男人医院脑胶质瘤诊疗规范2018年版

2021年2月5日发(作者：治疗便秘的偏方)
脑胶质瘤诊疗规范（
2018
年版）


一、概述

脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，
是最常见的原发性
颅内肿瘤，世界卫生组 织（
WHO
）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质
瘤分为
Ⅰ
-
Ⅳ
级，
Ⅰ
、
Ⅱ
级为低级别脑胶质瘤，
Ⅲ
、
Ⅳ
级为高级别脑
胶质瘤。
本规范主要涉及星形细胞、
少突胶质细胞和室管膜细胞 来源
的高、低级别脑胶质瘤的诊治。

我国脑胶质瘤年发病率为
5-8/10
万，
5
年病死率在全身肿瘤中仅
次于胰腺癌和肺癌。
脑胶质瘤发病机 制尚不明了，
目前确定的两个危
险因素是：
暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关 的高外显率基
因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、
病毒或细菌感染等致癌因素也可
能参 与脑胶质瘤的发生。

脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、
神经功能及认知功能障
碍和癫痫发作三大类。
目前，
临床诊断主要依靠计算机断层扫描
（
C T
）
及磁共振成像
（
MRI
）
检查等影像学诊断，
磁共振弥散加权成像
（
DWI
）
、
磁共振弥散张量成像（
D TI
）
、磁共振灌注成像（
PWI
）
、磁共振波谱
成像（< br>MRS
）
、功能磁共振成像（
fMRI
）
、正电子发射计算机 断层显
像（
PET
）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。

脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，
进行组织和分
子病理学检查，
确定病理分级和分子亚型。
目前主要的分子病理标记
物包括：异柠檬酸脱氢酶（
ID H
）突变、染色体
1p/19q
联合缺失状态
（
co-deleti on
）
、
O6-
甲基鸟嘌呤
-DNA
甲基转移酶（
MGMT
）启动子
区甲基化、
α
地中海贫血伴智力低下综合征
X连锁基因（
ATRX
）突
变、
端粒酶逆转录酶
（
TER T
）
启动子突变、
人组蛋白
H3.3
（
H3F3A
）
K27M
突变、
BRAF
基因突变、
PTPRZ1-MET
基因融合、
miR-181d
、
室管膜瘤
RELA
基因融合等1
2
。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体
，
化治疗及临床预后判断具有重 要意义。

脑胶质瘤治疗以手术切除为主，
结合放疗、
化疗等综合治疗方法。
手术可以缓解临床症状，
延长生存期，
并获得足够肿瘤标本用以明确
病理学诊 断和进行分子遗传学检测。
手术治疗原则是最大范围安全切
除肿瘤，而常规神经导航、
功能神经导航、
术中神经电生理监测和术
中
MRI
实时影像等新技术有助于实 现最大范围安全切除肿瘤。放疗
可杀灭或抑制肿瘤细胞，
延长患者生存期，
常规分割外 照射是脑胶质
瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（
GBM
）术后放疗联合替莫唑胺（
TMZ
）
同步并辅助化疗，
已成为成人新诊断
GBM
的标准治疗方案。

脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿
瘤 科、病理科和神经康复科等多学科合作，
遵循循证医学原则，
采取
个体化综合治疗，优 化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽
可能延长患者的无进展生存期（
PFS
）

和总生存期（
OS
）
，提高生存
质量。
为使患 者获得最优化的综合治疗，
医师需要对患者进行密切随
访观察，定期影像学复查，
兼顾 考虑患者的日常生活、
社会和家庭活
动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题 。

二、影像学诊断

（一）脑胶质瘤常规影像学特

神经影像常规检查目前主要包括
CT
和

MRI
。这两种成 像方法
可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，
如部位、大小、周边 水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、
血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。
在图像信息上
MRI
优于
CT
。
CT
主要显示脑胶质瘤病 变组织与正常脑组织的密度差值，
特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等，
病变累及的部位，
水肿状
况及占位效应等；常规
MRI
主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组< br>织等的不同信号强度差异及占位效应，
并且可以显示病变的侵袭范围。
多模态
M RI
不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组
织的功能及代谢状况。
< br>常规
MRI
扫描，主要获取
T1
加权像、
T2
加权像 、
FLAIR
像及
进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清，表现为长
T1
、
长
T2
信号影，信号可以不均匀，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑
屏障的破坏程度不同，增强扫描征象不一。

脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑 胶质瘤常规
MRI
呈长
T1
、
长
T2
信号影，边界不清，
周边轻度水肿影，
局部轻度占位征象，
如邻近脑室可致其轻度受压，< br>中线移位不明显，
脑池基本正常，病变
区域内少见出血、
坏死及囊变等表现；< br>增强扫描显示病变极少数出现
轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤
MRI
信号明显 不均匀，呈混杂
T1/T2
信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压
变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结
节样异常强化影。
不同级别脑胶质瘤的
PET
成像特征各异。目前广泛使用的示踪
剂为
18
F-FDG
。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级
别脑胶质瘤代谢活性 可接近或高于正常脑灰质，
但不同级别脑胶质瘤
之间的
18
F-FDG
代谢活性存在较大重叠
（
2
级证据）
3
。
氨基酸肿瘤显< br>像具有良好的病变
-
本底对比度，
对脑胶质瘤的分级评价优于
18F-FDG
，
但仍存在一定重叠。

临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时， 可用
PET
确定病变代谢活
性最高的区域。
18
F-FET
和
11C-MET
比，
18
F-FDG
具有更高的信噪
比 和病变对比度（
2
级证据）
4
5
。
PET
联合MRI
检查比单独
MRI
检
，
查更能准确界定放疗靶区（
1
级证据）
6
。相对于常规
MRI
技术，氨
基酸
PET
可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度，发现潜在的被肿
瘤细胞浸润
/
侵袭的脑组织（在常规
MRI
图像上可无异常发现）
，并
将其纳入到患者的放 疗靶区中（
2
级证据）
7-9
。
18
F-FDG PET< br>由于肿
10
瘤
/
皮层对比度较低，
因而不适用于辅助制定放疗 靶区
（
2
级证据）
。

神经外科临床医师对神经影像诊断的 要求很明确：首先是进行
定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要
动 脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等）
的毗邻关系及形态学
特征等，
这对制定脑 胶质瘤手术方案具有重要的作用；
其次是对神经
影像学提出功能状况的诊断要求，
如肿 瘤生长代谢、
血供状态及肿瘤
对周边脑组织侵袭程度等，
这对患者术后的综合疗效评估 具有关键作
用。多模态
MRI
可提供肿瘤的血液动力学、代谢、神经纤维组织受
累状况和皮质功能区等信息，
对于脑胶质瘤的鉴别诊断、
确定手术边
界、预后判断、 监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，
是形
态成像诊断的一个重要补充。

表
1
脑胶质瘤影像学诊断要点

肿瘤类型

低级别脑胶质瘤


主要指弥漫性星形胶质细
胞瘤、
少突胶 质细胞瘤、
少
突星形胶质细胞瘤
3
种。
特殊类型还包括：
多形性黄
色星形细胞瘤
（
PXA
）
、
第
三脑室脊索 瘤样脑胶质瘤
和毛细胞型星形细胞瘤等

影像学特征性表现

弥漫性 星形胶质细胞瘤
MRI
信号相对均
匀，长
T1
，长
T2和

FLAIR
高信号，多
无强化；少突胶质细胞瘤表现同弥漫性星形脑胶质瘤，
常伴钙化。
PXA
多见于颞叶，
位臵表浅，有囊变及壁结节 。增强扫描，
壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑室脊索
瘤样脑胶质瘤位于第三脑室内。毛细胞型
星形细胞瘤以实性为主，常见于鞍上和小
脑半球。

当
MRI/CT
表现似星形细胞瘤或少突胶质
细胞瘤伴强化时，提示间变脑胶质瘤可能
性大。

胶质母细胞瘤特征为不规则形周边强化
间变性脑胶质瘤
（
Ⅲ
级）
主要包括间变性星形细胞
瘤、间变性少突胶质细胞
瘤。

Ⅳ
级脑胶质瘤

胶质母细胞瘤；
弥漫性中线
胶质瘤

室管膜肿瘤

主要指
Ⅱ
级和
Ⅲ
级室管膜
肿 瘤。
特殊类型：
黏液乳头
型室管膜瘤为
Ⅰ
级。

和 中央大量坏死，强化外可见水肿。弥漫
中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中线结
构，
M RI
表现为长
T1
长
T2
信号，
增强扫
描可有不同 程度的强化。

室管膜肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信
号混杂，
出血、坏死、
囊变和钙化可并存，
瘤体强化常明显。黏液乳头型室管膜瘤好
发于脊髓圆锥 和马尾。


（二）脑胶质瘤鉴别诊断

1.
脑内转移性 病变：
脑内转移性病变以多发病变较为常见，多
位于脑皮层下，大小不等，水肿程度不一，表现 多样，多数为环状或
结节样强化影。
脑内转移性病变的
18
F-FDG
代谢活性可低于、
接近或
高于脑灰质；
氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。
单 发转移癌需要与高
级别脑胶质瘤鉴别，影像学上可以根据病变大小、病变累及部位、增
强表现， 结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。

2.
脑内感染性病变：
脑内感染性病变，特别是脑脓肿，需与高
级别脑胶质瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象，
强化 呈环形。
脑脓肿
的壁常较光滑，无壁结节，
而高级别脑胶质瘤多呈菜花样强化，囊内< br>信号混杂，
可伴肿瘤卒中。
绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活
性明显高于 正常脑组织，而脑脓肿一般呈低代谢。

3.
脑内脱髓鞘样病变：
与脑胶质 瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓
鞘病变，增强扫描可见结节样强化影，
诊断性治疗后复查，病变缩 小
明显，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断。

4.
淋巴瘤：
对 于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的
MRI
信号多较
均匀，瘤内出血及坏死少见，增强呈 明显均匀强化。
18
F-FDG
代谢活
性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布 较均匀。

5.
其他神经上皮来源肿瘤：
包括中枢神经细胞瘤等。可以根据
肿瘤发生部位、增强表现进行初步鉴别诊断。

（三）脑胶质瘤影像学分级

1.
常规
MRI
检查：
除部分
Ⅱ
级脑胶质瘤（如 多形性黄色星形细
胞瘤、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等）外，
高级别脑胶质
瘤
MRI
常有强化伴卒中、坏死及囊变。
MRI
有无强化及强化程度受
到诸多因素影响，如使用激素、
注射对比剂的量、机器型号及扫描技
术等。

2.
多模态
MRI
检查：
包括
DWI
、
PWI
及
MRS
等。
DWI
高信
号区域，提示细胞密度大 ，代表高级别病变区；
PWI
高灌注区域，提
示血容量增多，
多为高级别病变 区；
MRS
中
Cho
和
Cho/NAA
比值升
高， 与肿瘤级别正相关。

3.
18
F-FDG
PET
：< br>脑胶质瘤代谢成像的肿瘤
-
本底对比度偏低，
而氨基酸肿瘤显像具有较好的组织 对比度，
因此建议采用氨基酸
PET
脑显像评价脑胶质瘤级别
（
2< br>级证据）
11
，
12
。
11C-MET PET
评估 准确
度高于
MRI
，高级别脑胶质瘤的
11C-MET
代谢活性通常 高于低级别
13-17
脑胶质瘤，
但高
/
低级别脑胶质瘤间仍存在一 定的重叠
（
2
级证据）
。
必要时建议使用
像学分级。

18
F-FDG
PET
动态成像分析以提高对脑胶质瘤的影
（四）脑胶质瘤治疗后影像学评估

脑胶质瘤术后
24-72
小时内需复查
MRI
（平扫
+增强），评估肿瘤
切除程度，
并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学资料，
用于后续 比对。
胶质瘤治疗效果的影像学评价参见
RANO
标准
18
（表2
）。

表
2
脑胶质瘤治疗效果评估
RANO
标准


完全缓解

（
CR
）

部分缓解

（
PR
）

缩小
≥50%

间

疾病稳定

（
SD
）

变化在
-50%
至
+25%
之
疾病进展

（
PD
）

增加
≥25%

T1
增强

无

T2/FLAIR
新发病变

激素使用

临床症状

需要满足条件

稳定或减小

无

无

稳定或改善

以上全部

稳定或减小

无

稳定或减少

稳定或改善

以上全部

稳定或减小

无

稳定或减少

稳定或改善

以上全部

增加

有

不适用
*
恶化

任意一项

*
在出现持 续的临床症状恶化时，即为疾病进展，但不能单纯的将激素用量增加作为疾病进展的依据。


脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、
远处复发和脊髓播散等特
殊方式，
其中 以原位复发最为多见
19
。
组织病理学诊断仍然是金标准。
假性进展多见于放
/
化疗后
3
个月内，
少数患者可见于
10-18
个 月内。
常
表现为病变周边的环形强化，
水肿明显，有占位征象，
需要结合临床
谨慎判断。
对于高级别脑胶质瘤，
氨基酸
PET
对鉴别治疗相关变化
（假
20-22
性进展、
放射性坏死）
和肿瘤复发
/
进展的准确度较高
（
2
级证据）
。
放射性坏死多见于放疗
3
个月后，目前尚无特异性检查手段鉴别放射
性坏死与肿瘤进展
/
复发。对于 高级别胶质瘤，
18
F-FDG PET
用于评价
术后肿瘤复发和放射性坏死 较
MRI
优势不明显，氨基酸
PET
用于鉴别
肿瘤进展和治疗相关反 应具有较高的敏感度和特异度。
对于低级别胶
质瘤，
18
F-FDG PET
不适用于评价肿瘤治疗反应，而氨基酸
PET
的评
价作用也有限（
1
级证据）
23-25
。定期
MRI
或
PET
检查， 有助于鉴别假
性进展和肿瘤进展
/
复发（表
3
）。

表
3
脑胶质瘤复发、假性进展及放射性坏死鉴别方法

项目

发生时间

肿瘤复发

任何时间

假性进展

多见于放
/
化疗后
3
个
月内，
少数患者可见于
10
个月内

放射性坏死

治疗后数月至数年

临床症状

MRI
增强扫描

恶化

多病变和胼胝体受侵
通常是复发

不变或恶化

不变或恶化

大片长
T1
和
T2
信号，
MRI
增强扫描可见强
内有不规则的强化，
占
化 ，晚期表现为高信
位效应明显。


PWI
MRS
通常
髙
灌注

Cho/NAA
，
Cho/Cr
较
高

DWI
葡萄糖
PET
氨
基
酸
PET
和
18
号

通常低灌注

Cho/NAA
，
Cho/Cr
较
低

比肿瘤信号低

高代谢或低代谢

低代谢

通常低灌注

Cho/NAA
，
Cho/Cr
较
低

比肿瘤信号低

低代谢

低代谢

弥散受限

通常高代谢

高代谢

F-FDGPET

可在放射治疗野范围
外

RT+TMZ
多在放射治疗野范围
内

总
20%-30%
，在同步
放化疗中常见，
特别是
MGMT
启动子区甲基
化者 发生率更高

RT
多在放射治疗野范围
内

与剂量有关，大约在
2%-18%
好发因素

与放疗关系

发生率

几乎全部



三、神经病理学与分子病理学诊断

（一）
2016
版
WHO
中枢神经系统肿瘤分类标准

肿瘤分类

弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤


弥漫性星形细胞瘤，
IDH
突变型


肥胖细胞型星形细胞瘤，
IDH
突变型


弥漫性星形细胞瘤，
IDH
野生型


弥漫性星形细胞瘤，
NOS


间变性星形细胞瘤，
IDH
突变型


间变性星形细胞瘤，
IDH
野生型


间变性星形细胞瘤，
NOS

胶质母细胞瘤，
IDH
野生型


巨细胞型胶质母细胞瘤


胶质肉瘤


上皮样胶质母细胞瘤


胶质母细胞瘤，
IDH
突变型


胶质母细胞瘤，
NOS


弥漫性中线胶质瘤，
H3 K27M
突变型



少突胶质细胞瘤，
IDH
突变和
1p/19q
联合缺失型


少突胶质细胞瘤，
NOS


间变性少突胶质细胞 瘤，
IDH
突变和
1p/19q
联合缺失型


间变性少突胶质细胞瘤，
NOS


少突星形细胞瘤，
NOS
间变性少突星形细胞瘤，
NOS
WHO
分级


II

II
II

III
III
III

IV



IV
IV

IV

II
II

III
III

II
III
ICD-O
编码


9400/3
9411/3
9400/3
9400/3

9401/3
9401/3
9401/3

9440/3
9441/3
9442/3
9440/3
9445/3
9440/3

9385/3

9450/3
9450/3

9451/3
9451/3

9382/3
9382/3



其他星形细胞肿瘤


毛细胞型星形细胞瘤


毛黏液样型星形细胞瘤


室管膜下巨细胞型星形细胞瘤


多形性黄色星形细胞瘤


间变性多形性黄色星形细胞瘤


I

I
II
III

9421/1
9425/3
9384/1
9424/3
9424/3

室管膜肿瘤


室管膜下瘤


黏液乳头型室管膜瘤


室管膜瘤


乳头型室管膜瘤


透明细胞型室管膜瘤


伸长细胞型室管膜瘤


室管膜瘤，
RELA
融合基因阳性


间变性室管膜瘤



I
I
II



II/III
III


9383/1
9394/1
9391/3
9393/3
9391/3
9391/3
9396/3
9392/3

其他脑胶质瘤


第三脑室脊索样型脑胶质瘤


血管中心型脑胶质瘤


星形母细胞瘤



II
I



9444/1
9431/1
9430/3

（二）脑胶质瘤病理学综合诊断

脑胶质瘤是一组 具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称，
2016
年世界卫生组织发布了第四版《中枢神 经系统肿瘤
WHO
分类》
（修订版）
，首次整合了肿瘤的组织学特征和分子表 型，提出了新的
肿瘤分类标准。这一标准是目前脑胶质瘤诊断及分级的重要依据。

1.
肿瘤组织学分类与分子表型

（
1
）星形细胞肿瘤

①

弥漫性星形细胞瘤，
IDH
突变型

定义

以IDH1
或
IDH2
基因突变为特征，可伴有
TP53
及
ATRX
基
因突变。细胞分化程度较高，
生长缓慢。可发生于中枢神经系统任何部位，额叶多见；肿瘤具有恶变潜能，
可进展成
IDH
突变型间变性星
形 细胞瘤，甚或
IDH
突变型
GBM
。

大体
肿瘤边界不清，
位于灰质或白质内，
可见大小不等的囊腔、
颗粒样区域及软硬度不 同的区域。

镜下

肿瘤由分化好的纤维型星形细胞组成，细胞密度中等，核
不典型，核分裂像少或缺如。间质疏松，常伴微囊形成，不伴有血管
内皮细胞增生。
K i-67
增殖指数常小于
4%
。

免疫组织化学

胶质纤维酸性蛋白
（
GFAP
）
、
波形蛋白
（
Vi mentin
）
、
Ki-67/MIB-1
、
p53
蛋白、
IDH1 R132H
和
ATRX
。

分子病理学

IDH1
codon 132
、
IDH2
codon 172
基因突变。

肥胖细胞型星形细胞瘤，
IDH
突变型

定义

是弥漫性星形细胞瘤，
IDH
突变型的一个亚型，以含有大< br>量肥胖型星形细胞为特点，且肥胖型星形细胞含量大于
20%
。

大体

与其他低级别弥漫性脑胶质瘤无区别。

镜下
肿瘤细胞呈多角形，胞质丰富、嗜酸性、毛玻璃样，核常
偏位，染色质簇状，偶见核仁。血管周围淋 巴细胞套常见。

②

弥漫性星形细胞瘤，
IDH
野生型

定义

具备弥 漫性星形细胞瘤的形态学特征，但无
IDH
基因突变
的一类肿瘤。这类肿瘤较少见，被 认为是一种暂定的亚型。

③

弥漫性星形细胞瘤，
NOS

定义

具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征，但缺乏
IDH
基因突< br>变信息的一类肿瘤。

④

间变性星形细胞瘤，
IDH
突变型

定义

具备间 变性特征的星形细胞瘤，
增生活跃，
伴
IDH1
或
IDH2
基因突变。这类肿瘤可进展为
IDH
突变型
GBM
。

大体

肿瘤边界常较清，部分呈颗粒状，不透明，较软，囊变少
见。

镜下

可见区域性或弥漫性细胞密度增高，肿瘤细胞核有一定异
形性，可见病 理性核分裂像，可有不同程度的血管内皮细胞增生，但
无坏死。
免疫组织化学
GFA P
、
p53
蛋白、
Ki-67/MIB-1
、
IDH1
R132H
、
ATRX
。

分子病理学

IDH1
codon 132
、
IDH2
codon 172
基因突变。

⑤

间变性星形细胞瘤，
IDH
野生型

定义

具备间 变性星形细胞瘤的形态学特征，但无
IDH
基因突变
的一类肿瘤。较少见，约占所有间 变性星形细胞瘤的
20%
。这类肿瘤
恶性程度高于
IDH
突变型的间 变性星形细胞瘤，与
IDH
野生型的
GBM
相似。

⑥

间变性星形细胞瘤，
NOS

定义

具备间变性星形细胞瘤的形态学特征，但缺乏
IDH
基因突
变信息的一类肿瘤。

（
2
）
GBM

①
GBM
，
IDH
野生型

定义

是恶性程度最高的 星形细胞肿瘤，由分化差的肿瘤性星形
细胞组成，无
IDH
基因突变，占所有
GBM
的
90%
。主要见于成人，男
性多发。这类肿瘤一旦发生即为原发性< br>GBM
，多位于幕上，可累及周
围及远处脑组织。

大体
< br>肿瘤界限不清，切面颜色不一，呈灰色或灰白色，坏死区
呈黄色，
伴出血时呈现红色或棕 色。
坏死物液化后可形成含混浊液体
的大囊腔。

镜下

由 分化差的肿瘤性星形细胞组成，细胞密度高，核异型性
明显，
核分裂像多见，
并见大量 病理性核分裂像。
明显的微血管增生，
经常可出现“肾小球样”血管内皮细胞增生和（或）坏死 ，肿瘤细胞
围绕坏死灶呈“假栅栏状”排列是诊断的基本要点。

免疫组织化学
GFAP
、
S-100
、
OLIG2
、
EMA
、
Nestin
、
WT-1
、
p53< br>蛋白、
Ki-67/MIB-1
、
IDH R132H
、
VE GF
、
MMP-9
、
EGFR
、
EGFR vIII
。

分子病理学

IDH1
codon 132
、
IDH2
codon 172
基因突变、
MGMT
启动子区甲基化、
EGFR vIII
重 排、
TERT
启动子区突变（
C228T
和
C250T
）< br>。检测
7
号
/10
号染色体相关基因（
MET
、PTEN
等）及融合基
因（
FGFR1-TACC1
，
FGFR 3-TACC3
）
有助于患者预后的评估及靶向药
物的选择（
2
级证 据）
。此外，
miR-181d
对于
GBM
是一个预后相关的
可靠指标，其表达状态可以预测对
TMZ
化疗的敏感度（
2
级证据）

巨细胞型
GBM

定义

是
IDH
野 生型
GBM
的一个亚型，罕见。肿瘤主要由含怪异
形核的细胞及多核巨细胞组成，偶可 见丰富的网状纤维。
AURKB
表达
及
TP53
突变常见，
EGFR
基因扩增少见。此亚型患者预后优于其他类
型
GBM
。

免疫组织化学
GFAP
、
p53
蛋白、
S-100
、
Vimentin
、β
-tubulin
III
、
EGFR
、
IDH R132H
、
AURKB
。

胶质肉瘤

定义

是
IDH
野生型
GBM
的一个亚型，具有胶 质和间叶组织双向
分化的特点。
此亚型常与
GBM
有关，
也可由室管 膜瘤和少突胶质细胞
瘤转化而来。主要见于成人，可原发或继发，预后较差。

大体

因含大量结缔组织，肿瘤质地较硬、界限清楚。

27
26
镜下

肿瘤含两种成分：胶质成分和肉瘤成分。

免疫组织化学

GFAP
、
IDH
R132H
、
p53
蛋白及其他胶质肿瘤和间
叶肿瘤标志物。

特殊染色
：网织纤维染色。

上皮样
GBM

定义

是
IDH
野生型
GBM
的一个亚型，好发于 小儿及青年人，常
见于大脑和间脑，预后差。

镜下

含有密集排列 的上皮样细胞，部分横纹肌样细胞，核分裂
活跃，微血管增生，以及坏死。

免疫组织化学
GFAP
、
S-100
、
EMA
、
OLIG2
、
KI-67/MIB-1
、
Syn
、
NFP
、
VE1
、
SMARCB1
、
SMARCA4
、
IDH R132H
。

分子病理学

BRAF
V600E
、
IDH1
codon 132
、
IDH2
codon 172
基
因突变。与其他
GBM
相比，
BRAF
V600E
突变率较高（
~50%
）
。

②
GBM
，
IDH
突变型

定义

伴有
ID H1
或
IDH2
基因突变的一类
GBM
，由弥散性星形细
胞 瘤或间变性星形细胞瘤发展而来，故称继发性
GBM
，占所有
GBM
的
10%
。

镜下

组织学特征与
IDH
野生型
GBM
相似，但坏死范围更小。

免疫组织化学
GFAP
、
IDH R132H
、
ATRX
、
p53
蛋白、
EGFR
。

分子病理学

IDH1
codon 132
、
IDH2
codon 172< br>基因突变。检测
7
号染色体
/10
号染色体相关基因（
EGF R
、
MET
和
PTEN
等）及融合基
因（
PTPR Z1-MET
）有助于患者预后的评估及靶向药物的选择（
2
级证
据）
。

③
GBM
，
NOS

定义

缺乏
IDH
突变信息的一类
GBM
。

28
（
3
）弥漫性中线胶质瘤，
H3 K27M
突变型

定
义

发
生
于中线的< br>高级别星形细
胞肿瘤，伴有
H3F3A
或
HIST1H3B/C
基因
K27M
突变。主要发生于儿童，也可见于成人。最常
见的发病部位包括脑干、
丘脑和脊髓。
预后差，
2
年生存率小于
10%
。

镜下

肿瘤由大小一致的小细胞或大的多形性细胞组成，多数细
胞呈星形细胞 形态，少数呈少突胶质细胞形态。约
10%
病例缺乏核分
裂象、微血管增生和坏死，组 织学相当于
WHO

II
级。其余均为高级
别，其中
25%
病例可见核分裂像，
75%
病例既可见核分裂像，也可见
坏死和微血管增生。

免疫组织化学
GFAP
、
NCAM1
、
S-1 00
、
OLIG2
、
MAP2
、
p53
蛋白、ATRX
、
H3K27M
。

分子病理学

H 3F3A
、
HIST1H3B
、
HIST1H3C
基因突变。

（
4
）少突胶质细胞瘤

①

少突胶质细胞瘤，
IDH
突变和
1p/19q
联合缺失型

定义

一种弥漫浸润、生长缓慢的脑胶质瘤，伴
IDH
基因突变和< br>1p/19q
联合缺失。主要发生于成年人，多数位于大脑半球，尤其是
额叶。

大体

肿瘤界限清楚，呈灰粉色，质软。钙化、囊变、瘤内出血
常见。

镜下

肿瘤细胞呈中等密度，大小较一致，核圆，核周空晕。其
他特征包括微 钙化、黏液
/
囊性变和致密分枝状毛细血管网。
Ki-67
增殖指数
<5%
。

免疫组织化学
IDH
R132H
、
p53
蛋白、
ATRX
、
OLIG2
、
CIC
、< br>FUBP1
、
MAP2
、
S-100
、
LEU7、
NeuN
、
NOGO-A
、
Ki-67/MIB-1
。

分子病理学

IDH1
codon
132
、
IDH2
codon
172
基因突变、
1p/19q
原位杂交、
TERT
启动子区突变
（
C228T和
C250T
）
，
MGMT
甲基化状态。

②

少突胶质细胞瘤，
NOS

定义

具 有少突胶质细胞瘤的组织学特点，但缺乏
IDH
基因突变
和染色体
1p/19 q
缺失状态信息的一类肿瘤。

③

间变性少突胶质细胞瘤

间变性少突胶质细胞瘤，
IDH
突变和
1p/19q
联合缺失型
定义

具有间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征，伴
IDH
基 因突
变和
1p/19q
联合缺失。

大体

与少突胶质细胞瘤相似，并见坏死区。

镜下

肿瘤细胞具备少突胶 质细胞的特征，并见间变性特征，包
括细胞密度高、
细胞异型性明显、
核分裂像增多、
微血管增生及坏死。

免疫组织化学
IDH
R132H
、
p53
蛋白、
ATRX
、
OLIG2
、
CIC< br>、
FUBP1
、
MAP2
、
S-100
、
L EU7
、
NeuN
、
NOGO-A
、
Ki-67/MIB- 1
。

分子病理学

IDH1
codon
132
、
IDH2
codon
172
基因突变、
1p/19q
原位杂交、
，
MGMT
甲基化状态、
TERT
启动子区突变
（
C228T
和
C250T
）
。

④

间变性少突胶质细胞瘤，
NOS

定义
具有间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征，但缺乏
IDH
基
因突变和染色体
1p/19q
缺失状态信息的一类肿瘤。

（
5
）少突星形细胞瘤

由少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤两种成分组 成，
且分子表型不明
确的一类肿瘤。
WHO
分类不推荐此类诊断，
依 据
IDH
基因突变和
1p/19q
联合缺失状态，
大多数少突星形细 胞瘤可以归入星形细胞瘤或少突胶
质细胞瘤的范畴。
依据组织学特点和增殖活性，
又可 分为少突星形细
胞瘤，
NOS
和间变性少突星形细胞瘤，
NOS
。< br>
（
6
）其他星形细胞肿瘤

①

毛细胞型星形细胞瘤

定义

一种界限清楚，生长缓慢的星形细胞瘤 ，多见于儿童和年
轻人，常呈囊性，具有双相组织学特点：即含
Rosenthal
纤 维的密集
双极细胞区，以及含微囊和嗜酸性颗粒小体
/
透明滴的疏松多极细胞
区。蛛网膜下腔浸润是常见的特点。

免疫组织化学

GFAP
、< br>S-100
、
OLIG2
、
Syn
、
IDH
R132H
、
NFP
、
pMAPK
、
VE1
。< br>
分子病理学

BRAF
V600E
基因突变、
KIAA1549-BRAF
融合基因。

毛黏液样型星形细胞瘤

定义

是一种毛细胞样肿瘤，与毛细胞型星 形细胞瘤密切相关，
具有明显的黏液样基质和以血管为中心的形态单一的双极性肿瘤细
胞，通常 没有
Rosenthal
纤维和嗜伊红颗粒小体。

免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
Vimentin
、
Sy n
、
NFP
、
CD34
、
VE1
、
Ki- 67/MIB-1
。

分子病理学

KIAA1549-BRAF
融合基因。

②

室管膜下巨细胞型星形细胞瘤

定义

一种良性、生长缓慢的肿瘤， 典型部位是侧脑室壁，由大
的节细胞样星形细胞构成，与结节硬化复征密切相关。

镜下

肿瘤界限清楚，成簇状生长和血管周围假栅栏状排列是常
见的特点。< br>肿瘤细胞表现出广泛的星形细胞表型，
可以是胞质丰富呈
玻璃样的多角细胞，也可以是位 于纤维基质中稍小的长形细胞。

免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、β
-tubulin
、
NeuN
、
SOX2
、
CD34
、
Ki-67/MIB-1
。

分子病理学

TSC1
、
TSC2
基因突变。

③

多形性黄色星形细胞瘤和间变性多形性黄色星形细胞瘤

定义

一种预后相对较好的星形细胞肿瘤，常发生于儿童和年轻
人，好发于大 脑半球的浅表部位，常侵及脑膜。
典型的组织学特征包
括表达
GFAP
的多形 性细胞和脂质化细胞，这些细胞常被网状纤维和
嗜酸性颗粒小体包绕。
根据核分裂像，
可将肿瘤分为多形性黄色星形
细胞瘤
（
WHO
II
级，
<5/10
HPF
）
和间变性多形性黄色星形细胞瘤
（
WHO
III
级，≥
5/10 HPF
）
。其中，间变性肿瘤可伴坏死。

免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、β
-tubulin
、
MAP2< br>、
CD34
、
VE1
、
CDKN2A
、
Ki -67/MIB-1
。

特殊染色
：网织纤维染色。

分子病理学

BRAF
V600E
基因突变。

（
7
）室管膜肿瘤

①

室管膜下瘤

定义

一种生长缓慢的良性肿瘤，位于脑室壁，簇状脑胶质瘤细
胞包埋在丰富 的纤维基质中，常伴微囊形成。

免疫组织化学

GFAP
、
NCAM1
、
NSE
、
EMA
、
MDM2
、Ki-67/MIB-1
。

②

黏液乳头型室管膜瘤

定义

一种生长缓慢的脑胶质瘤，几乎毫无例外的发生于脊髓圆
锥、马尾和终 丝。组织学以肿瘤细胞围绕血管黏液样间质轴心排列，
呈乳头状结构为特点。

免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
Vime ntin
、
NCAM1
、
AE1/AE3
、
CD99
、
Ki-67/MIB-1
。

③

室管膜瘤

定义

一种生长缓慢的肿瘤，发生于儿童和年轻人，起源于脑室
壁或脊髓导水 管，由肿瘤性室管膜细胞构成。
肿瘤界限清楚，
细胞密
度适中，核形态单一，呈圆形或 卵圆形，染色质呈胡椒盐状，核分裂
像罕见。
血管周围假菊形团和室管膜周围菊形团是室管膜瘤 的关键特
征。根据形态特征可分为三个亚型：
乳头型室管膜瘤、
透明细胞型室
管膜瘤和伸长细胞型室管膜瘤。

免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
EMA
、
L1CAM
、
OLIG2
、
Ki-67/MIB-1
。

④

室管膜瘤，
RELA
融合基因阳性

定义

一类< br>RELA
融合基因阳性的幕上室管膜瘤，
预后较其他类型
室管膜瘤差。

免疫组织化学

GFAP
、
EMA
、
L1CAM< br>、
Ki-67/MIB-1
。

分子病理学

C11orf95-RELA
融合基因。

⑤

间变性室管膜瘤

定义

一种具有室管膜分化的恶性脑胶质瘤，尤其 在儿童患者，
生长速度快，预后很差。组织学特点为核分裂像增多，
伴微血管增生
及坏 死。

（
8
）其他脑胶质瘤

①

第三脑室脊索样型脑胶质瘤

定义

一种罕见的、生长缓慢、非侵袭性、位于成人第三脑室的
脑胶质瘤。

镜下

在黏液性基质中可见簇状和条索状排列的上皮样
GFAP
阳< br>性的肿瘤细胞，特征性的伴淋巴浆细胞浸润。

免疫组织化学

GFA P
、
TTF-1
、
EMA
、
Vimentin
、< br>CD34
、
Ki-67/MIB-1
。

②

血管中心型脑胶质瘤

定义

常见症状是癫痫发作，是一种生长缓慢 的脑胶质瘤，儿童
和青年人多见。
组织学特点为血管中心性生长，
单形性双极瘤细胞和
室管膜分化。

免疫组织化学

GFAP
、
S-1 00
、
Vimentin
、
EMA
、
Ki-67/MIB- 1
。

分子病理学
：
MYB-QKI
融合基因。

③

星形母细胞瘤

定义

一种罕见，
好 发于儿童、
青少年和青年人，
由
GFAP
阳性细
胞伴宽的、
有时尖端渐细的突起，
放射状围绕在呈现硬化的血管周围，
而形成的胶质细胞肿瘤。

免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
Vime ntin
、
EMA
、
CAM5.2
、
AE1/AE3
、
Ki-67/MIB-1
。

2.
肿瘤
WHO
分级

弥漫型星形细胞瘤按照
WHO
分级标准可分为
II-IV
级，其中< br>II
级表现为细胞密度中等，核分裂像少见或缺如，
Ki-67/MIB-1
增 殖指
数
<5%
；
III
级表现为细胞密度增高，
核异型性明 显，
核分裂像增多，
Ki-67/MIB-1
增殖指数
5%-10%
；
IV
级细胞密度增高，
明显的核异型、
活跃的核分裂活性、明显的微血管增 生和（或）坏死，
Ki-67/MIB-1
增殖指数
>10%
。值得注意的是 ，
Ki-67/MIB-1
增殖指数只作为肿瘤分
级的参考，目前尚无准确的阈值可以 用来明确区分肿瘤级别。

3.
病理报告主要内容

脑胶质瘤病理 报告应当标准化、规范化，内容应包括：
（
1
）患者
基本临床信息；
（
2
）肿瘤部位；
（
3
）免疫组织化学与分子病理学检测
结 果；
（
4
）组织学类型、分级及分子病理学诊断和分级；
（
5
）特殊情
况备注等。

四、治疗

（一）手术治疗

1.
概述

脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除（
maximal safe
resec tion
），其基本目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状；
解除或缓解因脑胶质瘤引发 的相关症状，
如继发性癫痫等；
获得病理
组织和分子病理，明确诊断；
降低肿 瘤负荷，
为后续综合治疗提供条
件。

脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检术。

（
1
）肿瘤切除术适应证和禁忌证

①

适应证：
CT
或
MRI
提示颅内占位；存在明显的颅内高压及脑
疝征象；存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍；
有明确癫痫发作
史；患者自愿接受手术。

②

禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者，一般状
况差不能 耐受手术；其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。

（
2
）病理活检术适应证和禁忌证

①

适应证： 肿瘤位于优势半球，广泛浸润性生长或侵及双侧半
球；肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位，且无 法满意切除；
需要鉴别病变性质。

②

禁忌证：严重心、肺、肝、 肾功能障碍及复发患者，一般状
况差不能耐受手术；其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。

（
3
）病理活检手术方式

活检可分为立体定向或导航下活检和开颅 手术活检两类。
立体定
向或导航下活检适用于位臵更加深在的病变；
而开颅活检适用于 位臵
浅表或接近功能区皮质的病变。
开颅活检比立体定向活检可以获得更
多的肿瘤组织 ，
有利于结果的判定。
活检的诊断准确率高于影像学诊
断，但是受肿瘤的异质性和靶区 选择等因素影响仍存在误诊率。

（
4
）围手术期处理

①

术前处理：若术前出现明显的颅内高压症状，应及时给予脱
水药物缓解颅 内高压；
若存在明显脑积水，
可考虑先行脑室腹腔分流
术或脑室穿刺外引流术。

②

术后处理：需根据颅内压情况选择是否使用脱水药物进行降
颅压治疗 ，
并适当使用激素稳定患者神经功能状态；
若术后出现发热，
需及时进行腰椎穿刺采集 脑脊液进行化验，
积极防治颅内感染；
术后
应常规监测电解质，积极纠正电解质紊乱；
对幕上脑胶质瘤患者，术
后应常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。

（
5
）新型手术辅助技术的运用

新型手术辅助技术的应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判
定及术中功能保护。
< br>推荐：神经影像导航、功能神经影像导航（
2
、
3
级证据）
、 术
中神经电生理监测技术
（例如，
皮质功能定位和皮质下神经传导束定
位）（
3
级证据）
和术中
MRI
实时影像神经导航（
3
级 证据）
。多模
态神经导航联合术中皮质及皮质下定位，可进一步提高手术安全性，
保护 神经功能，有利于最大范围安全切除（
3
级证据）
34
32
，
33
30
31
29
。

可推荐：荧光引导的显微手术（
3
级证据）
和术中Ｂ超影像实时
定位。

（
6
）脑胶质瘤手术切除程度的判定

强烈推荐脑胶质瘤术后
24-72
小时内复查
MRI
，
高级别脑胶质瘤以
MRI
增强、低级别脑胶质瘤以
T
2
/FLAIR
的容积定量分析为标准，并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。
以此将切除程度按
切除肿瘤体积分为4
个等级：即全切除、次全切除、部分切除、活检
35-38

，目前具体标准尚不统一。

2.
高级别脑胶质瘤

39
，
40
强烈推荐最大范围安全切除（
2
、
3
级证据 ）

。手术目的包
括：缓解由颅压高和压迫引起的症状；
降低类固醇药物使用 ，
维持较
好的生存状态；降低肿瘤细胞负荷，为辅助放
/
化疗创造条件；延长
生存期；获得精确病理诊断。
与单纯活检相比，
尽可能切除肿瘤是影
响高级别 脑胶质瘤患者预后的重要因素
41

，但由于高级别脑胶质瘤
的浸润特性，< br>实现病理上完全切除肿瘤常较困难。
新型手术辅助技术
的运用有助于高级别脑胶质瘤的最 大范围安全切除。
肿瘤切除程度是
高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一，
肿瘤全切可延 长术后肿瘤复发
时间和患者生存期（
2
、
3
级证据）
3.
低级别脑胶质瘤

低级别脑胶质瘤约占脑胶质瘤的
30%
，患者的发 病年龄比高级别
脑胶质瘤年轻，常位于或靠近重要功能区，如运动、语言、视空间和
记忆。对于弥漫性低级别脑胶质瘤，
强烈推荐最大范围安全切除肿瘤
（
2
、3
级证据）
43
，
44
39
，
40
，
42
。

。新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的
肿瘤全切率 ，
减低术后永久性神经功能障碍的发生率
（
2
、
3
级证据）
30
，
31
。唤醒手术技术扩大了在脑功能区实施手术的指征（详见“功能< br>区脑胶质瘤的手术治疗”部分）。
针对非功能区或邻近功能区的低级
别脑胶质瘤，
脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮质和皮
质下结构，
使手术切除范围扩大到重要 功能结构的临界，
以实现低级
别脑胶质瘤的最大范围安全切除
。

4.
复发脑胶质瘤

目前，
复发脑胶质瘤的手术治疗获益，
尚缺乏高级别的循证医学
45
证据。
手术原则是最大范围安全切除。手术目的包括：
获取组织学和
生物学信息，确定是复发还是假性进展，减小肿瘤负荷，缓解症状，
术后 可进行其他治疗
。新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全
切除复发脑胶质瘤。
复发 脑胶质瘤的手术治疗必须个体化，
应该考虑
患者年龄、
临床功能状态、
组织学 类型、
初始治疗反应、
复发类型
（局
部还是弥漫性）
、第一次手术和 再次手术的时间间隔、既往治疗方式
等
。

5.
功能区脑胶质瘤

功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累及感觉运
动区
（中央前回、
运动前区、
辅助运动区和感觉区）
、
语言区（包括：
优势半球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、
额下回后部、
额中回后部、缘上回、角回等）、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基
底节或内囊、丘脑、距状沟视皮 质等皮质及皮质下结构
。功能区脑
胶质瘤手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。

（
1
）手术方式

目前，
对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐 采用术中唤醒配合术中
脑功能定位
49-54
48
47
46
，在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时，可有效避
免患者出现术后永久性功能障碍。

适应证包括：
累及脑功能区的脑胶质瘤患者；
对功能定位有主观
配合意愿；自愿接受 唤醒麻醉手术者。

除常规全麻下开颅手术禁忌证外，禁忌证还应包括
：患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝，
常规术前使用脱水药物后功
能无改善；存在意识障 碍或重度认知障碍；
明确精神病史；
沟通交流
障碍，
存在严重神经功能缺失或 难以配合完成术中指定检测任务；
麻
醉医师和手术医师无唤醒手术经验；
患者拒绝接受 唤醒麻醉手术；
年
55
龄小于
18
岁（相对禁忌）心理发育迟滞；患 者不能长时间耐受固定
体位。

（
2
）术前评估

主要可分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。

①

术前影像学评估：

强烈推荐：
T
1
、
T
2
、
T
2
-FLAIR
、
T
1
增强、任务 态血氧水平依赖功能
磁共振成像
(BOLD-fMRI)
、
DTI
、
3D-T
1
WI
；推荐：
MRS
、静息态功能磁
共 振
(Rs-fMRI)
、
PWI
。

T1
、
T2
、
T2-FLAIR
、
T1
增强：可确定病变范围，水肿及恶 性程
度。
肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患者的功能状态相关。
当肿瘤距
离手 运动区皮质小于
6mm
时，肿瘤易造成患者术前肌力损伤
。
BOLD
－
fMRI
技术常用于对患者四肢运动功能区及语言功能区的定位
（
3
级
证据）
57-59
56
，
但当肿瘤临近功能区（如肿瘤距离手运 动区皮质小于
4mm
60
时），其定位准确效度会受肿瘤影响而下降（
3级证据）
，因此需
谨慎对待定位结果。术前应用
fMRI
技术对患者进行 功能区定位，有
利于术者在术中确定肿瘤的切除范围，
有效避免患者术后出现永久性
功 能损伤（
3
级证据）
。
Rs-fMRI
是一种不需要患者在检查中完 成任
务的成像方法（
3
级证据）
64
62
，
63< br>61
，推荐将该技术作为一种补充检查手
段（
3
级证据）
，应 用于无法配合完成
BOLD-fMRI
检查的患者。
DTI
及纤维束追踪：< br>强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用，
可以提高肿瘤切除范围，同时保护患者的神 经功能（
3
级证据）
。
同时，
推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应 用该技术，
以了解肿瘤
与周围神经纤维解剖结构的情况。

②

术前神经功能评估：

术前应用客观神经心理学量表评估患者的功能状态，
为 术者制定
65
手术及术后治疗方案提供帮助。
应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。

强烈推荐：
KPS
、爱丁堡利手检查；

推荐（根据肿瘤累及的脑功 能区选择）：韦氏成人测验、西部失
语症检查（
WAB
）中文版、
ABC失语症检查、忽视测评：（如线段等
分划消实验等）；

可推荐：韦达（
WADA
）试验、中国康复研究中心失语症检查法
（
CRRCAE
）
、
蒙特利尔认知评估量表
（
MoCA
）
、
抑郁自评量表（
SDS
）
、
焦虑自评量表（
SAS
）、症状自评量表 （
SDL90
）。

③

术前癫痫评估：

强烈推荐对患者的癫痫史、
癫痫发作的症状、
癫痫发作程度及药
物控制这四方面情况 客观评估。
具体细则参考
《国际抗癫痫联盟
（
ILAE
）
癫 痫治疗指南
1981
年版、
1990
年修订版及
2013
版 癫痫治疗指南》
。

（
3
）手术准备

①

切口设计：

根据病变的部位和功能区的位臵设计切口，
原则上应包含肿瘤和
其累及的重要功能脑区（监测靶区）。基于以下因素综合考虑：①暴
露病变及周围功能区，利于术中监测和功能定位保护。
②复发率高的
肿瘤（如脑胶质瘤）要考虑二次手术可能。③ 功能区分布的个体间差
异性。④皮下动脉，静脉窦，发际线等常规需要考虑的结构因素。

②

体位：

常采取侧卧位或仰卧位，以头架固定。
若采取 仰卧，
应严密注意
防范术中误吸的发生。
选择的体位要保证患者术中舒适，
摆 好体位后
使用保温毯有助于减少患者唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。

③

麻醉方式：

目前的功能区脑胶质瘤唤醒手术可以分为两种：< br>术中唤醒麻醉开
颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切
除术。 睡眠
-
清醒
-
睡眠（
AAA
）麻醉模式，是目前最为常用的 唤醒手
术麻醉方式，
是一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术，
此种技术需要
喉 罩、
带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者气道通常；
在监护
麻醉下进行的全程清 醒开颅脑功能区肿瘤切除术，
是一种使患者处于
适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术，
其优势在于手术过程中患者
一直处于自主呼吸状态，
无需进行喉罩等辅助通气设备，
可避免术中
唤醒后因拔除喉罩诱发患者颅内压增高。

（
4
）术中操作

开颅过程：头架固定钉局部浸润麻醉、
头 皮重要神经阻滞（眶上
神经和滑车上神经、耳颞神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经）
和切 口局部浸润麻醉，切口麻醉范围包括术野皮肤、
皮下至骨膜，包
括皮瓣基底部。告知麻醉医师唤 醒患者，并对硬膜用
2%
利多卡因浸
润棉片覆盖
15-20 min
。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定后，剪开
硬脑膜并四周悬吊硬脑膜（不可过度牵拉），硬膜外彻底止 血
55
，
66
。

术中影像学技术：强烈推荐：神经导航系 统；推荐：可使用术中
MRI
、术中超声等。

①

神经导 航系统：术中可根据导航棒探针的位臵，确定手术切
除位臵及切除深度（
3
级证据）< br>67
，
68
。

②

术中
MRI< br>技术可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积，
提高肿瘤的最终切除程度（
3
级证据）
69
，
70
。③

术中超声成像可在术
中辅助判断肿瘤范围和切除程度，提供病变周围及内部血流情况。

术中脑功能定位技术：
强烈推荐：
直接电刺激定位功能区皮质
（
2< br>、
3
级证据）
44
，
71
，
72
； 推荐：体感诱发电位定位中央沟，持续经颅或经
皮质运动诱发电位监测运动通路完整性，
直接电 刺激定位皮质和皮质
下功能结构，神经导航结合术前功能磁共振定位影像。

运动区监 测：
①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉
出现不自主动作，
同时可记录到 肌电活动；
电刺激运动前区或辅助运
动区可能引起复杂运动。
②运动区皮质下需要监测 和保护的重要结构
为锥体束
73-75
。

感觉区监测：
感 觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感
觉，多表现为麻木感；刺激感觉区有时也可引起肢体运动 。

语言区监测：推荐的语言任务有：数数和图片命名。
电刺激过程
中，患者 出现的异常表现（包括：语言中断、构音障碍、命名错误、
反应迟钝、语言重复等）

均提示该区域为物体命名相关语言中枢。
图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片。
语 言区皮质下需
要监测和保护的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束、下
纵束等
77-79
76
。

切除策略：
在保留重要功能结构的前提下，< br>选择适当的手术入路
尽可能切除病变。
目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激
区
5mm
（
3
级证据）
55
，
80
。
同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血
管。通常先切除非功能区肿瘤，
然后逐 步推进至重要功能区附近，切
除过程持续监测患者功能状态，
可疑存在皮层下重要通路，
即时进行
皮质下电刺激，
以确定重要皮质下功能结构并予以保护。
切除病变后，可应用术中
MRI
扫描、
术中超声、
或荧光造影等技术观察病变有无残< br>留
81-83
。

（
5
）术后评估及预后


强烈推荐术后
24-72h
内行
MRI
检查，高级 别脑胶质瘤以
MRI
增
强、低级别脑胶质瘤以
T
2
/FLA IR
的容积定量分析为标准，评价肿瘤
切除程度。推荐分别在术后
1~3
天、
1
个月、
3
个月、
6
个月评价患
者的
KP S
评分、语言功能、
运动功能及生活质量等。
评价过程推荐采
用神经影像与行 为量表相结合的方式。

应用唤醒手术直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保护功能区，
可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发生率，
术后暂时性神经
功能障碍多可在
3
个月内恢复。（
3
级证据）
6.
合并癫痫症状的脑胶质瘤

（
1
）手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫

脑胶质瘤全切除优于次全切 除对术后癫痫的控制（
1
级证据）
86
85
，
55
，
80
，
84
。

。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关 癫痫患者能达到无癫痫发
作，在安全可行的情况下，
尽可能做最大程度病变切除，以利于术后< br>癫痫控制（
2
级证据）
。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的
胶质 瘤患者，术后癫痫预后更好（
3
级证据）
。与单纯病变切除相
比，
应 用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫控制率，
特别是颞叶脑
胶质瘤相关癫痫的患者，
行肿瘤切除联合钩回、
杏仁核选择性切除和
（或）颞叶前部皮质切除后，更利于脑胶质瘤相关癫 痫的控制（
2
级
证据）
。但是否保留海马结构，需结合患者对记忆以及学习能 力的
实际需求酌情考量。

脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关
（
2
级证据）
90
89
88
87
。功能区脑胶质 瘤的手术切除范围相对有限，术后癫痫发生率也相
对较高，应充分利用现有技术，
在保护脑功能 的前提下，尽可能多地
切除肿瘤，以减少术后癫痫发作（
3
级证据）
。

对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者，
建议酌情采用术中皮质脑电
图（
EC oG
）或深部脑电（
SEEG
）监测，指导癫痫灶切除范围，以改善
患者癫痫 预后，提高长期癫痫治愈率（
1
、
2
级证据）
92
，
93
91
。