亚运村医院医院感染核心制度

2021年2月2日发(作者：糖尿病吧)
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医院感染管理核心制度

医院感染管理组织建设及责任制度

医院感染培训制度

重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理

医院感染病例监测、报告与控制制度

医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度

抗菌药物临床应用管理制度

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

消毒隔离制度

消毒药械管理制度

一次性使用无菌医疗用品管理制度

手卫生管理制度

无菌技术操作规范

医疗废物管理制度

医务人员职业卫生防护制度

医院感染质量控制与考评制度

多重耐药菌医院感染预防与控制制度

心血管内科医院感染组织建设及责任制

一、心内科医院感染管理小组

组

长：


副

组

长：


监控医生
:
--
--
监控护士
:






二、科室医院感染管理小组职责

1.
监督检查本科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率；


2
．

督促本科室医护人员对院感散发性病例、
《传染病防治法》按要求登记及报告；

3
。

发生流行、爆发病例时
,
立即按要求向医院感染管理科报告。

4.
督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。

5.
监督检查本科室抗菌药物使用情况。

６。

组织和参加医院感染的培训。


7.
监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。


三、科室院感管理监控员职责

１
.
在医务处和医院感染管理科 的指导下，做好本科院感的监控工作，积极向院感科，护
理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化 建议；

２．

负责对本科医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的教育工作；

3.
督促检查本科室工作人员
,
认真执行消毒、
灭菌、
无 菌操作和隔离技术等规章制度的落
实
;

4
。

及时发现患者中发生的医院感染
,
积极协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病
例 的病原送检率必须达
1
０
0%
，减少迟报，杜绝漏报；

5.
协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养；

６。

定期协助院感科人员对本科的医生护士
,
清洁员进行手指培养 和物体表面的监测
;
定期对工作人员的手
(
按总人数不少于５
0％
)
采样检查一次。

7
．

定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查；

心血管内科医院感染知识培训制度

1
。

积极参加医院感染管理科组织的各种院感染知识和制度的培训；

2.
参加 医院感染管理科组织的院感相关知识考试
,
考试成绩与科室年度考核挂钩
;
3
。

组织科内有关手卫生、无菌技术操作规范、医院感染制度、抗菌药物应 用及管理制度
等知识的培训；

4.
对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训。

5.
依照有关规定，科室工作人员每年接受培训不少于６学时
.
重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理制度

--
--
1
。

监测重点环节、重点人群与高危因素是规避医院感染爆发风险的重要内容
;
2
。

本科室重点环节：

感

染

源：多重耐药患者，反复呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者，

感染途径
:
接触，空气、飞沫等

易感人群：高龄患者（年龄大于< br>7
５岁）
，昏迷患者
,
长期卧床患者，多器官衰竭、免疫力
低 下患者，中重度心衰患者
,
急性心肌梗死患者
,
糖尿病患者，营养不良患者， 大量应用抗
生素患者以及永久
/
临时起搏器植入患者，冠脉介入手术患者，体内
/
静脉置管（如导尿管
等）患者等。

2
。

本科室重点人群
:
同易感人群。

3.
本科室高危因素：
、

高危因素

永久
/
临时起搏器植
入

控制要点（重点环节）

术前室内严格消毒；
术中严格无菌技术操作；
术后保持切口干燥，
换药执行无 菌原则，必要时预防使用抗生素（使用时间小于
3-5
天）
.
术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持穿刺点干
燥。

手卫生依从性
;
手卫生方法；手卫生设施
;
干手设施

着装符合要求
;
严格执行标准预防

隔离病房
(
病 区
);
环境严格消毒，清洁用品消毒处理
;
耐药菌患者
床单元处置< br>
尿液引流系统完整；尿袋位置适当；会阴部清洁护理

操作者术前、术中无菌操作；术后导管护理
.
心血管内科医院感染病例监测、报告及控制制度

1.
本科医院感染病例实行 监测、登记、报告等相关制度
,
并建立相关档案、记录和登记本；

2
。对所有住院病人进行医院感染监测，为医院感染控制工作提供科学依据；

3
。医院感染病例由经治医师进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测，检测率≥
1
０
０％；

4.
医院感染病例明确诊断后，经治医师应及时向本科医院感 染管理小组报告，并于填写
“医院感染病例报告卡”
（
24
小时内）
,
报告医院感染管理科，及时书写病程记录和填写
登记本，同时在病历感染调查表相应位置填写 医院感染疾病名称；

--
冠脉介入手术

手卫生

医务人员防护

多重耐药菌患者

留置尿管

中心静脉导管

--
5
．对疑似医院感染的病例，应经治疗小组作 进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记
录，讨论后能确定诊断的按本制度第４条的规定进行报告.
讨论尚不能确定的，经本科医
院感染管理小组上报医院感染管理委员会，由委员会组织有 关专家研究、分析、确定；

6
。科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下< br>,
定期对医院感染发生状况进行调
查、统计，分析
,
并针对导致医院感 染的危险因素
,
实施预防与控制措施；

7.
发现以下情形时，应当于
12
小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地
疾病预防控制机构报告。

①
5
例以上疑似医院感染暴发；

②

3
例以上医院感染暴发
.
8
。发生以下情形时
,
应当按照要求，在
2
小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时
向所在地疾病预防 控制机构报告。

①
10
例以上的医院感染暴发
;
②发 生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的
医院感染。

医院感染突发暴发及医院感染突发事件监测、上报和控制制度

1
。积极配合医院感染突发事件处理领导小组、医院感染管理科布置的各项工作；
< br>2.
科室一旦出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，
应立即报告医院 感
染管理科；

3
．配合医院感染管理科进行感染因素，对感染病人及周围人群进行流行病学调查
;
4
。配合感染科查找感染源
,
对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可 疑传染源、医
务人员及陪护人员等进行病原学检查。

5.
配合感染科制定和 组织落实有关的控制措施：
包括对病人的积极治疗，
进行正确的消毒
处理
,< br>必要时隔离病人甚至暂停接收病人；

4
。护理组负责组织感染源的隔离与污染 物等用品的消毒处理工作，并配合医院对医疗废
物的消毒与处理等工作
;
6
．
经调查医院感染属于法定传染病的，
应当按照
《中华人民共和国传染病防治法》和
《国
家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

7.
发现以下情形时，应当于
12
小时内向所在地县级卫生行政部门报告< br>,
并同时向所在地
疾病预防控制机构报告。

①
5
例以上疑似医院感染暴发
;
--
--
②
3
例以上医院感染暴发
.
8
．发生以下情形时
,
应当按照要求，在
2
小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时
向所在 地疾病预防控制机构报告。

①１
0
例以上的医院感染暴发
; ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的
医 院感染。

抗菌药物合理使用管理制度

1
．认真贯彻落实《抗菌药 物临床应用指导原则》
,
严格遵守抗菌药物使用分级管理制度；

2
．抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病
,
非上述感
染原则上不用抗菌药物；

3.
严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和用药剂量 ，制定个体化方案，做好肝、肾功
能等监测；

4
。力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药；

５．抗菌药物的更换
:
一般感染患者用药
72
小时
,
重症感 染４
8
小时后
,
可根据临床反应或
临床微生物检查结果
,< br>决定是否更换所用抗菌药物；

6
。抗菌药物的疗程：一般感染待症状、体征及 实验室检查明显好转或恢复正常后再继续
用药
2
—
3
天，特殊感染按 特定疗程执行；

7
。避免皮肤粘膜局部用药
,
以防耐药菌株产生；

８.
本科预防用药适用于起搏器植入患者，在麻醉开始时３
0
分钟内使用，疗程３－
5
天
;
9
。严格掌握联合用药的原则和指征
;
１
0
。加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正
.
环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

主要工作是配合院感管理科对环境卫生学以及消毒、灭菌效果的检测工作
.
消毒隔离制度

我科病房
,CCU
应保持每日上下午通风
1 -2
次
,
每次
20
—３
0
分钟，不易开窗通风的应 使用
空气消毒剂
(
我科暂无）
;
病房门窗保持无尘、清洁，任何区域出现血液或体液污染时，即刻使用消毒液擦拭；

不同区域、病室抹布应分开使用，分类放置，病区地面
,
房间每天均需清洁；

怀疑有医院感染爆发或耐药菌流行时，应使用
5
０
0/ml
含氯消毒 剂消毒擦拭，每日
2
次；

医疗器械每天擦拭，仪器
(
如除 颤仪）按钮、操作面板每天应用
75%
酒精擦拭一次
;
--
--
患者出院、转科、转院、死亡离开后，对所使用过的床单元应用
250/ml
氯消毒剂 消毒擦
拭消毒
,
必要时紫外线消毒
;
医护办公用品（电话、电脑等 设施每周使用
75%
酒精擦拭消毒
)
、家具等应使用２５０
/ml< br>含氯消毒剂消毒擦拭，一床一巾。

消毒顺序：先清洁区
,
后污染区。

我科目前可采取的隔离措施：接 触隔离
,
如若需空气、飞沫隔离，及时予院感科沟通
,
尽可
能转入感 染科病房。

消毒剂、消毒器械管理制度

１。科室消毒剂，应定点、归类存放，并注明开启日期、失效日期和有效期等。

２。使用时应准确掌握消毒剂和消毒器械的使用范围、方法、注意事项。

多重耐药菌医院感染预防与控制措施

由科医院感染管理小组负责病区内的多重耐药菌 感染患者隔离措施的落实情况，
做到正确
隔离、限制出入、标识清楚、注重防护、清洁消毒、处 置废物等环节。

１
.
在接到微生物室电话报告的多重耐药菌病例后
,
应及时在
“临床科室耐药菌病例登记本

上记录
.
2。加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》
,
医务人员在直接接触患者前< br>后、
进行无菌技术操作和侵入性操作前
,
接触患者使用的物品或处理其分泌物、
排泄物后，
必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

3
。在标准 预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离
,
也可以将同类多 重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间
.
隔离房间和病人病历应当
有隔离标识（ 蓝色）
，在患者的医嘱中也注明接触隔离，提高医务人员的警惕性。

4
。与 患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等
要专人专用，并及时消 毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、
器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

５
.
加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
6.
严格执行无菌技术操作和标准操作规程
,
避免污染
,
有效预 防多重耐药菌感染。

医务人
员对多重耐药菌感染或定植患者实施诊疗护理操作应安排在最后进行。

7
、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围
术期 抗菌药物预防性使用的相关规定
,
避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
< br>8
．
患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况
,
直至临床感染症状 好转或治愈方可解除
--