成都铁路医院一例胶质瘤术后肺部感染患者的药历7

2021年2月5日发(作者：分泌物发黄)
2018.3-2019.3












临床药师培训
-
抗感染专业


药历
（
7
）










学员：

一例胶质瘤术后肺部感染患者的药历



建立日期：


2018

年


6

月

28

日








科室：神经外科
*
区





建立人：



姓名

李
**
性别

女

出生日期

1974
年

3
月
09
日

住院号

*******
住院时间


2018
年

6
月

28
日

籍贯

湖北利川市

手机号
*****

身高
(cm)
血型

不良嗜好（烟、酒、药
物依赖）

主

诉：
头痛头晕
1
月。

民族

汉族

出院时间



2018
年
7
月

22
日

工作单位
-
联系地址

******
邮编
-
158
A
体重
(kg)
53
体重指数（
kg/m
）

21.23
体表面积（
m
）

2
2
血压
mmHg
116/75
-
无毒品接触史，无烟酒史。

现病史：
患者
1
月前无明显诱因出现头痛头晕症状，头痛以左半边为著，间歇性发作，可自行缓解，发作时伴有头晕、呕吐症状，不伴有意识障碍。患者起初未重视，后上诉症状较前加重，遂就诊于
当 地中医院，检查后提示颅内肿瘤（具体诊疗经过不详）
，建议患者转往上级医院进一步诊治。患者
遂就诊于
***
市中心医院，检查后提示颅内胶质瘤（具体诊疗经过不详）
。现患者 为求进一步诊治，
到我院就诊，行磁共振
(
头颈
MR)
检查提示：左 侧额叶占位，考虑胶质瘤：星形细胞瘤（Ⅱ级）可能。
门诊以“左侧胶质瘤？”收入神经外科
*
区。患者自患病以来，精神、睡眠差，饮食一般，大便干燥，
小便正常，体重无明显变化。
查体：
体温
:36.2
℃

脉搏
:66
次
/
分

呼吸
:17
次
/
分

血压
:116/75mmHg
身高
:158cm
体重
:53 kg
。
神志清楚，
精神可，查体合作，对答切题，双侧 瞳孔等大等圆，直径
2mm
，光反射灵敏，粗测双眼视力、视野
正常，无面瘫舌瘫；颈 软，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，生理反射存在，病理征未引出，
脑膜刺激征（
-< br>）
。

辅助检查：
(2018-06-12)
心电图正常。

(2018-06-12)
我院心脏彩超提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流

，余无明显异常。


(2018-06-12)
我院腹部彩超提示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。


1
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药历
（
7
）










学员：


(2018-06-14)
我院
MRI (
头颈
)
检查提示 ：左侧额叶见团状
T1
混杂低
T2
高信号，
FLAIR
混杂 信号影，弥
散部分轻度受限，大小约
4.1cmx3.6cmx4.0cm
，增强少许 轻度强化，周围见片状
T1
低
T2
高、
FLAIR
高
信号影，增强未强化，病灶区纤维束中断减少，
MRS
示
NAA
减少，Cho
增加，
Cho/NAA
＞
1
，
Cho/Cr＞
1
，
NAA/Cr
＜
1
，左侧侧脑室前角受压变窄， 中线结构略向右偏，余脑实质未见明显异常。印象：
左侧额叶占位，考虑胶质瘤：星形细胞瘤（Ⅱ级）可 能。

(2018-06-15)
我院ＣＴ
(
胸腹部
)检查提示：右肺上叶后段胸膜下小结节影，建议随访。

(2018-06-13)
血常规、肝肾功能、凝血功能及输血前四项均无异常。


既往病史：
无。

既往用药史：
不详。

家族史：
母亲健在，父亲已故，死于心脏病，子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。



伴发疾病与用药情况：
无。

过敏史
：无药物及食物过敏史。




药物不良反应及处置史：
无。




入院诊断：
左侧额叶胶质瘤









出院诊断：
左额叶星形细胞瘤（
WHO
Ⅱ级 ）
，
IDH-1
突变型


2
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药历
（
7
）










学员：

初始治疗方案：
1
、积极完善血常规、肝肾功、凝血功能、输血五项及增强磁共振等相关术前检查，择期手术。
2
、予脱水降低颅内压对症治疗。

初始药物治疗方案：
未用药。

初始治疗方案评价：

1< br>、手术治疗：
胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，
WH O
中枢神
经系统肿瘤分类将胶质瘤分为
WHO
Ⅰ～Ⅳ级，
Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，
Ⅲ、
Ⅳ级为高级别胶质瘤。
根据《中国中枢神经系统胶质瘤 诊断和治疗指南（
2015
）
》
，胶质瘤治疗以手术切除肿瘤为主，结合放、化疗等综合治疗。手术治疗在保留正常脑组织的基础上最大范围切除肿瘤，可缓解临床症状，
延 长生存期，并获得足够标本用以明确病理学诊断和进行分子生物学研究。该患者为
44
岁女性， 一
般情况良好，无基础疾病，自诊断胶质瘤以来，未予治疗，予完善相关检查，择期手术治疗合理。
2
、降低颅内压：
根据《外科学（第八版）
》
，颅内肿瘤患者 出现颅内压增高约占
80%
以上，肿瘤的体
积、部位、性质和生长速度均影响颅内压升 高程度。颅内压增高常伴随头痛、呕吐及意识障碍等表
现，查体可见视神经乳头水肿、前囟饱满隆起等体 征。该患者起病慢，以头痛间歇性发作，伴有头
晕、呕吐症状为首发症状，且根据
MRI
，患者颅内肿瘤体积大，压迫脑组织，使左侧侧脑室前角受
压变窄，中线结构略向右偏，影响脑脊液循 环，致颅内压慢性增高，建议医生可适当予脱水剂降低
颅内压治疗。根据《中国中枢神经系统胶质瘤诊断 和治疗指南（
2015
）
》
，高渗透性脱水剂甘露醇在
体内不被代谢 ，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，故能提高血浆渗透压，使脑组织、脑脊
液里的水分进入血管 内，减轻组织水肿，降低颅内压。甘露醇在
0.25
～
1g/kg
的剂量时即 有明显的降
颅压效果，建议医生根据病情调整，频率为
1
次
/4
～< br>8h
，于
30
～
60
分钟内静脉滴注。


监护计划：
密切关注患者生命体征变化及是否出现头痛、呕吐发作的情况。



住院期间主要治疗药物：

药物名称

注射用头孢硫脒

注射用头孢硫脒

盐酸氨溴索注射液

复方异丙托溴铵吸入用溶液

给药剂量

给药途径

给药频次

术前半小时

用药时间

2018.07.04

2018.07.04-2018.07.08
2018.07.04-2018.07.21
2018.07.04-2018.07.12
2g
2g
15mg
2.5ml
ivgtt
术中追加

ivgtt

雾化

雾化

q8h
qid
qid

3
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药历
（
7
）










学员：

吸入用布地奈德混悬液

盐酸氨溴索注射液

20%
甘露醇注射液

氢化泼尼松注射液

注射用丙戊酸钠

卡络磺钠氯化钠注射液

注射用尖吻蝮蛇血凝酶

盐酸纳美芬注射液

注射用兰索拉唑

盐酸右美托咪定

20%
人血白蛋白注射液

地佐辛注射液

依达拉奉注射液

注射用赖氨匹林

注射用哌拉西林他唑巴坦钠

伏立康唑片

注射用亚胺培南西司他丁钠

替莫唑胺胶囊

盐酸托烷司琼氯化钠注射液

注射用头孢他啶


2mg
60mg
雾化

静推

ivgtt

ivgtt
ivgtt

ivgtt
静推

ivgtt
ivgtt
泵静推

ivgtt
ivgtt
ivgtt
ivgtt
ivgtt
po
ivgtt
po

ivgtt
ivgtt


bid
qid
q8h
q8h
q8h
qd

qd
qd

bid

qd
qd
bid

bid

qd

q8h

q12h
q6h

qd
qd
q8h

2018.07.04-2018.07.12
2018.07.04-- 2018.07.12
2018.07.04-2018.07.12
2018.07.04-2018.07.08
2018.07.04-2018.07.17
2018.07.04-2018.06.26
2018.07.04-2018.06.26
2018.07.04-2018.07.09
2018.07.04-2018.06.28
2018.07.04-2018.06.28
2018.07.04
2018.07.09
125ml
5mg
0.4g
100ml
2U
0.2mg
30mg

4ml
200ml
15mg
30mg
0.9g
4.5g
200mg
500mg
220mg
100ml
2g

2018.07.06
2018.07.13-2018.07.21
2018.06.28
2018.07.08-2018.07.09
2018.07.08-2018.07.17
2018.07.09-2018.07.15
2018.07.15-2018.07.20
2018.07.15-2018.07.20
2018.07.15-2018.07.21

药

物

治

疗

日

志

2018.06.30
（
D3
）

患者情况：
患者 意识清楚，诉阵发性头痛，疼痛评分
1
分，无发热、恶心、呕吐、意识丧失等症状。

查体：
生命体征正常，神志清楚，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径
2m m
，光反射灵
敏，粗测双眼视力、视野正常，无面瘫舌瘫；颈软，四肢肌力、肌张力正常，共济 运动正常，生理
反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征（
-
）
。


4
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药历
（
7
）










学员：

辅助检查：
无。

诊疗措施：
疼痛较轻，暂无需处理，完善相关术前检查，择期手术。

用药监 护：
患者阵发性头痛伴头晕，不排除颅内肿瘤占位颅内压增高所致，密切关注患者疼痛、颅
内压 增高表现，建议完善相关检查，适当予脱水剂降低颅内压。

2018.07.04
（手术日）

患者情况：
患者为
44
岁中年女性，身体一般情况好，以头痛头晕
1
月入院，结合患者
MRI
及
CT
检
查，考虑胶质瘤可能性大。患者肿瘤大，范围广，合并头痛头晕症状，手术 指征明确。已完善术前
检查，无绝对手术禁忌，可予手术治疗。

手术名称：
神经导航下左侧额叶肿瘤显微切除术

诊疗经过：
于2018
年
7
月
04
日

09:00-15: 00
在全麻下行神经导航下左侧额叶肿瘤显微切除术，术中
沿额叶肿瘤边缘胶质水肿带逐步向深 部分离，取部分肿瘤送检行冰冻检查，结果提示胶质细胞明显
增生，低级别胶质瘤不除外。沿肿瘤边缘逐 步切除额叶肿瘤，肿瘤切除后，瘤腔约
5cm
×
5cm
×
4cm大小，予生理盐水充满，术区严格止血。患者脑压不高，脑搏动好，严密缝合硬膜，留置硬膜外皮
下 硅胶引流管
1
根，固定良好。术程顺利，麻醉满意，术中出血约
300ml
， 未输血。术后患者全麻未
醒带管安返神经外科监护室。

诊疗措施：
1
、
密切关注患者生命体征及病情变化情况，复查头颅
CT
及血常规、肝肾功、凝血功 能。




2
、
暂予预防感染、气道管理、脱水降低颅内压、止血、抑酸等对症治疗。

治疗药物：

抗感染

注射用头孢硫脒

注射用头孢硫脒

气道管理

盐酸氨溴索注射液

复方异丙托溴铵吸入用溶液

吸入用布地奈德混悬液

盐酸氨溴索注射液

脱水降颅压

20%
甘露醇注射液

氢化可的松注射液

止血

卡络磺钠氯化钠注射液

注射用尖吻蝮蛇血凝酶


5
术前半小时

2g
2g
15mg
2.5ml
2mg
60mg
ivgtt
ivgtt

雾化

雾化

雾化

静推

ivgtt

ivgtt
ivgtt
静推

术中追加

2018.07.04
2018.07.04
2018.07.04
2018.07.04
2018.07.04
2018.07.05
2018.07.04
2018.07.04
2018.07.04
2018.07.04
once
qid
qid
bid
tid
q8h
q8h
qd

qd
125ml
5mg
100ml
2U
2018.3-2019.3












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抗感染专业


药历
（
7
）










学员：

镇静

抑酸

抗癫痫


用药分析：

盐酸右美托咪定

注射用兰索拉唑

注射用丙戊酸钠

4ml
30mg

泵静推

ivgtt
ivgtt

qd
bid

q8h
2018.07.04
2018.07.04
2018.07.04
0.4g
1
、预防感染
:

该患者今日在神经导航下左侧 额叶肿瘤显微切除术，历时约
6
小时，根据《抗菌药物
指导原则（
2015< br>版）
》
，该手术为未经鼻腔或口咽部颅脑部手术，为Ⅰ类切口手术，因涉及重要脏器，< br>且手术时间长，污染机会增加，予抗菌药物预防感染合理。对于脑外科清洁手术，切口常见病原菌
为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，推荐予第一、二代头孢菌素预防感染，有循证医学证据
的一代 头孢主要推荐头孢唑林，故该患者予头孢硫脒预防感染欠妥，建议更换头孢唑林。预防感染
在术前
30min
给药及因手术时间超过
3h
，术中追加一剂，给药方式合理。清洁手术 预防感染疗程不
超过
24h
，建议
24h
后停药。

2
、气道管理
：该患者在全麻下行左侧额颞叶肿瘤显微切除术，术中气管插管可能损伤气道， 产生气
道水肿炎症，术后疼痛限制患者体位改变，未能早期下床活动，无法有力咳嗽，排痰不充分，增加
了肺部感染的发生率。根据《多学科围手术期气道管理专家共识
(2016
年版》及《 中国神经外科重症
患者气道管理专家共识
(2016
年版》
，围手术期气道管 理有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺
部并发症，推荐糖皮质激素与支气管舒张剂联合应用，有协 同增效作用；给药方式建议雾化吸入，
可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给 药的毒副作用。具体给药推荐术
后
3
～
7d
予布地奈德为
2 mg/
次，
每日
2
～
3
次雾化吸入，
联合短效β
2
受体激动剂特布他林或沙丁胺
醇或短效抗胆碱能药物异丙托溴铵。
该 患者予吸入用布地奈德混悬液
2mg bid
联合复方异丙托溴铵吸
入用溶液
2.5ml qid
雾化吸入合理。

祛痰：
除常规湿化、吸痰引流外，围手术期应用用粘液溶解 剂盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤
造成的肺表面活性物质下降、肺不张等肺部并发症的发生。根据《 雾化吸入疗法在呼吸道疾病中的
应用专家共识
(2016
年版》
，盐酸氨溴索 为静脉制剂，不建议雾化吸入使用，有文献指出，氨溴索注
射液雾化吸入粒径难以控制在
0.5 -10um,
不能最大程度沉积于气道和肺部，
且其酸性的雾化气体可刺
激气道，引起 气道痉挛及呼吸困难。该患者盐酸氨溴索注射液
15mg qid
雾化吸入为给药途径超说明< br>书用药，建议改为静脉注射。此外，根据我国说明书，氨溴索注射液静脉注射一次
15mg
，一日
2-3
次，严重者可增至一次
30mg
，国外说明书有提及氨溴索大 剂量使用时，可用至
1g/d
，但适应症仅为
防治
AIDS
和严重肺 挫伤的重症患者，该患者一次
60mg
，一日
4
次，剂量过大，建议按照相关 指南及
说明书规范给药剂量。


6
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药历
（
7
）










学员：

3
、脱水降颅压：颅内肿瘤切除术中脑组织牵拉损伤，术后早期脑血管扩张、痉挛、脑组织缺血缺氧
等均加重脑组织水 肿，以及术后肿瘤创面出血等各种因素均可致颅内压升高。根据《中国中枢神经
系统胶质瘤诊断和治疗指 南（
2015
）
》
，渗透性脱水剂（甘露醇、甘油果糖等）
、利尿剂 及皮质类固醇
激素等是目前治疗脑水肿降低颅内压的常用手段。甘露醇为高渗透性脱水剂，能够迅速提高 血浆渗
透压从而达到降低颅内压的目的，其在
0.25
～
1g/kg
的剂量时即有明显的降颅压效果，根据病情调
整，频率为
1
次
/4
～
8h
。肾上腺皮质激素治疗胶质瘤水肿，以最小剂量最短疗程能达到或维持满意
疗效为 激素的使用原则，因甲泼尼龙与地塞米松相对于其他糖皮质激素具有较小的钠潴留等盐皮质
激素样作用， 且在体内受体亲和力高，起效快，因此更适合作为瘤周水肿的治疗药物。医生予
20%
甘露醇注 射液
125ml q8h+
氢化可的松注射液
5mg q8h
脱水降颅压治疗 欠妥，建议将氢化可的松更换
为甲泼尼龙推荐甲泼尼龙
80mg/d
qd
， 静脉滴注治疗
48h
或地塞米松
15mg/d
（
2
～
4
次
/d
）
，静脉滴注
治疗
7d
，治疗后效果满 意，应逐渐减少激素用量，不推荐在肿瘤切除术后长期使用激素。在脱水过
程中注意监测患者的颅内压升 高症状体征，维持血浆渗透压在
300
～
320mOsm/L
避免颅内压偏高 或脱
水引流过度导致偏低。

4
、止血：
根据《神经外科围手术期出血防治专家共识
(2018)
》
，神经外科围手术期出血的防治原则
为：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术 后严密观察、及时处理。根据加速康复外科
（
ERAS
）理念下的术后管理原则，术后 疼痛、癫痫、呕吐、便秘等，均可引起患者的血压升高，增
加术后出血的风险，故术后处理主要为控制患 者血压，对有轻度凝血障碍或出血倾向的患者给予针
对性的病因治疗。该患者术前无肝肾功能、凝血功能 障碍，未服用抗凝药物，出血风险小，但手术
时间长，手术创面大，是否选用止血药物还需结合临床判断 。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血
管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损 伤的抵抗力，常用于毛细血管通
透性增加而产生的多种出血，说明书推荐用于泌尿系统、上消化道、呼吸 道和妇产科出血疾病，亦
可用于手术出血的预防及治疗等，使用合理。注射用尖吻蝮蛇血凝酶，主要用于 外科手术浅表创面
渗血的止血，用于手术预防性止血，术前
15-20
分钟给药；用于 术中及术后止血，术前
12
～
24h
肌
内注射
1
～
2U
或术前
30min
静脉注射
1
～
2U
；医生术后予射用尖吻蝮蛇血凝酶止血，用法不合理，为
超说明书用药，无相关指南支持，建议停用。< br>
5
、抑酸：
应激性溃疡
(stress ulcer
，
SU)
是指机体在严重创伤、复杂手术、等严重应激状态下发
生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔，使病人病情恶化。根据
《应激 性溃疡防治专家建议
2015
版》及《应激性黏膜病变预防与治疗—中国普通外科专家共识(2015)
》
，该患者术后转入重症监护室，为
ICU
患者，存在应 激源（左侧额颞叶肿瘤显微切除术，

7
2018.3-2019.3












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抗感染专业


药历
（
7
）










学员：

手术时长大于
3h）
，为
SU
高危人群，使用兰索拉唑
30mg
q12h
预防
SU
合理，因目前尚无明确的预防
SU
停药指征，建议以患者临床出血 风险降低，可耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房
为停药时机。

6、镇静
：根据《神经外科重症管理专家共识
(2013)
》及《右美托咪定临床应 用指导意见
(2013)
》
，
术后镇静能减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄 ，防止患者的无意识行为干扰治疗，减少各种应激
和炎性对器官损伤。右美托咪定是一种高选择性中枢< br>α
2
受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑
作用，能产生近似自然睡眠的镇静 作用，同时具有一定的镇痛，能减少阿片类药物的用量，对呼吸
无
明
显
抑制
，
有
利
于
患
者
机
械
通气
的
撤
离
。
用
于
气
管
内插
管
行
呼
吸
机
治
疗
患
者，
可
静
注
（
0.4
μ
g·kg
-1·h
-1
）或调整泵注剂量以维持
Ramsay
评分在
3～
4
分，泵注时间不宜超过
72h
。该
患者术后予呼吸机辅助呼 吸，予右美托咪定
4ml
泵静推，不仅能保持镇静，同时维持患者意识清醒，
可以保证 随时进行神经系统检查，配合治疗，用药合理。

7
、抗癫痫：
根据《颅脑疾 病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（
2012
）
》
，颅脑疾病手术后如有癞 痫
发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害，对术后预期可能出现癫痫发作者，考虑预防性应用抗癫痫药。抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作。目前尚无证据证明
抗 癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后
2
周后逐渐停
止使用，如出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间。术后预防性
抗癫痫首先推荐静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物。该患者术前无癫
痫发 作史，但手术时间＞
4h
，手术部位为额叶，是术后癫痫多发的高危因素，可予抗癫痫药物预防
术后癫痫。医生予注射用丙戊酸钠
0.4g q8h
预防癫痫。根据说明书，注射用丙 戊酸钠给药剂量
20
～
30mg/kg/
日，分四次静脉滴注，该患者体重< br>53kg
，日剂量应为
1060-1590mg
，

日剂量合 理，但给药
频次不合理，建议更改。医生认为提高患者的依从性，
q8h
更符合临床实 际，不予更改，但应密切监
测患者的血药浓度。

药学监护：

1< br>、
密切关注患者生命体征、血常规、
PCT
等炎症指标变化情况，防治术后感染 。

2
、
观察患者术口恢复情况，
注意有无渗液、
渗血及脓 性分泌物；
记录引流液的量及颜色等变化情况。

3
、
关注患者每日 排痰情况，告知激素类药物雾化吸入治疗后易出现声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、口
腔刺激等不良反应，嘱 其每次雾化吸入布地奈德后漱口，并注意防治口咽部念珠菌感染。

4
、密切关注患者 术后颅内压增高程度及颅内是否出现出血、梗塞等术后并发症，评估甘露醇联合氢
化可的松降低颅内压的 疗效，注意监测肾功能、血电解质、血桨渗透压、尿量及出入量的平衡。

5
、
氢化可的松长期使用会增加骨质疏松、骨质缺血性坏死、高血糖、血压升高、消化道出血的风险，

8
2018.3-2019.3












临床药师培训
-
抗感染专业


药历
（
7
）










学员：

并影响手术伤口的愈合等，故不建议长期使用，并密切监测及不良反应。


6
、
注射用尖吻蝮蛇血凝酶不良反应包括心悸、胸闷、血压降低等全身过敏反应和皮疹、皮肤瘙 痒、
等皮肤过敏反应，但非常罕见，发生率均不足十万分之一。卡络磺钠氯化钠注射液不良反应较少，< br>个别患者出现恶心、呕吐、注射部位红肿、痛等表现。嘱患者如出现上述不适，应及时告知医生，
予抗组胺药对症治疗或及时停药。


7
、
右美托咪定最常见不良反 应为低血压、心动过缓及口干，注射速度过快和剂量过大时易发生心动
过缓，甚至窦性停搏。密切监测患 者血压及心率变化情况，如出现低血压或心动过缓应减量或停药。

8
、
丙戊 酸钠常见不良反应为贫血、血小板减少症（表现为自发性出血、瘀斑）
、肝脏损害（前期表
现为 厌食、腹痛、呕吐等）
、震颤、耳聋、脱发等，嘱患者在用药期间如出现上述不适，应及时告知
医生，用药期间注意监测患者血药浓度、血常规及肝功能。




































































兰鸿章
































































2018
年
7
月
04
日

2018.07.05
（术后
D1
）

患者情况：
患者昨日
16:15
苏醒，自主呼吸平稳，停呼吸机，呼之能睁眼，不回答问题，偶能按吩咐< br>简单动作，四肢可见轻微活动，改禁食为半流质饮食。今晨情绪稳定，未诉不适。

查体 ：
精神差，呼之能应，能回答简单问题，能按吩咐动作。左侧眼睑肿胀，双侧瞳孔等大等圆，
直 径
2.0mm
，光反射均灵敏。心肺听诊无杂音，四肢可自主活动。深静脉置管通畅，穿刺点皮 肤颜
色正常，无发红溢液。小便留置尿管，尿道口无异常分泌物，引流尿液色清、量正常。术区敷料清< br>洁、
干燥。
术后至今晨
8:00
共入量
2587ml
，
出量
1745ml
（
尿量
1500
，
硬膜外引流 液
245ml
，
呈血性）
。
血压
85/50mmHg,心率
75
次
/
分，呼吸
18
次
/
分。

辅助检查：
（
7/04 21:30
）头颅
CT
：术区未见继发出血或梗塞。

（
7/04 17:16
）血常规：红细胞数目
3.13
×
10^12/L
↓、血红蛋白
93g/L
↓；白介素
-6
：
72.78ng/L
↑
;
FDP+
凝血五项：纤维蛋白原
(Fib )1.5g/L
↓，余无异常；

肝功肾：总蛋白
47.2g/L
↓ 、白蛋白
21.9g/L
↓，余无明显异常。

（
7/05
09:30
）血常规：白细胞数目
11.18
×
10^9/L
↑、 红细胞数目
2.56
×
10^12/L
↓、血红蛋白
(HGB)76 g/L
↓、中性粒细胞百分比
(Neu%)90.9%
↑；白介素
-6
：
319.3ng/L
↑；
C
反应蛋白
46.3mg/L; 肝功肾：总蛋白
55.2g/L
↓、白蛋白
35.9g/L
↓，血钾：< br>2.96mmol/L
↓；余无明显异常。

诊疗措施：
1
、 患者术后血性引流液多，不排除术区继发性出血或脑脊液漏，复查头颅
CT
，排除术
后 并发症。

2
、加强肠外营养支持，补充白蛋白，继续抗感染、止血、抑酸等对症治疗。


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临床药师培训
-
抗感染专业


药历
（
7
）










学员：

昨日加用药物：

20%
人血白蛋白注射液

今日加用药物：

10%
氯化钾注射液

0.9%
氯化钠注射液

2g
泵静推

30ml
200ml
ivgtt
qd
2018.07.04
qd
2018.07.05
用药 分析：
1
、补充白蛋白：
患者血红蛋白偏低，总蛋白
47.2g/L
↓、白蛋白
21.9g/L
↓，补充诊断：
低蛋白血症。现为手术创伤早期，机体存在 全身性炎症反应，毛细血管内皮细胞通透性增大，可导
致白细胞渗漏到组织间隙，造成白蛋白降低，且患 者现处高代谢状态，白蛋白有进一步下降趋势，
低蛋白血症会导致血容量的不足及组织水肿的加重，适当 补充人血白蛋白有利于病情恢复，故用药
合理。

2
、补钾：
患者血 钾低，为中度低钾血症，考虑为术中甘露醇脱水利尿丢失及颅脑手术应激下细胞外
钾转移至细胞内所致的 低钾血症，可根据患者尿量及肾功能，适当补钾。每日尿量＞
700ml
或每小时
尿量 ＞
30ml
时补钾安全。该患者
24h
尿量
1500ml,
予
10%
氯化钾注射液
2g
静脉推注合理，应注意

钾进入 细胞内较为缓慢，细胞内外的钾平衡时间需
15h
或更久，故补钾不可过快过量，造成一过性< br>高钾血症，用药过程需要密切关注。
（
4.5-2.96
）
*0.4* 53/12=2.72g kcl
3
、抗感染
:
患者白细胞、中性粒细胞数 目及百分比、
C
反应蛋白高，不排除术后应激或使用糖皮质激
素所致，现无发热、畏寒 ，无咳嗽、咳痰，切口及深静脉穿刺点无红肿、渗液，尿道口无异常分泌
物，引流尿液色清、量正常，考 虑感染可能性小，建议复查炎症指标及胸部
CT
变化情况，暂不建议
予抗感染治疗。< br>
药学监护：
1
、
患者未出现口咽部不适、皮肤过敏、胸闷气促等不良 反应，药物耐受好，继续关注。

2
、
监测患者生命体征及血钾变化，注意切 口愈合、硬膜外引流情况，复查头颅、胸部
CT
，警惕术
后出血，切口、颅内及肺部感 染等并发症，密切监测炎症指标变化情况。

3
、
白蛋白注射液输注过程可出 现寒颤、发热、皮疹、恶心呕吐等不适，若输注速度过快，引起血管
超负荷导致肺水肿，在应用过程需警 惕过敏反应的发生及输注速度的调整
(
建议静脉滴注速度每分钟
不超过
2ml )
。

兰鸿章
































































2018
年
7
月
05
日

2018.07.06
（术后
D2
）

患者情况：
患者意识清，诉头部切口疼痛，疼痛评分
4
分。今晨呕吐一次，为胃内容物，约
100 ml
。

查体：
精神差，呼之能应，能回答简单问题，能按吩咐动作。左侧眼 睑肿胀明显，无法观测瞳孔，

10