Oms)
，或运动中出现血压下降


者。


4.
需终止运动试验的情况
:
有下列情况一项者需终止运动试验
:< br>①出现明显症状
(
如胸痛、乏力、
气短、跋行
)
；症状伴有意 义的
ST
段变化。②
ST
段明显压低
(
压低
)＞
2mm
为终止运动相对指征；
≥
4mm
为终止运动绝对指征< br>)
。③
ST
段抬高≥
lmm
。④出现有意义的心律失常；收缩 压持续降
低
)lOmmHg(lmmHg
＝
O.133kPa)
或血 压明显升高
(
收缩压＞
25OmmHg
或舒张压＞
1l5mmHg)
。⑤己达
目标心率者。


5.
危险分层
:
运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血
范围及严重程度。< br>

Duke
活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、
ST
段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分
层的指标。


Duke
评分＝运动时间
(min)-5XST
段下降
(mm)-(4 X
心绞痛指数
)


心绞痛指数
:0:
运动中无心 绞痛
;1:
运动中有心绞痛
;2:
因心绞痛需终止运动试验。


Duke
评分
:
≥
5
分低危，
1
年病死率
0.25
％；
-10
至
+4
分中危，
1
年病死率
1.25
％；
≤
-11
高危，
1
年病死率
5.25
％。
75
岁以上老年人，
Duke
计分可 能会受影响。


6.
下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定< br>:
静息心电图
ST
段下降

＞
lmm
、完 全性左束艾传导阻滞（
LBBB
）
、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患 者。


)
像显荷负肌心
(
验试荷负素核、图动心声超荷 负
)
二
(
1.
运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。


I
类
:


(1)
静息心电图异常、
LB BB
、
ST
段下降＞
lmm
、起搏心律、预激综合征等心电图运动试 验难以精
确评估者。


(2)
心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。


IIa
类
:


(1)
既往血管重建
(P CI
或
CABG)
患者，症状复发，需了解缺血部位者。


(2)
在有条件的情况下可替代心电图运动试验。


(3)
非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。


(4)
评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。


(5)
已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。


2.
药物负荷试验
:
包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不 能运动的患者。


I
类、
IIa
类适应证同运动负荷超声 心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性
较低；已知有冠心病者负荷试验正常则是低危 患者，随后的心血管事件的发生率也较低。


七、多层
CT
或电子束
CT


多层
CT
或电子束
CT
平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。
人群研究显示钙化与冠状 动脉病变的
高危人群相联系，
但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，
因此，不推荐将钙化积分常规用
于心绞痛患者的诊断评价。


CT
造 影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若
CT
冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但
CT
冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有 一定
限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。


八、有创性检查


冠状动脉造影 术
:
对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决
定治 疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下
:


I
类
:


(1)
严重稳定性心绞痛
(C CS
分级
3
级或以上者
)
，
特别是药物治疗不能很好缓解症 状者
(
证据水平
B)
。


(2)
无创方 法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何
(
证据水平
B)
。


(3)
心脏停搏存活者
(
证据水平
B)
。


(4)
患者有严重的室性心律失常
(
证据水平
C)
。


(5)
血管重建
(PCI
，
CABG)< br>的患者有早期中等或严重的心绞痛复发
(
证据水平
C)
。


(6)
伴有慢性心力衰竭或左室射血分数
(LVEF)
明显减低的 心绞痛患者
(
证据水平
C)
。


(7)
无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，
尤其是血管手术时
(
如主 动脉瘤
修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等
)
。


IIa
类
:


(1)
无创检查不能下结论；或冠 心病中
-
高危者，但不同的无创检查结论不一致
(
证据水平
C)。


(2)
对预后有重要意义的部位
PCI
后有再狭 窄高危的患者
(
证据水平
C)
。


(3)
特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等
(
证据水平
C)
。


(4)
怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者
(
证据水平
C)
。


IIb
类
:


轻－中度心绞痛
(CCS l
－
2
级
)
患者，心功 能好、无创检查非高危患者
(
证据水平
C)
。


III
类
(
不推荐行冠状动脉造影
):


严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血

。者险风于低益
得的影造管．

有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉 粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化
性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。
经 血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价
患者的长期预后的最重要的预测因素。
目前常用 的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为
1
、
2
、
3
支病变或左主干病变。


对糖尿病、＞
65
岁老年患者、＞
55
岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。


血管内超声检查可较为 精确地了解冠状动脉腔径，
血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，
指导介
入治疗操作并 评价介入治疗效果，
但不是一线的检查方法，
只在特殊的临床情况及为科研目的而
进行 。


九、胸痛的鉴别诊断


许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。


(
一
)
非心脏性疾病


1.
消化系统< br>:
①食道疾病
:
反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，
饱餐后、平卧位
易发生，可进行相关检查，如食道
pH
值测定等。食道裂孔疝症状类似 反流性食道炎。②食管动
力性疾病
:
包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动 力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生
在进餐时或进餐后。③胆道疾病
:
包括胆石症、胆囊 炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也
可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部
B
超等检查有助于诊断。④溃疡病、胰腺病
:
有相应
消化系统症状。


2.
胸壁疾病
:
肋骨炎、
肋软骨炎、
纤维织炎、
肋骨骨折、
胸锁骨关节炎等，
局部常有肿胀和压痛。
带状疤疹，颈胸肌神经根 病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。


3.
肺部疾病
:
肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部其他疾
病
:
肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。


4.
精神性疾病
:
过度换气、焦虑症、抑郁症等。

5.
其他
:
心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的 应用、高血压、
重度贫血
(Hb
常＜
70g/L
＝，低氧血症等。< br>

(
二
)
非冠心病的心脏性疾病

可以诱发胸痛的有心包炎、
严重未控制的高血压、
主动脉瓣狭窄、
肥厚型心肌病、
扩张型心肌病、
快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。< br>

(
三
)
冠状动脉造影无明显病变的胸痛


需考虑冠状动脉痉挛、心脏
X
综合征或非心原性胸痛。


十、稳定性心绞痛的危险分层


危险分层可根据临床评估、
对负荷 试验的反应、
左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合
判断。

1.
临床评估
:
根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重 要信息；典型的
心绞痛是主要的预后因子，
与冠状动脉病变的程度相关。
有外周血管疾 病、
心力衰竭者预后不良，
易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB
、左室肥厚、二－三度房
室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的 危险性也增高。


2.
负荷试验
:
运动心电图可以以Duke
活动平板评分来评估其危险性。
运动早期出现阳性
(ST
段压< br>低＞
lmm)
预示高危患者；
而运动试验能坚持进行是低危患者。
超声 负荷试验有很好的阴性预测价
值，
死亡或心肌梗死发生率＜
0.5/
年。而静息时室壁运动异常、
运动引发更严重的异常是高危患
者。


核素检查也是主要的无创危险分层手段，
运动时心肌灌注正常则预后良好，
心脏性猝死、心肌梗
死的发生率＜
1
％
/
年，
与正常人群相似；相反，
运动灌注异常常有严重的冠心病，
预示高危患者，
每年死亡率＞
3
％，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。


3.
左室功能进行危 险分层
:
左室功能是长期生存率的预测因子，
LVEF
＜
35
％的患者死亡率＞
3
％
/
年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能 正常者
5
年存

；％
93
率活

心功能减 退者则是
58
％。因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。


4.
冠状动脉造影
:
冠状动脉造影是重要预后的预测指标，
最简单、
最广泛应用的分类方法为单支、
双支、
三支病变或左主干病变。
C ASS
注册登记资料显示正常冠状动脉
12
年的存活率
91
％，单支
病变
74
％、双支病变
59
％，三支病变
50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低
存活率，但血管重建可以降低死亡率。





治

疗


一、药物治疗


慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是
:
预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发
作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考 虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危
险因素。


(
一
)
改善预后的药物


1.
阿司匹林
:
通过抑制环氧化酶和血栓烷
(TXA2)
的合成达到抗血小板聚集的作用， 所有患者只要
没有用药禁忌证都应该服用。
随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司 匹林可降低心
肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为
75
－
15Omg/d
。其主要不良
反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
不能耐 受阿司匹林的患者，
可改用氯批格雷作为替代治疗。


2.
氯毗格 雷
:
通过选择性的不可逆的抑制血小板
ADP
受体而阻断
ADP依赖激活的
GPII/III
复合物，
有效地减少
ADP
介导的 血小板激活和聚集。
主要用于支架植
入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。
ab
该药起效快，顿服
30Omg
后
2
小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量 为
75mg/d
，
l
次口服。


3.
β 受体阻滞剂
:
最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率
24
％。具有内在


拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。
要指出的是，
目前被广泛使 用的β受体阻滞剂阿
替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。


推 荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，
从较小剂量开< br>始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于
50
次
/min
为宜。 常用β受


体阻滞剂剂量见表
2
。


表
2
常用β受体阻滞剂




性

选择服用剂量

药方药品名称

法常


洛尔普
奈

性－
2Omg

选择次每日
2-3
口服

非
10

尔美托洛

择
25-100mg

性β
1
选口每日
2
次服释缓洛
美托尔

每性
1

β选择服日
1
次口
50-2OOmg

片

择选性β

口
2
每
5Omg
－
25

日次服
1

尔洛阿替

性服次
1
口

5-lOmg

1
β选择日每

索比洛尔

性择选β、α

服口次
2
日每

5-lOmg

阿罗洛尔


呈水
4.68mmol/L(180mg/dl):
治调
4.< br>脂疗从
TC
＜开始
,TC
平与发病事件心生冠临双盲预防二级的
一或级随多
LDL-C
险的重关分续连的级系，最要危因素是。个机类
TC
有物类表试床验明，他汀
药能效降低和管血事汀件。他心因
LDL-C
，并此降低的心 用等抗定块，使进斑还疗有延缓块展斑
稳和炎有益作。冠病
LDL-C
患者治药物急或 病糖合心诊
(
患高于，＜值目标应
2.60
mmol/L(100mg/d l)
对极危者确冠病并尿择性。选理是
mmol/L(80mg/dl)
＜
L DL-C
为目，治征综动
冠状脉合
)
疗标
2.07
也合的 达极
mmol/L(100mg/dl)
＜
LDL-C
线到扩还标目治这一疗 可展基
2.60
的高患危者。
为布固用加可上础基治类汀在，
果脂降的更到 好效他疗，
胆制抑收扎剂依麦吸醇联
虑考可者患危高的症血白蛋脂度密高低或症血脂三油甘高。
(ezetimibe)lOmg/d
接危者或中度高贝特
)
或烟酸。高危 贝用降低
LDL-C
药物和一种特类药物
(
非诺合服

％。 少降低
30~40
应足以使
LDL-C
水平至受降
LDL-C
药物治疗时，治疗的强度药发现指标，及时肌酸激酶等
生化监用他汀类药物时，应严密测转氨酶及在应

性。物的安全更应注意监测药害和肌病。采用
强化降脂治疗时，物可能引起的肝脏损

3
。参见表汀的他类药物剂量临床常用

药物他汀类表
3
临床常用
用剂量

药品名
他汀


服
1
次口
20
－
40 mg

晚上普伐他汀


服
1
次口
40
―
80 mg

晚上氟伐他汀


次口服－
510 mg

晚上
1
舒瑞伐他汀


次口服

600 mg

每日
2
血脂康


力心能使无示，雷米普 利换酶抑制剂
(ACEI):HOPE
研究结果显转
5.
血管紧张素险危)
相对梗死和
卒中点事件
(
心血管死亡、心肌患衰竭的高危血管疾病者的 主要终者患心绞痛竭的稳定性，培哚
普利能使无心力衰。性降低
22
％
EUR OPA
研究结果显示发合的联的心跳骤停性心肌梗死及成功复
苏点的主要终事件
(心血管死亡、
非致死事点要终利组患者主究结果则显示，
群多普生率
)
的 相对
危险性降低
20
％。
PEACE
研降仅剂组险比安慰血运重建< br>)
的相对危
(
心脏死亡、
非致死性心肌梗死
和冠状动脉件和于
HOPE
发件生率低，
安慰剂组的年事低
4
％，
差异无统计 学意义。
PEACE
试验中

分。也更为充，接受的基础治疗
EUR OPA
危的高功能不全竭或左心室收缩中定性心绞痛患者，合
并糖尿病、心力衰在稳可获益危患 者疗中获益，但低有用
ACEI
。所冠心病患者均能从
ACEI
治患
者应该使

小。能较

4
。量见表临床常用的
ACEI
剂


表
4
临床常用的
ACEI
剂量


药品名称

常用剂量

服用方法

分类



法服用方称

常


服
1
次口

25
－
40 me

晚上洛伐他汀

服
1
次口

20
－
40 mg

晚上辛伐他汀

服
1
次口
10
－
20 me

每日阿托伐



基服

巯

每日
3
次口卡托普利

12.5
－
5Omg

基服

羧每日
2
次口利伊那普

5
－
lOmg


基服

羧每日
1
次口培哚普利

4
－
8mg


基

羧日
1
次口服雷米普利

5
－
Omg

每

基

羧
1
次口服日那普利

10
－
g

每贝

基

羧
1
次口服那
普利

2.5
－

每日西

羧基次口服

1
利

－
2Omg

每日
1
赖诺普次口服

磷酸基－
Omg

每日
1

普福辛
利

l0


改善预后的药物治疗建议
:


I
类
:


(1)
无用药禁忌
(
如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐 受阿司匹林的病史
)
者口服阿司匹
林
(
证据水平
A)
。


(2)
所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，
LDL
－
C
的目标值＜
2.60
mmol/L(100mg/dl) (
证据水平
A)
。


(3)
所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的 患
者，使用
ACEI(
证据水平
A)
。


(4)
心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂
(
证据水平
A)
。