冠状动脉造影检查肿瘤放疗原则(详细)

2021年2月5日发(作者：头孢氨苄)

放射治疗简称

放疗

，是目前治疗恶性肿瘤的重要手段之一 。目前，大约
60%
～
70%
的
肿瘤患者在病程不同时期，因不同的 目的需要放射治疗，包括综合治疗和姑息治疗。随
着放射设备的增加和更新，
如今它已成为一种 独立的专门学科，
称为肿瘤入射击治疗学。












自从
X
线和镭元素发现后，
20
世纪
20
年代，
有了可靠的
X线设备，
Regard
和
Cowtard
等开始用深部
X
线治疗喉癌。
此后，
由于放射设备的改进和对放射物理特性
和了解，加上放射生物学 、肿瘤学以及其他学科发展和促进，使放射肿瘤学不断发展，
放射治疗在肿瘤治疗中地位逐渐得到了提高 。













现在最理想的放射治疗设备是光子能量为
5
～
18MeV
、电子能量为
4
～
22MeV
且能量可调的高能加速器 ，以及
60Co
、
137Cs
、
125I
或
192 Ir
局部插植近距离治
疗机，这些放射源的照射可以做到完全符合肿瘤体积的治疗需要，从而， 最大限度的杀
灭肿瘤细胞，提高治疗效果。

（一）放射源的种类












放射使用的放射源现共有三类：①放射性同位素发出的
α
、
β
、γ
射线；
②
X
线治疗机和和各种加速器产生的不同能量的
X< br>线；③各种加速器产生的电子束、
质子束、中子束、负
π
介子束及其他重粒子束 等。这些放射源以外照射和内照射两种基
本照射方式进行治疗，除此之外，还有一种利用同位素治疗，既 利用人体不同器官对某
种放射性同位素的选择性吸收，将该种放射性同位素注入体内进行治疗，如
131I
治疗
甲状腺癌，
32P
治疗癌性腹水等。



（二）放射源设备












1
、

X
线治疗机














临床治疗的
X< br>线机根据能量高低分为临界
X
线（
6
～
10kv
）< br>、接触
X
线
（
10
～
60kv
）
、 浅层
X
线（
60
～
160kv
）
、高能
X
线（
2
～
50MeV
）
。除高能
X
线主要 由加
速器产生以外，
其余普通
X
线机由于深度剂量低、
能量低、易于 散射、
剂量分布差等缺
点，目前已被
60Co
和加速器取代。












2
、

60Co
治疗机














60Co
在衰变中释放的
γ
线平均能量为
1.25MeV
，和一般深部
X
线机相
比，具有以下优点：①穿透力强，深部剂量较高，适用 深部肿瘤治疗；②最大剂量点在
皮下
5mm
，所以皮肤反应轻；③在骨组织中的吸收量 低，因而骨损伤轻；④旁向散射
少，射野外组织量少，全身积分量低；⑤与加速器相比，结构简单，维修 方便，经济可
靠。
其不足之处是存在着半影问题。
造成
60Co
机半 影问题的原因有三种，
即几何半影、
穿射半影和散半影。
半影的存在造成射野剂量的不 均匀性。前两种半影是由机器设计造
成的。采用复式限光筒或在限光筒与病人皮肤上放遮挡块，可以相对 消除几何半影；采
用同心球面遮光机可以相对消除穿射半影。目前，
60Co
治疗机有 固定式和螺旋式两种
类型。













3
、

医用加速器














加速器的种类很多，在医疗上使用最 多的是电子感应加速器、电子直线
加速器和电子回旋加速器。他们既可产生高能电子束，又能产生高能< br>X
线，其能量范
围在
4
～
50MeV
。其中的电子 回旋加速器既有电子感应加速器的经济性，又有电子直线
加速器的高输出特点，而且，同时克服了两者的 缺点，其输出量比直线加速器高几倍，
其能量也容易调得高，无疑它将成为今后医用高能加速器发展的方 向。

（三）临床对射线的合理选择













从物理和剂量 角度看，临床上理想的射线在组织中造成的剂量分布，
应尽
量符合放射剂量学原则。即：①照射 肿瘤的剂量要求准确；②对肿瘤区域内照射剂量的
分布要求均匀；③尽量提高肿瘤内照射剂量，降低正常 组织受量；④保护肿瘤周围的重


要器官不受或少受照射。













浅表肿瘤如皮肤癌、
蕈样霉菌病、乳腺癌胸壁复发等用穿透力强的深部
X< br>线或低能电子线治疗。偏侧头颈部肿瘤也可用电子线，以保护深部正常组织。对大多数
胸腹部病灶 ，深部剂量往往是首先考虑的问题。因此，为了达到较高深部剂量，常应用
穿透力强的高能
X< br>线照射。但这不是惟一决定因素。
Laughlin
等和
Sksrand
等通过研究
不同能量
X
线的剂量分布特性，
认为并不是能量越高越好。能量越高，
其康普顿吸收占
主要地位，由此产生的次级电子造成半影增大，剂量平坦度差， 对一般
20cm
体厚的病
人，
10
～
25mV
的< br>X
线比较理想。高能电子束符合理想剂量分布，肿瘤区域的剂量分布
比较均匀，而且，肿 瘤后的正常组织照射剂量小。













在选择哪一种射线治疗时。除了要考 虑靶区深度以外，还在综合考虑放射
野半影、骨吸收、肺和空肺的影响，以及中子污染程度等。头颈部、 喉、乳房等靶区周
围都有非均质结构，如空气腔、骨等。射线的半影问题，除了腹部和盆腔靶区外，对其
他部位放疗时均需考虑之，骨吸收在许多部位均需注意。在临床实践中，为了获得更好
的剂量分 布，需要用两种以上的放射线联合应用。

（四）

临床放射生物学













1
、放射线的生物学效应













生 物的放射效应主要表现在体内生物大分子如核酸、
蛋白质的损伤。
DNA
是生物体内最 重要的放射敏感区。放射线引起的电离辐射对
DNA
分子的损伤，有直接
和间接两种作 用。直接作用是指射线直接损伤
DNA
分子，引起碱基破坏、单链或双链
断裂、分子交 联等，后者是指射线首先电离水分子，产生自由基，高度活泼的自由基再
和有机分子作用。













用来维持
DNA
的遗传稳定性的，是人体内
DNA的损伤修复系统。
DNA
的修复包括无差错修复和差错倾向性修复。无差错修复的主要方式 是切除修复，通过一
系列核酸的修复系统将损伤部位切除，以完整的互补链为模板合成小片段
D NA
链填补
空隙。差错倾向性修复方式主要是重组修复，依靠受损的
DNA
分 子间的遗传重组以制
成无损伤
DNA
分子，
未去除的损伤在
DNA< br>分子，未去除的损伤在
DNA
不断复制中逐
渐被稀释。













人体组织器官对放射线的敏感性，与其组成细胞的繁殖能力成正比，
与细
胞 分化程度成反比，
就是说细胞繁殖能力越强的组织器官越敏感，细胞分化程度越低的
器官越敏感 ；在一定剂量下与面积有关，即身体受照射的面积越大，反应越大。按组成
细胞的繁殖和分化能力，可以 将组织器官划分为敏感性高、敏感性较高、中度敏感、敏
感性较低和敏感性低这
5
类。













研究放射线对细胞增殖能力的影响，
在临床放疗很有意义，以 便更有效地
杀灭那些可能复活并增殖的肿瘤细胞。在放射生物学上，鉴别细胞存活的惟一标准是，
照射后的细胞是否保留无限繁殖能力。
凡是失去无限繁殖能力，
不能产生子代的细胞称
为不存活细胞，就是所说的细胞死亡，而保留繁殖能力，能无限地产生子代的细胞称为
存活细胞。细胞 存活这个定义可反映肿瘤放疗后的效果，是鉴定疗效的较好的指标。












1956年
Puck
描述了放射剂量与细胞存亡之间的关系曲线，
称细胞存活曲线
（
Cell survival curve
）
。
1967
年由Elkind
和
Whitmore
提出的多靶议程已经成为哺乳动物
细胞 存活曲线应用形式。存活曲线的低剂量区呈一肩段，被认为是亚致死损伤的修复，
剂量增大超过此区则造 成细胞呈指数性死亡。
根据靶学说，细胞群体的细胞死亡率与靶
数或打击数
n
相关，另外一个反映细胞放射敏感性的细胞是平均致死剂量（
Do
）
。哺乳
动 物的
Do
值在
1
～
2Gy
很窄的范围内，
已知Do
和
n
值，
便可求任何剂量下的细胞存活
率。














2
、放射线对肿瘤组织的作用












在 影响肿瘤的放射感性的各种因素中，肿瘤组织的细胞起源和分化是主要
因素。
起源于放射敏感组 织的肿瘤对放射线的敏感性较高，分化程度越差的肿瘤其对放
射线敏感性也越高。生物体肿瘤细胞群内有 在增殖周期的细胞（
G0-S-G2-M
）
、静止细
胞（
G0
）
、无增殖能力细胞、破碎细胞。细胞群按一定的增殖动力学变化，按其生长率
可用倍增时间 来表示，它既受肿瘤外界环境影响，也受细胞增殖率（细胞周期时间）和
细胞丢失率等内在因素的影响。
对人体肿瘤的观察，发现细胞增殖率和细胞丢失率与放
射敏感性之间有明显的关系，凡平均生长 速度快、细胞更新率高的肿瘤，对放射也较敏
感。肿瘤细胞群受打击后有其本身的，与正常组织不同的反 应体系，利用放射线各种组
织器官的正常细胞和肿瘤群的不同影响的损伤，以及它们恢复能力的差别，< br>使放疗在正
常组织能够耐受的条件下最大限度地杀灭肿瘤细胞。










3
、

肿瘤生长速度和细胞增殖动力学对放疗反应的影响













肿瘤的生长速 度和细胞增殖动力学至少从
3
个途径影响肿瘤对放射治疗的
反应，即：①在细胞周期内 不同时期的细胞放射敏感性不同，因此，细胞群的放射敏感
性和细胞在周期内的分布有关，
照射 后细胞群内细胞周期各期再分布，
可以改变细胞群
的放射敏感性；
②两次照射期间细胞 的再增长可以部分地抵消照射的杀伤作用，这也许
是某些实验性肿瘤放射抗拒的原因；
③潜在致 死损伤修复的重要性和细胞群增殖动力方
面的状态是有关的。










4
、

放射治疗中的生物物理因素









（
1
）线性能量传递和相对生物效应：线性能量传递（
LET
）是评价射线质的
一个参数。深部
X
、
60Co
的< br>γ
和
β
线，其特点是在组织中沿着次级粒子经迹上的
LET
较 小，一般称为低
LET
射线，这些射线的生理学效应大小对细胞的氧情况及细胞的生
长 周期依赖性较大，既对乏氧细胞和
Go
期细胞作用小。快中子、负
л
介子、重 粒子的
LET
值高。销为高
LET
射线，这些射线几乎没有或者较少有亚致死 损伤（
SLD
）和潜
在致死者损伤（
PLD
）的修复，细胞存活曲线 肩段小或消失。除中子外，高
LET
射线的
物理特点是具有
Bragg
峰型剂量曲线，生物学特点是氧增强比（
OER
）低，其生物学效
应大小对细胞的氧 状态和生长周期依赖性小。目前，研究和应用最多的是快中子，利用
其高
LET
特性对 肿瘤进行放疗。临床治疗腮腺癌、晚期前列腺癌、骨肉瘤、软骨肉瘤、
软组织肉瘤。局部控制分别已经达 到
71%
、
93%
、
67%
、
56%
、和
50%
，较光子有明显
优势。












相对生物学效应（
RBE
）是指要达到同样生物效应时，所需标准射线和使
用射线的剂量比值。
RBE
值的变化主要是指在分次治疗的剂量范围之中，
因此，
在临床
应用中子治疗应 选择与标准
X
线治疗有相应作用的剂量。
低
LET
射线，
OER
值高、
RBE
值低、
随
LET
值的增加，
O ER
降低，
RBE
升高，
其变化速度随
LET
值的增加逐渐 加快。
高
LET
射线，
OER
值低，
RBE
值高， 在
RBE
高值时一个合适的
LET
射线产生的电离
密度正好给予每个 靶一次打击，杀灭细胞的能力达到最高点；但
LEF
在增加，高达
100kev/μ
m
时，
OER
愈加降低，但
RBE
却急速减少，这是 由于高
LET
射线在一个细
胞内的电离密度太高而产生过度杀伤的缘故。










（
2
）分割放射治疗：自
20
世纪
30
年代以来，以临床实践 经验为基础建立起
业的分割放射治疗（每周
5
次，每次
2Gy
），被认为是标准的方法。这种方法符合正常
组织和肿瘤组织对放射反应差异的客观规律，
起 到了尽可能保护正常组织，
并保证一定
的肿瘤细胞杀灭率的作用。分割放疗中的生物学因素有< br>5
个方面，通常称
5R
，即：

放
射损伤的修复：放 射损伤是分割放疗中最普遍的生物学现象，亚致死损伤（
SLD
）的修
复能增加细胞存 活率。
主要反映在存活曲线的肩段上，肩段的形状和细胞最大的修复能


力 对多次上剂量治疗效果都起决定作用。
SLD
的修复的能力在乏氧时和高
LET
射线进
减少，由于肿瘤组织含水量一定的乏氧细胞，
；因此，肿瘤分割放疗时的
SL D
累积比周
围氧合好的正常组织多。
PLD
的修复主要发生在
Go< br>期细胞之中，
表现为低
LET
射线照
射后经过一定条件和时间，细胞存 活率增高。某些肿瘤在慢增殖过程中
Go
期细胞含量
高，因此，
PLD
的修复增强，这可能是分割治疗中肿瘤复发的来源。













细胞周期再分 布：
哺乳动物细胞在增殖周期内不同期的细胞有不同的放射
敏感性，
分割放疗将会使最 敏感的细胞选择性地明显减少，而留下较大比例的对放射相
对抗拒的细胞。
临床治疗的效果不仅 决定于每个分割照射量的大小，同样也决定于两次
照射的间隔。













乏氧细胞的现再氧合：一般肿瘤内乏氧细胞比例约为
15%
～
20%
。一次照
射后大部分氧合好的细胞被杀灭，肿瘤细胞群中乏氧细胞比例增加，可高达
100%< br>。经
过一段间隔时间后，
由于瘤体缩小，
耗氧减少以及血管供应改善，
乏氧细胞逐渐再氧合，
其比例可恢复至治疗的水平。











细胞再增殖和补充增殖： 临床理想的效果是在各个分次照射之间正常组织
细胞完全地再繁殖而肿瘤没有生长，使正常组织保持在稳 定状态，而肿瘤群逐渐缩小。
如大面积骨髓照射后造血干细胞生长比率增加，同时成熟速度回快，大量前 驱细胞群很
快更新；另一方面，肿瘤细胞数减少，虽然在代偿时其生长比率也增加，但每次细胞分
裂后仍有相当多的细胞丢失。肿瘤正常组织内细胞减少不同的情况增强了治疗效果。

（五）

放射治疗的临床应用













1
、治疗计划













肿瘤放射治疗计划的制定，应综合考 虑肿瘤放射治疗的原则，
根据放射治
疗原则选择治疗方式，制定治疗计划。












肿瘤放射治疗的原则有以下几种：















（
1
）肿瘤治疗的普通原则：①首次治疗原则，肿瘤病治疗只有一次
最佳机会，首次治疗 不正确，常常导致治疗的失败。②综合治疗原则，应该有计划有组
织，分步执行。③长期治疗原则，不是 手术、放疗结束，治疗就终止，而是分别对不同
情况，制定长期计划，定期随诊，及早发现问题，及时解 决问题。
















（
2
） 肿瘤放疗原则：①诊断清晰原则：尽量弄清肿瘤类型、范围、
立体位置及期别等肿瘤情况，做到有的放矢 。鉴于放射有害性，一般不作实验性治疗或
者对良性病放疗。②对患者一般情况进行
Karno fky
氏评分，掌握重要生命器官、肿瘤
周围组织功能状况及其他合并症。③细致计划原则，充 分进行放疗前的准备，排除一切
不利因素如感染，利用各种技术，反复计算，提高肿瘤受量和敏感性，减 少正常组织受
量，以提高疗效。④个体化原则：因肿瘤情况、正常组织耐受性、机体状况乃至社会义理学在临床上个别差异较大，
计划须区别对待，还应密切观察，
不断调整。
如常规
2Gy/
天，某些患者可能反映较大或者肿瘤的

抗拒

，应适 当协调；又比如脊髓受照时，个别
患者可能较早出现脊髓炎症状，
说明该患者脊髓神经可能对放 射敏感，
可以考虑提前脊
髓照射。临床情况复杂，应视情况而定。⑤根据以上选择以下治疗方式 ：















a
：根治性治疗：是指以根治肿瘤为目 的的方案。一般对较早的肿瘤，
或者还没有发现远处转移的肿瘤，一般情况好，无严重合并症，有可能根 治的肿瘤，根
治量较高，范围较大，全身及局部的副反应也较大，根治方案并不意味着一定会达到根治的目的。
















B
： 姑息放疗：是指病期已晚，一般情况较差或者已经有全身或局部
转移，对根治的希望不大，只能给予姑息 放疗，使肿瘤生长暂时受到抑制，或者是肿瘤
缩小，症状减轻。也有一些病人，原来预期效果不好，也给 予姑息性放射治疗，经过一


段时间的治疗后，
疗效较好也可予以足量的根 治放疗。有时候放疗实际上是为了减轻症
状，
使患者有较好的自下而上质量，如对骨转移的疼痛 予以放疗止痛也是属于姑息性放
疗，这种情况下，一般达到目的就可以停止放射治疗。















C
：预防性放疗：这里特别指的是亚临床灶的预防 照射，如白血病、
小细胞肺癌的预防性放疗，
鼻咽癌颈淋巴区的预防性放疗，
这些治疗 常常有积极的作用。















2
、放疗计划















经过临床、< br>影像学诊断等各种检查确定肿瘤及其存在部位后，还必须
了解该肿瘤的生物特性及其扩散规律，< br>才能决定放射范围。要完成放射治疗计划的设计
和执行，必须要有医生、技术员、物理师和护士等 密切合作，才能保证靶区得到足够的
放射量，同时又使正常组织受量低。治疗计划的设计必须做到个体化 ，对某种肿瘤的放
射布野、所给剂量、分割方法等都不能千篇一律。















模拟定位：
放疗计划设计常常从模拟定位开始，这对于深部肿瘤极为重要。
模拟机能模拟放疗机几何条件的
X
线透视系统，
可以定出照射的靶 区
（肿瘤区和
亚临床病灶，
常常包括肿瘤区外
2cm
）
和要 避开放射的正常组织，
还可以从不同的布野、
角度进行定位摄片。除最常用的固定野放射外，还 有用旋转和弧形放射。定位前病人体
位必须自然舒服，
这样在分割放射疗程中才能做到摆位重复 性好。当然一些固定器如手
臂固定架、头部固定架、口腔咬块、面罩等都有助于体位准确地重复。















放射肿瘤学医生在定位片上画出需要照射的靶区 和防护的正常组织，
并决定有关放射剂量。放射物理和剂量学人员将有关图像资料输入治疗计划系统（
treament

planning
system,
TPS
）
,

通过计算机系统对放射野布置、射线选择、各放射野剂量分配、不同密度组织校正等进行优化，获得剂是量分布图。此图可以是二维，
也可以是三维 。通常
95%
～
100%
等量线范围计算靶区剂量。靶区剂量分布要求均匀，
剂量相差在
+5%
（一般不超过
+10%
）
。最后的治疗计 划需要得到放射肿瘤学医生认可才
能开始实施。对一些不规则放射野（斗篷野、锄形野等）照射，需要用 不同金属模型。
此模型既可以保证每次放射重复性好，
又可以避免多野照射的重叠问题。并能减 少技术
员对患者摆位困难。有时为了改变等量线形状或补尝体表曲面问题，可用楔形滤片、补
偿 滤片、填充特等。近年来一些直线加速器装有多叶准直器，在计算机系统控制下可以
在旋转放疗时按靶区 的不同人射角度自动调节放射野形状，
以达到更精确的保护正常组
织。这种方法称原体放射治疗 。

第一次放疗常在治疗机上拍定位片，并和模拟定位片
相对比。疗程期间和结束时最 好也拍片复核。装在荧光摄影系统的直线加速器，在病人
不必接受放射治疗量时就可对放射野等进行监测 ，
甚至可以在放射治疗进行过程中进行
监测。














3
、根治性放射治疗















放 射治疗作为根治性方法已在一些肿瘤治疗中获得较为满意的疗效。
如皮肤癌、鼻咽癌、头颈部肿瘤、乳腺 癌、前列腺癌、宫颈癌、视网膜母细胞瘤、精原
细胞瘤、
Hodgkin
病等。淋巴瘤 和精原细胞瘤都是放射敏感肿瘤，给予
35
～
4Gy/3.5
～
4< br>周就可能达到
90%
的局部控制，而不因其显著的晚期反应组织损伤。

下面简单介绍几种肿瘤的根治性放疗的情况。















（
1
）恶性淋巴瘤：早期患者经大面积放射治疗后几乎可以达到根治。
上海医 科大学肿瘤医院
20
世纪
70
年代资料，
I
、
II
期患者被大面积放射治疗后
5
年生存
率为
766%
。恶性淋 巴瘤对放射线敏感，后期正常组织损伤并不严重，但是接受过博莱
霉素、阿毒素化疗的患者，心、肺有潜 在性损伤，放射后有加重该损伤的可能，应引起
注意。
















（
2
）精原细胞瘤：睾丸切除后对引流淋巴区放射治疗，可以使早期