复方阿胶补血颗粒ARDS最新诊疗指南

2021年2月5日发(作者：心律失常的症状)
一、
ALI/ARDS
的概念与流行病学


ALI/AR DS
是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，
肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮 细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡
水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气
/
血流比例失调为病理生理特征，临床上表
现为进行性低 氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上

表现为非均一性的渗出性病变。

流行病学调查显示
ALI/ARDS
是临床常见危重症。根据
1994
年 欧美
联席会议提出的
ALI/ARDS
诊断标准，
ALI
发病率为每 年
18/10
万，
ARDS
为每年
13-23/10
万。< br>2005
年的研究显示，
ALI/ARDS
发病率分
别在每年
79/10
万和
59/10
万。提示
ALI/ARDS
发病率显著增 高，明
显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部

肿瘤、
AIDS
、哮喘或心肌梗死等相提并论。


多种危 险因素可诱发
ALI/ARDS
，主要包括①直接肺损伤因素：严重
肺部感染，胃内容 物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒
等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤， 急性重症
胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性

血管内凝血等。


病因不同，
ARDS
患病率也明显不同。严重感染时
ALI/ARDS
患病率
可高达
25%-50%
，大量输血可达
40%
，多发性创伤 达到
11%-25%
，而
严重误吸时，
ARDS
患病率也可达
9%-26%
。同时存在两个或三个危险
因素时，
ALI/ARDS
患病率 进一步升高。另外，危险因素持续作用时
间越长，
ALI/ARDS
的患病率越高，危 险

因素持续
24
、
48
及
72h
时，< br>ARDS
患病率分别为
76%
、
85%
和
93%。

虽然不同研究对
ARDS
病死率的报道差异较大，总体来说，
目前
ARDS
的病死率仍较高。对
1967-1994
年国际正式发表的< br>ARDS
临床研究进行荟萃分析，
3264
例
ARDS
患者的 病死率在
50%
左右。中
国上海市
15
家成人
ICU200 1
年
3
月至
2002
年
3
月
ARDS病死率也高
达
68.5%
。不同研究中
ARDS
的病因构成、疾 病

状态和治疗条件的不同可能是导致
ARDS
病死率不同的主要原因。

二、
ALI/ARDS
病理生理与发病机制


ALI/A RDS
的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性
增加所致的非心源性肺水肿。由 于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通
气
/
血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而 产生严重的低氧
血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形

成引发肺动脉高压。


ARDS
早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障
的通 透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白
及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒 细胞黏附在受损的血管
内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，
如炎症 性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子
等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细 胞外，肺泡上皮细胞
以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。
凝血和纤 溶紊乱也参与
ARDS
的病程，
ARDS
早期促凝机制增强，而
纤溶 过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导
致血管堵塞以及微循环结构受损。
ARDS
早期在病理学上可见弥漫性
肺损伤，透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细

胞坏死、水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。


少数
ALI/ARDS
患者在发病第
1
周内可缓解，但多数患者在发病
5-7d
后病情仍然进展，进入亚急性期。在
ALI/ARDS
的亚急性期，病
理上可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微血
管破坏并出现大量新生血管。部分患 者呼吸衰竭持续超过
14d
，病
理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重
建。




三、
ALI/ARDS
的临床特征与诊断


一般认为，< br>ALI/ARDS
具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间
接肺损伤后
12 -48h
内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺
部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿 啰音，或呼吸音减低；④早
期病变以间质性为主，胸部
X
线片常无明显改变。病情进展 后，可
出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理
增多、增粗，可见散在 斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；

⑤无心功能不全证据。


目前
ALI/ARDS
诊断仍广泛沿用
1994
年欧美联席会议提出的诊断 标
准：①急性起病；②氧合指数（
PaO2/FiO2
）≤
200mmHg< br>［不管呼气
末正压（
PEEP
）水平］；③正位
X
线胸片显示 双肺均有斑片状阴影；
④肺动脉嵌顿压≤
18mmHg
，或无左别是肺内分流明显增加 ，从而产
生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形

成引发肺动脉高压。


ARDS
早期的特征性表现为肺毛细血管内 皮细胞与肺泡上皮细胞屏障
的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白
及 中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管
内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移 行，释放大量促炎介质，
如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子
等， 参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞
以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从 而加剧炎症反应过程。
凝血和纤溶紊乱也参与
ARDS
的病程，
ARDS早期促凝机制增强，而
纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导
致 血管堵塞以及微循环结构受损。
ARDS
早期在病理学上可见弥漫性
肺损伤，透明膜形 成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细

胞坏死、水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。


少数
ALI/ARDS
患者在发病第
1
周内可缓解，但多数患者在发病
5-7d
后病情仍然进展，进入亚急性期。在
ALI/ARDS
的亚急性期，病
理上可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微血
管破坏并出现大量新生血管。部分患 者呼吸衰竭持续超过
14d
，病
理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重
建。




三、
ALI/ARDS
的临床特征与诊断


一般认为，< br>ALI/ARDS
具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间
接肺损伤后
12 -48h
内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺
部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿 啰音，或呼吸音减低；④早
期病变以间质性为主，胸部
X
线片常无明显改变。病情进展 后，可
出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理
增多、增粗，可见散在 斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；

⑤无心功能不全证据。


目前
ALI/ARDS
诊断仍广泛沿用
1994
年欧美联席会议提出的诊断 标
准：①急性起病；②氧合指数（
PaO2/FiO2
）≤
200mmHg< br>［不管呼气
末正压（
PEEP
）水平］；③正位
X
线胸片显示 双肺均有斑片状阴影；
④肺动脉嵌顿压≤
18mmHg
，或无左心房压力增高的临床证 据。如
PaO2/FiO2
≤
300mmHg
且满足上述其他标准，则诊
断为
ALI
。四、
ALI/ARDS
的治疗

（一）原发病治疗


全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是 导致
ALI/ARDS
的常见病因。严重感染患者有
25%-50%
发生ALI/ARDS
，而
且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（
MODS
）中，肺往往也是
最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是
导致ARDS
的根本病因。控制原发病，遏制其诱

导的全身失控性炎症反应，是预防 和治疗
ALI/ARDS
的必要措
施。

推荐意见
1
：积极控制原发病是遏制
ALI/ARDS
发展的必要措
施（推荐级别：
E
级）


（二）呼吸支持治疗


1.
氧疗


ALI/ARDS
患者吸氧治疗的目的是改善 低氧血症，使动脉氧分压
（
PaO2
）达到
60-80mmHg
。可 根据低氧血症改善的程度和治疗反应
调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采< br>用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。
ARDS
患者往往低氧 血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧
疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 。

推荐
意见
2
：氧疗是纠正
ALI/ARDS
患 者低氧血症的基本手段（推荐级别：
E
级）


2.
无创机械通气


无创机械通气（
NIV
）可 以避免气管插管和气管切开引起的并发症，
今年来得到了广泛的推广应用。尽管随机对照实验（
RCT
）证实
NIV
治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效
肯定，但是
NIV
在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。
迄今为止 ，尚无足够的资料显示
NIV
可以作

为
ALI/ARDS
导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。


不同研究中
NIV
对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能
与导致低 氧性呼吸衰竭的病因不同有关。
2004
年一项荟萃分析显示，
在不包括慢性阻塞性肺 疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭
患者中，与标准氧疗相比，
NIV
可明显降 低气管插管率，并有降低
ICU
住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示
NIV
对
ALI/ARDS
的疗效并不明确。最近
NIV
治疗
54
例
ALI/ARDS
患者的临
床研究显示，
70%
患者应用
NIV
治疗无效。逐步回归分析显示，休克、
严重低氧血症和代谢性酸中毒是
ARDS
患者
NIV
治疗失败的预测指标。
一项
RCT
研究 显示，与标准氧疗比较，
NIV
虽然在应用第一小时明
显改善
ALI/ARD S
患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善
患者预后。可见，
ALI/ARD S
患

者应慎用
NIV
。


当
ARDS
患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随
时可行气管插管时，可以尝 试
NIV
治疗。
Sevransky
等建议，在治
疗全身性感染引起 的
ALI/ARDS
时，如果预计患者的病情能够在
48-
72h
内 缓解，可以考虑应用
NIV
。

应用
NIV
可使部分合并免 疫抑制
的
ALI/ARDS
患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎
（
VAP
）的发生，并可能改善预后。目前两个小样本
RCT
研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患
者可以从
NIV
中获益。对
40
名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭
患者的
RCT
研究显示，与标准氧疗相比，
NIV
组气管插管率、严重
并发症的发生率、入住
ICU
时间和
ICU
病死率明显降低，但住院病
死率无差别。而对
52
名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主
要是血液系统肿瘤）的
RCT
研究也显示，与常规治疗方案比较，
NIV
联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，而且< br>ICU
病死率和住院
病死率也明显减低。对
237
例机械通气的恶性肿 瘤患者进行回顾性
分析显示，
NIV
可以改善预后。因此，免疫功能低下的患者发生< br>ALI/ARDS
，早期可首

先试用
NIV
。


一般认为，
ALI/ARDS
患者在以下情况时不适宜应用
NIV
：①神志不
清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能
力不足； ④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化
道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部 手术；⑥危及生命
的低氧血症。应用
NIV
治疗
ALI/ARDS
时 应严密监测患者的生命体征
及治疗反应。如
NIV
治疗
1-2h
后， 低氧血症和全身情况得到改善，
可继续应用
NIV
。若低氧血症不能改善或全身情况恶 化，提示
NIV
治疗

失败，应及时改为有创通气。

< br>推荐意见
3
：预计病情能够短期缓解的早期
ALI/ARDS
患者可考 虑应
用无创机械

通气（推荐级别：
C
级）

推荐 意见
4
：合并免疫功能低下的
ALI/ARDS
患者早期可首先试用无
创机械通气

（推荐级别：
C
级）


推荐意见
5
：应用无创机械通气治疗
ALI/ARDS
应严密监测患者的生
命 体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的
ALI/ARDS
患者不宜应用无创< br>
机械通气（推给级别：
C
级）


3.
有创机械通气

（
1
）机械通气的时机选择


ARDS
患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有
创机 械通气。
ARDS
患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，
早期气管插管机械通 气可降低呼吸功，改善呼吸困难。虽然目前缺
乏
RCT
研究评估早期气管插管对
ARDS
的治疗意义，但一般认为，气
管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低 呼吸功，缓
解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器

官功能损害。


推荐意见
6
：
ARDS
患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：
E
级）


（
2
）肺保护性通气


由于
ARDS
患 者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通
气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺 及肺外器官的损
伤。目前有
5
项多中心
RCT
研究比较了常规潮气量 与小潮气量通气
对
ARDS
病死率的影响。其中
Amato
和
ARDSnet
的研究显示，与常
规潮气量通气组比较，小潮气量通气组
ARDS
患者病死率显著降低，
另外
3
项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。进一 步分析显示，
阴性结果的
3
项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别较
小，

可能是导致阴性结果的主要原因之一。


气道平台压能够 客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关
肺损伤。在上述
5
项多中心
RCT
研究中，小潮气量组的气道平台压
均＜
30cmH2O
，其中结论为小 潮气量降低病死率的
2
项研究中，对照
组气道平台压＞
30cmH2O
，而不降低病死率的
3
项研究中，对照组的
气道平台压均＜
30cmH2O
。若按气道平台压分组（＜
23
、
23-27
、
27-33
、＞
33cmH2O)
，随气道平台压升高，病死率显著升高（
P= 0.002
）。
而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组（
5-6
、7-8
、
9-10
、
11-12ml/kg
）病死率无显著差异 （
P=0.18
），并随气道平台压升高，
病死率显著增加（
P
＜< br>0.001
）。说明在实施肺保护性通气策略时，
限制气道平台压比限制潮

气量更为重要。


由于
ARDS
肺容积明显减少，为限制 气道平台压，有时不得不将潮气
量降低，允许动脉血二氧化碳分压（
PaCO2
）高于 正常，即所谓的允
许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，
并非
ARDS
的治疗目标。急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列
病理生理学改变，包括脑及 外周血管扩张、心率加快、血压升高和
心输出量增加等。但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度
的高碳酸血症是安全的。当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血
症的禁忌证。酸血症往往限制 了允许性高碳酸血症的应用，目前尚
无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持
pH
值
>7.20
，否则可
考虑静脉输注碳酸氢钠。

推荐意见
7
：对
ARDS
患者实施机械通气
时应采用肺保护性通气策略，气道平台
压不应超过
30-35cmH2O
（推荐级别：
B
级）


（
3
）肺复张


充分复张
ARDS< br>塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证
PEEP
效应的重要手
段。为限制气道平台压而 被迫采取的小潮气量通气往往不利于
ARDS
塌陷肺泡的膨胀，而
PEEP
维 持复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀
程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、
P EEP
递增法
及压力控制法（
PCV
法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通 气方
式，推荐吸气压为
30-45cmHg
、持续时间
30-40s
。临床研究证实肺
复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。
一项
RCT
研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合并
小潮气量通气，可明显改善< br>ARDS
患者的预后。然而，
ARDSnet
对肺
复张手法的研究显示 ，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而
中断。有学者认为，得到阴性结果可能

与复张的压力和时间不够有关。


肺复张手法的效应受多种因素影响。实施 肺复张手法的压力和时间
设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。
另 外，
ARDS
病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺
外源性的
ARDS
对肺复张手法的反应优于肺内源性的
ARDS
；
ARDS
病
程也影响肺复张手法的效应，早期
ARDS
肺

复张效果较好。


值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实 施过程中
应密切监测。推荐意见
8
：可采用肺复张手法促进
ARDS
患者塌陷肺
泡复张，改善氧合（推荐

级别：
E
级）

（
4
）
PEEP
的选择


ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的
肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会 导致或加重呼吸机相关肺损
伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平
PEEP
防止呼气末 肺泡塌陷，
改善低氧血症，并避免剪切力，防治

呼吸机相关肺损伤。因此，
ARDS
应采用能防止肺泡塌陷的最低
PEEP
。

ARDS
最佳
PEEP
的选择目前仍存在争议。通过荟萃分析比
较不同
PEEP对
ARDS
患者生存率的影响，结果表明
PEEP>12cmH2O
、< br>尤其是
>16cmH2O
时明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力
-< br>容积（
P-V
）曲线低位转折点压力来选择
PEEP
。
Amo to
及
Villar
的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态
P-V< br>曲线低位转折点
压力
+2cmH2O
作为
PEEP
，结果与常 规通气相比
ARDS
患者的病死率明
显降低。若有条件，应根据静态
P-V< br>曲线低位转折点压力
+2cmH2O
来确定

PEEP
。


推荐意见
9
：应使用能防止肺泡塌 陷的最低
PEEP
，有条件情况下，
应根据静态

P-V
曲 线低位转折点压力
+2cmH2O
来确定
PEEP
（推荐级别：
C< br>级）