李坤鹏口腔病历模板-中龋病历书写

2021年2月5日发(作者：依那普利价格)

浅龋

患者赵某，女，
35
岁。

主诉：
发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史
：两天前患者突 然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

第

1

页

检查
：
6
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（
-）
，龈缘少量软垢，色红。

诊断：
6
浅龋

治疗：
1
、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2
、
6
去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，
3 M
纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。


中龋

患者赵某，女，
35
岁。

主诉：
右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史
：一周前患者进食甜食 后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔 检查
：
6
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷 诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不
适。叩诊（
-
）
，龈缘少量软垢，色红 。

诊断：
6
中龋

治疗：
1
、向患者交 代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2
、
6
去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，
3M
纳米树脂充填，调合 ，抛光。

医嘱：
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。


深龋

患者赵某，女，
35
岁。

主诉：
右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史
：一周前 患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再 次
疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查
：
6
远 中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊
（±）
，龈缘少量软垢，色红。
X-ray
示：
6
远中龋坏 透影未达髓腔，余未见异常。

诊断：
6
深龋

治疗：1
、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、
6
去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下
Ca
（
OH
）
2
间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，
3M
纳米树 脂充
填，调合，抛光。

医嘱：
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患 牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。



慢性牙髓炎

患者赵某，女，
35
岁。


第

2

页

主诉：
右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

现病史
：
三个月前患者发现右下后牙有洞，
时有食物嵌入洞内，
并有 少许不适感。
患者自觉可以忍受，
故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症 状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来
诊求治。

口腔检查
：
6
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微 疼痛，未探及穿髓孔。冷
诊较对照牙敏感，叩诊（
+
）
，龈缘少量软垢，色红 。

X-ray
示：
6
远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

诊断：
6
慢性牙髓炎

治疗：
1
、向患者交代病情 、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2
、
6
去腐未 净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球
+ZOE
暂封。
医嘱：
一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。< br>
———————————————————————————————————————

复诊：
患牙无不适，继续治疗。

检查
：
6
暂封物 在位，叩（
-
）
，松（
-
）
。牙龈未见异常。
< br>处理：
6
去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及
MB
、
ML< br>、
D
三个根管口。电测
WL
，
MB=18mm
，ML=17.5mm
，
D=18mm
。拔髓
x
③，手扩
+EDTA+3%H
2
O
2
根管预备至
35
#
。插 主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封
FC
棉
捻
X
③，
ZOE
暂封。

医嘱
：一周后复诊继续治疗。因
FC
刺激 性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

———————————————————————————————————————

复诊：
患牙无不适，继续治疗。

检查
：
6
暂封物 在位，叩（
-
）
，松（
-
）
。牙龈未见异常。
< br>处理：
6
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂
+
牙胶尖冷侧压充填根管
X
③。拍片示：恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃 离子充填，调合。

医嘱
：充填体未完全固化，故
2
小时后再喝水，
24
小时勿用右侧咬物。不适随诊。











急性牙髓炎

患者赵某，女，
35
岁。

主诉：
右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

现病史
：
三 个月前患者发现右下后牙有洞，
时有食物嵌入洞内，
并有少许不适感。
患者自觉可以忍 受，
故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，
傍晚症状更明显。
晨起用凉 水漱口也会有刺激痛。
三天前患牙疼痛加剧，
夜不能寐。

第

3

页

今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

口腔检查
：6
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷
诊疼痛明显，叩诊（±）
，龈缘少量软垢，色红。

X-ray
示：
6
远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

诊断：
6
急性牙髓炎

治疗：
1
、向患者交代病情 、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2
、
6
2%< br>利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及
MB
、
ML
、
D
三个根管口。电测
WL
，
MB=18mm
，
ML=17.5mm< br>，
D=18mm
。拔髓
x
③，手扩
+EDTA+3%H
2
O
2
根管预备至
35
#
。插主牙胶尖拍片示：达工作长 度。隔湿干燥，封
FC
棉
捻
X
③，
ZOE
暂封。< br>
医嘱
：一周后复诊继续治疗。因
FC
刺激性大，且有半抗原性，故若 有不适随诊。

———————————————————————————————————————

复诊：
患牙无不适，继续治疗。

检查
：
6
暂封物 在位，叩（
-
）
，松（
-
）
。牙龈未见异常。
< br>处理：
6
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂
+
牙胶尖冷侧压充填根管
X
③。拍片示：恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃 离子充填，调合。

医嘱
：充填体未完全固化，故
2
小时后再喝水，
24
小时勿用右侧咬物。不适随诊。










慢性根尖周炎

患者赵某，女，
35
岁。

主诉：
右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

现病史
：患者一 年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过
2-3
个月发作一 次，
均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。

既往史：
6
三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。< br>

第

4

页

口腔检查
：
6
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无 反应，叩
诊（
+
）
，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感 。
6
根尖部可见一窦道。

X-ray
示：
6
远中 龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中
根。余未 见异常。

诊断：
6
慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

治疗：
1
、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2
、
6
直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。
2%
利多卡因局麻下揭顶 ，探及
MB
、
ML
、
D
三个根管口。电测
WL，
MB=18mm
，
ML=17.5mm
，
D=18mm
。拔髓
x
③，手扩
+EDTA+3%H
2
O
2
根 管预备至
35
#
。插主牙胶尖拍片示：达工
作长度。隔湿干燥，封
F C
棉捻
X
③，
ZOE
暂封。

医嘱
：一周 后复诊继续治疗。因
FC
刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

———————————————————————————————————————

复诊：
患牙无不适，继续治疗。

检查
：
6
暂封物 在位，叩（
-
）
，松（
-
）
。牙龈未见异常。
< br>处理：
6
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂
+
牙胶尖冷侧压充填根管
X
③。拍片示：恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃 离子充填，调合。

医嘱
：充填体未完全固化，故
2
小时后再喝水，
24
小时勿用右侧咬物。不适随诊。








急性根尖周炎

患者赵某，女，
35
岁。

主诉：
右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

现病史
：
患者一周 前右下后牙开始出现疼痛，
不敢用右侧咀嚼。
近两天来右侧面颊部肿胀，
局部疼痛呈持 续性跳痛。
全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

口腔检查
：6
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩
诊（
+++
）
，松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及 波动感，扪痛。

牙髓电活力测试：
5
：
12
，

7
:14
，
6
:12
，
6

：
16
，
6
：
65