孟丽娜泌尿外科基本操作及诊疗常规

2021年2月5日发(作者：怎么去黑斑)
泌尿外科基本操作及诊疗常规

第一部分

泌尿外科基本技术操作

一、导尿术

适应证：

1
、

各种原因引起的尿潴留

2
、

膀胱容量、残余尿测定

3
、

尿动力学检查、膀胱测压

4
、

膀胱药物灌注

5
、

无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集

6
、

尿道长度的测定

7
、

膀胱注水试验，了解有无膀胱破裂存在

8
、

膀胱、尿道造影检查

9
、

危重患者尿量监测

10
、

产科手术前留置尿管

11
、

大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈

禁忌证：

1
、

急性尿道炎

2
、

急性前列腺炎、附睾炎

3
、

女性月经期

4
、

骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者

操作方法及程序

1
、

患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，双侧大腿外旋、外展

2
、

术者严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取
0.2%
碘伏棉球，以尿道 口为中心进行常规外阴消毒，铺无菌洞
巾

3
、

选择口径 适当的尿管，
前端涂以消毒液状石蜡油，
对男性患者，
用左手垫以无菌纱布夹持阴茎， 拇指和食指分开尿道口（女性
患者，
以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口）
，
右手持
另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液
流出后，将尿管缓 缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向
膀胱内插入
2-3cm
，又见尿液引流通畅 ，表示尿管留置深度合
适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿
管，最好选 用气囊导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若
为普通尿管可用胶布固定稳妥。

注意事项：

1
、

严格遵守无菌操作规范

2
、

动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤

3
、

包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成

4
、

膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者
出现虚脱

5
、

长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并
适当应用抗生素防止尿路感染。

6
、

应用气囊导尿管时，应将尿 管充分置入膀胱内，再向水囊注水
固定。无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。

二、膀胱镜检

适应证：

1
、

明确血尿原因及出血部位。

2
、

明确膀胱、尿道内病变性质及范围

3
、

膀胱病变取组织活检

4
、

膀胱癌手术后复查

5
、

膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁粘膜下注射、膀胱内碎
石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺电切等）

6
、

逆行尿路造影、肾盂尿留取

7
、

双
J
管置入及取出

8
、

肾盂内测压（上尿路动力学检查）
、肾盂内注药（乳糜尿）

禁忌证：

1
、

尿道狭窄、重度前列腺增生

2
、

先天性尿道畸形

3
、

急性尿道炎、膀胱炎

4
、

急性前列腺炎、附睾炎

5
、

严重膀胱、尿道损伤

6
、

女性月经期、妊娠期

7
、

膀胱挛缩，容量《
50ml
8
、

有全身出血性倾向的患者

9
、

身体条件差，不能耐受检查者

10
、

血尿严重后膀胱内病变过大者

操作方法及程序：

1
、

检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位

2
、

术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部
（可用
0.2%
碘伏或
1/1000
苯扎溴铵）
，铺无菌洞巾

3
、

尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡因胶剂）
，保 留
3-5
分钟。也可是患者的情况选择腰麻或骶管麻醉

4
、

选择口径适当地镜鞘，
充分清洗器械表面的消毒剂，
检查视野、
开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。

5
、

镜鞘表面涂以表面麻醉药，
用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎 ，
拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开
小阴唇充分显露尿道口）
，
将镜鞘连同闭孔器插入尿道，
紧贴尿
道壁缓缓下降至尿道球部
（嘱患者放 松，
平静呼吸）
，
保持镜身
在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压 低边轻微向
前推进，至镜身近水平或更低，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇
扩约肌痉挛可稍等待， 嘱患者放松，不要做排尿动作，待扩约
肌松弛后再继续。

6
、
< br>退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连
接好光源、冲水装置，边冲水边观察 膀胱内情况，至膀胱粘膜
皱褶变平
（患者有尿意）
时停止膀胱进水，
同时记录 膀胱容量。
按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转
360
度，观察膀胱颈
情 况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双测
输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边向推进 ，边反复旋转镜
体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。

7
、

检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。
嘱患者多饮水，观察排尿情况。

注意事项

1
、

严格遵守无菌操作规范。

2
、

动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。

3
、

膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。

4
、

包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。

5
、

适当应用抗生素预防感染。

三、尿道扩张

适应证：

1
、

探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。

2
、

治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿
道狭窄、先天性尿道狭窄）
，尤其是狭窄段较短、较局限者。

3
、

治疗慢性前列腺炎或尿道炎。

4
、

探察膀胱结石和后尿道炎。

5
、

膀胱颈挛缩。

6
、

女性尿道综合征。

禁忌证：

1
、

尿道狭窄伴急性炎症。

2
、

急性前列腺炎伴急性尿潴留。

3
、

不明原因的尿道严重出血。

4
、

多发或长段尿道狭窄。

5
、

严重的膀胱颈挛缩。

6
、

女性月经期。

操作方法及程序

1
、

扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿
程长短。

2
、

用
0.5%
碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口 、龟头、阴茎
体到冠状沟；女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜
到股内侧。铺无菌孔 巾，尿道内注入
2
％利多卡因胶剂止痛。

3
、

术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎
向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开 。右手持尿道探子
的柄端。轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧
正常的走行轻轻 插入，
借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。
为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其 送至与体轴成
垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱
内推进。
进 入膀胱后探杆能左右转动。
留置探杆
20
分钟，
然后
退出，其方法与 放入顺序相反。

注意事项：

1
、

尿道扩张时 切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力
感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道扩约肌，慢慢 通过膜
部即入膀胱。

2
、

尿道扩张开始时使用的尿道探 子不宜过细，结合尿线粗细，应
从大号开始，依次减小，直到合适的号码为止，再逐渐增粗，
每 次调增
2
或
3
个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用
16
号以下的探子。

3
、

尿道扩张要定期进行。

四、耻骨上膀胱造口术

适应证：

1
、

前列腺增生伴明显感染者。

2
、

前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。

3
、

前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。

4
、

前列腺增生伴凝血功能障碍者。

5
、

前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。

6
、

泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。

7
、

经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。

8
、

神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。

9
、

急性前列腺炎伴尿潴留者。

禁忌证：

1
、

前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。

2
、

下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。

操作方法及程序

1
、

做下腹部正中纵切口，长约
3
～
5
厘米，显露膀胱前壁及顶部。

2
、

于膀胱前壁用两把组织钳夹住 前壁并提起，或缝两针牵引线提
起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于
组 织钳间撑开膀胱。

3
、

插入吸引器吸尽膀胱内尿液，
用血管钳将蕈状尿管插入膀胱内。

4
、

用
2
－
0
肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。

5
、

缝合固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。

注意事项

如无尿潴留又需要插尿管者，
于手术时先注入生理盐水，
使膀胱
容易辨认，
且可防止误伤其他脏器。
初步确定膀胱后，
须行膀胱穿刺，
以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上
推开腹膜，如误入腹膜，应 立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，
以能操作为宜。
曾经做过下腹部手术或膀胱造口术的患 者，
粘连较重，
手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注入，或
下 金属探子，可使膀胱容易辨认。

五、耻骨上膀胱穿刺造口术

适应证：

同“耻骨上膀胱造口术”

禁忌证：

同“耻骨上膀胱造口术”

操作方法及程序

1
、

于耻骨联合上方
2cm
处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于
此部位做1cm
的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依
同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有 尿液流出，用相应管径的
导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水
5
～10ml
或用线固定。

注意事项：

膀胱穿刺造口术必须在膀 胱充盈状态下进行，操作应按无菌要
求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及
引流管（尿袋
1
周换
1
次，引流管
2
周至
3
个月换
1
次）
，口服抗生
素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗 。

六、前列腺穿刺活检术


前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活
检两种方法

适应证：

1
、

直肠指检触及硬结，怀疑肿瘤

2
、

经直肠前列腺
B
超（
TURS
）检 查发现异常回声，怀疑肿瘤

3
、

前列腺特异性抗原（
PSA
）
>10.0ng/ml
4
、

DRE
或
TURS
可疑异常，
PS A
在
4.0-10.0ng/ml
5
、

用于临近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断

6
、

用于转移性肿瘤的鉴别诊断

禁忌证

1
、

影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痣手术后肛门口狭
窄

2
、

会阴部感染

3
、

前列腺炎急性期

4
、

伴有出、凝血机制障碍

5
、

患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者

操作方法及程序

1
、

术前应了解
DRE
和
TURS
检查的病变部位和范围

2
、

嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备

3
、

患者有习惯性便秘，
应于术前进流质、
易消化食物，
防止便秘，
有条件这术前洗肠一次

4
、

患者取截石位或者胸膝位

5
、

经直肠前列腺穿刺者用苯 扎溴铵或碘伏消毒，经会前列腺穿刺
者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒

6
、

用无菌橡胶手套套入直肠探头，将穿刺架固定在探头上，将探
头置入直肠，在
B
超引导下，用穿刺活检针行系统活检，或将
穿刺支架固定在探头上，
将探头置于肛门左侧或右侧外
2cm
处，
在
B
超引导下，用 穿刺活检针系统活检。

7
、

取出标本，用
4%
甲醛（
10%
福尔马林）固定，做病理检查

注意事项

1
、

自检查前晚或检查当日始应用抗生素，持续应用
3-5
天

2
、

出血


（
1
）
、血尿：检查后
60%-80%
的患者出现血尿，部分伴有血块。可
嘱患者大量饮水 ，多于
2-3d
消失，持续加重者可加用止血药物

（
2
）
、血便：检查后
1-2d
，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。
如出血量大 ，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。

3
、

检查后
10%-20%
的患者出现发热症状，如体温低于
38.5
℃，可延长口服抗生素时间至
7-10d
，多可好转。如体温超过
38.5
℃， 则应
静脉输液、抗感染治疗

4
、

对心肺功能不良的 患者，
应在心肺功能监测及静脉输液条件下
行此操作，并随时做好抢救准备

5
、

极少数患者由于过度紧张及检查的刺激等原因可出现休克，
应
立即停止操作，
静脉输液并对症处理，
大多数患者可于短时间内缓解。


第二部分

泌尿外科疾病诊疗常规

一、体外冲击波碎石术

适应症：

1
、肾结石

⑴、单个结石≤
2cm
。

⑵、结石
2
～
3cm,
碎石前可留置双
J
管。

⑶、铸型或多发结石，综合治疗， 即经皮肾镜碎石取石术
+
体外冲击
波碎石术
+
经尿道输尿管镜取石术 。

⑷、肾下盏结石≤
1cm
。

⑸、难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）＜
1.5cm
。

⑹、孤立肾结石〉
1.5cm
，术前放置双
J
管。

2
、输尿管结石〈
1cm
。

3
、

膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。

4
、

尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治
疗。

禁忌症：

1
、

2
、

3
、

结石远端尿路梗阻。

基质结石。

肾盏憩室结石。

相对禁忌症：

1
、

2
、

3
、

4
、

5
、

6
、

7
、

8
、

9
、

肾下盏结石〉
2cm
。

肥胖者（体重超过标准体重的
1
倍以上）
。

患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。

患者结石嵌顿。

伴有不能治愈的出血性疾病。

心、肝功能严重不全。

血肌酐≥
265umol
／
l
。

传染性疾病活动期。

糖尿病未控制。

10
、

妊娠期。

11
、

未育女性输尿管下段结石，
避 免损伤卵巢，
未育男性尿道结石，
注意保护睾丸。

操作方法和程序：

1
、

体位

⑴、肾及近端输尿管结石取仰卧位。

⑵、远端输尿管结石取俯卧位。

⑶、膀胱结石取俯卧位或半坐位。

⑷、尿道结石取半坐位。

⑸、儿童患者，麻醉满意后，尽量取
B
超定位。

2
、定位

阳性结石采用
X
线或
B
超定位 ，阴性结石采用
B
超定位。

3
、工作电位及轰击次数。根据机器的 波源和型号和结石的部位、大
小、
数目和成分等情况综合决定，
一般电压
8< br>～
14kv
，
轰击次数
〈
3000
次。
< br>4
、实时间断采用
X
线和
B
超显示器观察碎石情况。

5
、术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应处
理。

注意事项：

1
、

术前做血、尿常规、肝肾功能、心电 图检查，做出凝血时间，
做静脉尿路造影及
B
超检查，术前
1
天服缓 泻药，当日禁早餐。

2
、

患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染再碎石。

3
、

双侧上尿路结石，分期分侧行
ESWL
。

4
、

复碎石时间大于一周，
ESWL
小于等于
3
次。

5
、

术后一般处理，应用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石
复发的药物。

6
、

结石分析，制定预防结石复发的方案。

7
、

定期复查，直至结石排空。

8
、

并发症及其处理：

⑴、血尿：通常无需处理。

⑵、绞痛：解痉，应用止痛药。

⑶、发热：静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。

⑷、石街形成：要积极处 理，包括行石街的
ESWL
、
URS
、经皮肾穿刺
造口术等，解除梗 阻，保护肾功能。

⑸、急性肾损伤：包括严重血尿，肾包膜下血肿，肾周血肿，肾挫裂
伤等，需严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。

⑹、消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。

其他：皮肤瘀斑、尿潴留等，无需特殊处理或做对症处理等。

二、肾盂切开取石术

适应证：

适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石

禁忌证：

1
、

患有严重尿毒症、酸中毒及血清
K+
异常增高者

2
、

患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者

操作方法及程序

1
、

患者取侧卧位，做腰背部切口。手 术显露不满意或术中遇到困
难时，可将第
12
肋游离、切除

2
、

切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周

3
、

切开肾周筋膜，显露肾盂，呈
V
形或纵行切开肾盂，取出结石

4
、

冲洗肾盂并用
8
号导尿管插入输尿管，注水证实通畅 ，然后可
吸收线缝合肾盂切口

5
、

根据书中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管

注意事项

1
、

肾铸型、多发性结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁
腺功能亢进引起的泌尿系结石

2
、

结石取出后时间做肾、肾盂造 瘘，或留置内支架管，取决于手
术对肾脏造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结
石 残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管

3
、

术后有尿 液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观
察至术后
3
周。如漏出尿液的量不 减少则需要进一步的检查和
处理

4
、

术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。

三、肾造瘘术


肾结石积水合并感染成为脓肾，全身情况甚差，或对侧肾功能
损害时，可暂做肾造瘘术，待情况 改善后，再制定下一步处理方案。

四、输尿管切开取石术

适应证：

1
、

非手术治疗
2
周，结石为排出者，均建议行手术治疗

2
、

输尿管结石直径
>0.8cm
或表面粗糙呈多角形

3
、

结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻，及上尿路感染或伴有肾盂肾
炎、肾积水、肾功能损害者

4
、

肾绞痛无法控制者

5
、

输尿管憩室并发结石

禁忌证：


患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者

术前准备

1
、

结石定位。患者于麻醉前先拍腹部
X
线片，确定结石 位置。如
为透
X
线的结石，应先做逆行输尿管造影定位

2
、

输尿管下段结石，术前需要留置导尿管

3
、

术前清洁灌肠

体位与切口

1
、

输尿管上段的显露腰部切口

（
1
）
、患者取侧卧位

（
2
）
、
皮肤切口从第
12
肋骨下缘斜向前下方，
达髂嵴中点上
3cm处，
切口长度视患者体型及所需游离输尿管长度而定

（
3
）< br>、切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损失上
缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经 ，
将肾周筋膜后层向内侧游离，
于
靠近脊椎横突处切开肾周筋膜，
将腹膜向外 方牵开，
钝性分离脂肪组
织，显露输尿管。

（
4
）
、输尿管上段位于肾周脂肪囊内，离椎体约
3cm
，右输尿管的内
侧有下腔静脉、< br>精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，
于其外
侧下行。

2
、输尿管上段的显露腹直肌旁切开

（
1
）
、患者取平卧位，垫高腰部

（
2
）
、于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤、皮下组织、腹直
肌前后鞘。

（
3
）
、向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直
达输 尿管上段

（
4
）
、触到结石后，用组织钳于输尿管上方阻断输尿管 ，必要时穿过
一根
8
号导尿管，做为牵引之用，并防止结石上移。

3
、输尿管上段的显露上腹部正中切口

本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管 积水需要同期施行成型术
者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者

本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血
K
异常增高者；患
有心血管系统疾病、心肺 功能不全，不能耐受手术者

（
1
）
、患者取平卧位，垫高腰部

（
2
）
、做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，
进入腹腔。

（
3
）
、于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。于结肠后方钝性分
离， 将其向内侧推开，切开
Gerorta
筋膜，显示右侧输尿管

（
4
）
、
于降结肠旁沟切开后腹膜，
上达脾曲。
于降结肠后方钝性分离，
切开
Gerorta
筋膜，显示左侧输尿管

4
、输尿管中段的显露腹部斜切口

（
1
）
、患者取平卧位

（
2
）
、
皮肤切口由髂前上棘内上方
3cm
处斜向下方，
长度根据术者经
验 而定

（
3
）
、切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜， 向内侧推
开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘即可显露输尿管

（
4
）
、输尿管中断段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位