白癜风的治疗方法特殊需要儿童档案手册

2021年2月2日发(作者：过敏性皮肤症状)
—





特殊需要儿童工作手册





学生班级：
____________

学生姓名：
__________



宁夏特殊教育学校

宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表

欢迎下载

—

类别：

视障


听障

其他

学生姓名

残疾类别

（复印件附后）




性别

等级




出生
年月


身份
证号




残疾证号


家庭住址

与儿童的关
系

监
护
人
情
况








姓

名



年

龄

文化程度






职

业





联系方式







申请

理由

申请人：


年

月

日

学校意见


备注



宁夏特殊教育学校

特殊儿童基本情况表（二）

欢迎下载

—



儿童姓名：

性别

出生

年

月

日

家庭住址：

调查对象：父亲
( )
母亲
( )
其他人

调查者：

填表日期

年

月

日



一、家

庭

背

景

请你仔细 阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打
“
√
”
。

(
一
)
家庭成员：同住人数
( )
1
．父亲情况

姓名：

年龄

工作单位

(1)
文化：

①文盲
( )
②半文盲
( )
③小学
( )
④初中
( )
⑤高中
( )
⑥中专
( )
⑦大专
( )
⑧大学
( )
⑨大学以上
( )
（
2
）职业（专业或工种）

①科技人员
( )
②行政人员
( )
③文教工作
( )
④医务工作
( )
⑤商业工作
( )
⑥军人
( )
⑦社会服务工作
( )
⑧企事业工人
( )
⑨农林牧渔劳动
( )
⑩个体经营
( )
○
11
待业
( )
○
12
退休
( )
○
13
其他
( )
说明：

(3)
身体情况：

①健康
( )
②一般
( )
③有病
( )
说明：

(4)
精神状态：

①健全
( )
②智力缺陷
( )
③狂躁、抑郁、精神分裂
( )
说明

④神经官能症
( )
⑤癫痫
( )
⑥脾气古怪
( )
⑦酗酒
( )
⑧自杀
( )
⑨其他
( )
说明：

(5)
居住情况：

①与子女同住
( )
②不常同住
( )
③不同住
( )
(6)
个性特点：

①外向
( )
②中间
( )
③内向
( )
(7)
嗜烟：①是
( )
②否
( )
说明：

(8)
与子女关系：

①亲热
( )
②一般
( )
③疏远
( )
④不融洽
( )
2
．母亲情况

姓名：

年龄：

工作单位：

欢迎下载

—

(1)
文化：

①文盲
( )
②半文盲
( )
③小学
( )
④初中
( )
⑤高中
( )
⑥中专
( )
⑦大专
( )
⑧大学
( )
⑨大学以上
(
(2)
职业
(
专业或工种
)
：

①科技人员
( )
②行政人员
( )
③文教工作
( )
④医务工作
( )
⑤商业工作
( )
⑥军人
( )
⑦社会服务工作
( )
⑧企事业工人
( )
⑨农林牧渔劳动
( )
⑩个体经营
( )
○
11
待业
( )
○
12
退休
( )
○
13
其他
( )
说明：

(3)
身体情况：

①健康
( )
②一般
( )
③有病
( )
说明：

(4)
精神状态：

①健全
( )
②智力缺陷
( )
③狂躁、抑郁、精神分裂
( )
说明：

④神经官能症
( )
⑤癫痫
( )
⑥脾气古怪
( )
⑦酗酒
( )
⑧自杀
( )
⑨其他
( )
说明：

(5)
居住情况：

①与子女同住
( )
②不常同住
( )
③不同住
( )
(6)
个性特点：

①外向
( )
②中间
( )
③内向
( )
(7)
嗜烟：①是
( )
②否
( )
说明：

嗜酒：①是
( )
②否
( )
说明：

(8)
与子女关系：

①亲热
( )
②一般
( )
③疏远
( )
④不融洽
(
3
．父母婚姻及生育情况

(1)
结婚年龄：

①父亲
( )
岁

②母亲（

）岁

(2)
初产年龄：

①父亲
( )
岁

②母亲（

）岁

(3)
血缘关系：

①无血缘关系
( )
②远亲
( )
③近亲
( )
(4)
婚姻是：

①自由恋爱
( )
②父母包办
( )
③环境所迫
( )
④其他
( )
说明：

(5)
夫妻关系：

①很融洽
( )
②一般
( )
③感情冷淡
( )
④常闹矛盾
( )
⑤分居
( )
⑥离婚
( )
(6)
母亲生育史

①
( )
胎

②
( )
产

③
( )
次流产

(7)
子女数目：

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—

①独生子女
( )
②多生子女
( )
(
二
)
家族史

指

①父母

②兄弟

③姐妹

④祖父母

⑤外祖父母

⑥叔伯姑

⑦舅姨

中有无下列情况：

1
．先天性发育畸形
( )
说明：

谁

2
．痴呆
( )
说明：

谁

3
．癫痫
( )
说明：

谁

4
．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪
( )
谁

5
．精神分裂症
( )
谁

6
．其他
( )
说明：
( )
谁

(
三
)
家庭经济和居住情况

1
．平均每人每月收入
( )
元

①富裕
( )
②中等
( )
③差（

）

2
．儿童：

①自己独住一间
( )
②与别人合住一间
( )
③独睡一床
( )

④与别人合睡一床
( )
谁

3
．与邻居儿童同玩人数：

①很少
(5
个以下
)( )
②不多
(5
—
10
个
)( )
③很多
(10
个以上
)( )

二、儿童发育情况

（一）生长发育

1
．母亲分娩：

第（

）胎，第（
)
产，双胎
( )
，分娩年龄
( )
2
．母孕妊娠反应：

①重
( )
②一般
( )
③无
( )
3
．母孕期情绪：

①好
( )
②一般
( )
③坏
( )
4
．母孕期营养：

①好
( )
②一般
( )
③差
( )
5
．母孕期曾患有：

①感染发烧
( )
②甲状腺功能亢进
( )
③甲状腺功能低下
( )
④肝炎
( )
⑤糖尿病
( )
⑥心脏病
( )
⑦妊娠高血压综合征
( )
⑧癫痫
( )
⑨腹部外伤
( )
⑩腹部
x
线照射
( )
○
11
先兆流产
( )
○
12
使用保胎药
( )
○
13
使用催产素
( )
○
14
常服药
( )
○
15
强烈的精神刺激
( )
○
16
接触有毒物质
( )
○
17
吸烟
( )
○
18
喝酒
( )
○
19
其他
( )
说明

6
．生产是：

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—

①足月
( )
②早产
( )
③吸产（

）

④钳产
( )
⑤臀位助产
( )
⑥其它（

）说明：

7
．出生时情况：

①正常
( )
②黄疽
( )
③产伤
( )
④颅内出血
( )

⑤缺氧窒息
( )
⑥脐带绕颈
( )
⑦产程及延长
( )

⑧畸形
( )
说明

8
．出生时体重
( )
克

①正常体重
( )
②小样儿（

）

③巨大儿
( )
9
．喂养方法：


①母乳
( )
持续（

）月，说明

②人工
( )
③混合（

）

10
．发育情况：

①
( )
月能抬头

②
( )
月能认人

③
( )
月能坐

④
( )
月能走

⑤
( )
月能出牙

⑥
( )
月会喊爸妈

⑦
( )
月会说完整的一句话

11
．曾患疾病
[
前
( )
填写出生至
3
岁内，后
( )
填写
3
岁后
]
①高烧
( )( )
②惊厥
( )( )
③慢性腹泻
( )( )
④反复感染
( )( )
⑤严重营养不良
( )( )
⑥肺炎
( )( )
⑦肺结核
( )( )
⑧哮喘
( )( )
⑨痢疾
( )( )
⑩佝偻病
( )( )
○
11
克汀病
( )( )
○
12
肝炎
( )( )
○
13
肾炎
( )( )
○
14
内分泌病
( )( )
○
15
代谢疾病
( )( )
○
16
心血管疾病
( )( )
○
17
中枢神经系统感染
( )
（

）

○
18
头颅外伤
( )( )
○
19

癫痫（

）
（

）

○
20

精神障碍
( )( )
○
21
中毒
( )( )
性质

○
22
过敏史
( )( )
说明

○
23
其他
( )( )
说明

12
．体格检查：

(1)
体重：
( )
公斤；身高：
( )
厘米；

头围：
( )
厘米

(2)
营养：

①良好
( )
②中等
( )
③差
( )

头发色泽：①正常
( )
②异常
( )
(3)
头部形状：①正常
( )
②轻度异常（

）

③畸形
( )
(4)
眼：

两眼内眦距
( )
厘米；外眦
( )
厘米；

瞳距
( )
厘米


斜视：内
( )
外
( )

白内障：

①有
( )
②无
( )

眼球震颤：①有
( )
②无
( )

视力：

①一般正常
( )
②失明
( )

内眦赘皮：①有
( )
②无
( )
(5)
听力：①轻度减退
( )
②重度减退
( )
③全聋
( )
(6)
唇：①正常
( )
②畸形
( )
说明

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—


舌：

①正常
( )
②
“
阴囊
”
舌
( )

③其他
( )
说明

(7)
不自主运动：①舞蹈
( )
②手足徐动
( )
③震颤
( )
(8)
自主运动：

①正常
( )
②单瘫
( )

③双肢瘫
( )
④四肢瘫
( )
共济失调
(
肢体协调障碍，如肌张力低下
)
：①有（

）

②无
( )

三、教养及生活情况

(
一
)
教养形式

1
．目前：

①散居
( )
②托儿所
( )
③幼儿园
( )
④小学
( )
2
．入学前是否上过幼儿园
(
托儿所
)
：

其中
( )
岁至
( )
岁入托，说咀

( )
岁至
( )
岁人幼儿园，说明

3
．寄养
( )
至
( )
岁，说明

4
．休学
( )
原因
( )
5
．退学
( )
原因
( )
6
．留级
( )
原因
( )
7
．不能上学
( )
原因
( )
(
二
)
自理能力

1
．自己能控制大小便
( ) 2
．知道温暖饥饱
( )
3
．自己吃饭
( ) 4
．自己会洗脸刷牙
( )
5
．自己穿脱衣服
( ) 6
．自己料理床铺
( )
7
．帮助大人做家务
( ) 8
．常打扫房间或院子
( )
(
三
)
家长对儿童的养育

1
．家长对儿童的重视程度：

①重视
( )
②一般
( )
③不重视
( )
2
．家长对孩子的养育态度：

①合理教养
( )
②过分保护
( )
③溺爱
( )
④歧视
( )
⑤放任
( )
3
．家长对儿童作业辅导情况：

①经常辅导
( )
②偶尔辅导
( )
③不辅导
( )
4
．家长带儿童外出情况

(1)
次数

①每月一次以内
( )
②每月
2-5
次（

）

③每月
5
次以上
( )
(2)
主要由谁带外出

①父亲
( )
②母亲
( )
③父母亲
( )
④其他
( )
谁

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—

(3)
下列地方是否常去

①公园
( )
②动物园
( )
③亲友家
(
④影剧院
( )
⑤商场
( )
⑥其他
( )
说明

(
四
)
家长对儿童未来发展的期待



















宁夏特殊教育学校特殊需要儿童教育评估记录表（三）

1
、
感知觉

评量方式或工具：□观察



□访谈；对象













□检核表




□其它












结果摘要：

















































































































































































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