兖州市人民医院新生儿科诊疗常规-1(1)

2021年2月2日发(作者：复方樟脑乳膏)

新生儿分类与简易胎龄评估法

[
概要
]
新生儿是指出生到满
28
天的婴儿。

[
诊断要点
]
1.
据胎龄分类

(1)
足月儿

指胎龄满
37
周至未满
42
周的新生儿。

(2)
早产儿

指胎龄满
28
周至未满
37
周的新生儿。

(3)
过期产儿

指胎龄满
42
周以上的新生儿。其中有些 由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。

胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿 出生后
48h
内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎
龄评估法见表－
1< br>。
28
周以下早产儿胎龄评估仍应采用
Dubowitz
法。

2.
根据体重分类

(1)
低出生体重儿（
LBW
）

指出生体重不足
2500g
者。其中体重不足
1500g
者称极低出生体重儿
（
V LBW
），不足
1000g
者又称超低出生体重儿（
ELBW
）。< br>
(2)
正常出生体重儿

指出生体重在
2500
～
3999g
之间者。

(3)
巨大儿

指出生体重≥
4000g
者

表－
1
简易胎龄评估法




甲


估
价
乳
头
发
评
分
育

K
＝
204
乙

皮
肤
结
体
格
天

构

和
神
耳壳

经
发
育
估
乳
房
大
价
评
小

分


足皱折

K
＝
200
天

围巾征

头部后倒

乳
头
隐
约
可
乳头清晰
,
乳晕
见
,
无乳晕
0
<0.75cm 5
薄，发粘

0
扁平、无固定
形状
0
扪不到乳腺组
织
0
无皱折

0
薄、光滑

乳
晕
边
缘
不
高
乳
晕
高
起
，
>0.7 5cm
起
>0.75cm 15
10
光滑，中等厚度，
轻度厚，手足表
5
表面皲裂
10
面皮肤皲裂
15

厚
，
羊
皮
纸样
20
上半耳壳卷曲

16
直径
0.5-1cm
10
足掌前半部见浅红
色皱折，前
1/3
更
明显
10
肘在前腋线外

肘在前腋线之中

肘在中线上

0
5
10
头软后倒
0
头呈水平线

头和身体在一条线

4
上
8
部分边缘卷曲

8
乳
腺
组
织
直
径
<0.5cm 5
足掌前半部可见
浅红皱折
5
耳壳发育良好


24
直径
>1cm

15
足掌前
1/2
明显
足
掌
1/2
皱折

以
上
明
显
15
的皱折
20
肘不超过中线


15
头稍向前


12

甲

胎龄
(
天
)
＝
204
＋总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿 ）

乙

胎龄
(
天
)
＝
200
＋体格和神经发育估价总评分
(
适于健康婴儿
)
3.
根据体重与胎龄关系分类

(1)
小于胎龄儿（
SGA
）

指出生体重在同胎龄平均体重的第
10
百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体


重在
2500g
以下的新生儿又称足月小样儿。

(2)
适于胎龄儿（
AGA
）

指出生体重在同胎龄平均体重的第
10
～
90
百分位者。

(3)
大于胎龄儿（
LGA
）

指出生体重在同胎龄平均体重的第
90
百分位以上的新生儿。

我国 不同胎龄新生儿出生体重标准见表－
2
。正常新生儿是指胎龄在
37
～
42
周之间、体重在
2500
～
4000g
之间的健康适于胎龄儿 。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。

表－
2
中国
15
城市不同胎龄新生儿出生体重值（
1986
～
1987
年）
胎龄

平均值

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
[
护理
]
1389
1475
1715
1943
1970
2133
2363
2560
2708
2922
3086
3197
3277
3347
3382
3359
3303
标准差

302
331
400
512
438
434
449
414
401
368
376
371
392
396
413
448
418
第
3
923
963
1044
1158
1299
1461
1635
1815
1995
2166
2322
2457
2562
2632
2659
2636
2557
第
5
931
989
1086
1215
1369
1541
1724
1911
2095
2269
2427
2560
2663
2728
2748
2717
2627
第
10
972
1057
1175
1321
1488
1670
1860
2051
2238
2413
2569
2701
2802
2865
2884
2852
2762
百分位数

第
50
第
90
1325
1799
1453
2034
1605
2255
1775
2464
1957
2660
2147
2843
2340
3013
2530
3169
2712
3312
2882
3442
3034
3558
3162
3660
3263
3749
3330
3824
3359
3885
3345
3932
3282
3965
第
95
1957
2198
2423
2632
2825
3004
3168
3319
3458
3584
3699
3803
3897
3981
4057
4124
4184
第
97
2071
2329
2563
2775
2968
3142
3299
3442
3572
3690
3798
3899
3993
4083
4170
4256
4342
1.
足月新生儿的常规护理

(1)
足月正常新生儿应与母亲同室，每
8h
观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体 重。肌注维生
素
K
1
0.5-1mg
。

(2)
生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。

(3)
皮肤护理

刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，
24h
后可每天洗澡。勤换尿布，脐部
保持干燥。

(4)
预防接种

生后
24h
接种乙肝疫苗。
3d
内接种卡介苗。

(5)
新生儿筛查

苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后 可作筛查，采血最好在开奶
24h
之后。

2.
小于胎龄儿的护理特点

(1)SGA
儿可有宫内发育不全和营养不良

二种类型，前者为非匀称型 ，后者为匀称型，可通过计算重
量指数来区别，
[
重量指数＝出生体重
(g)
×
100/
身长
(cm)
，若
>2.00(
胎龄≤
37
周
)
或≥
2.2
（胎龄
>37
周）< br>为匀称型，反之为非匀称型
]
。非匀称型
SGA
儿系指问题发生在妊娠 晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而

3

匀称型
SGA
则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。

(2)SGA< br>儿比
AGA
儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖 症、红
细胞增多症和喂养困难等。

3.
大于胎龄儿的护理特点

(1)LGA
比较容易发生产伤和低血糖症。

(2)
糖尿病母亲婴 儿（
IDMS
）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、
高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。

4.
早产儿的护理特点。由于各器官 解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支
持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营 养等（详见极低出生体重儿）。



新生儿窒息与缺氧缺血性损伤

[
概要
]
新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸， 不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可
引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。


[
诊断要点
]
1
．新生儿窒息

(1)
出生后
1min
内
Apgar
评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表－
3
）。
8
－
10
分者基
本正常，
4
－
7
分为轻度 窒息，
0
－
3
分为重度窒息。若出生后
1min
评分≥8
分，而数分钟降至
7
分以下亦属
窒息。

表－
3
新生儿
Apgar
评分表

体征

皮肤颜色

心率（次
/min
）

弹足底或插管反应

肌张力

呼吸

0
分

1
分

2
分

全身红

>100
哭、喷嚏

四肢活动


正常、哭声响

青紫或苍白


身体红、四肢青紫

无

无反应

松弛

无

<100
有些动作如皱眉

四肢略屈曲

慢、不规则

(2)
脐动脉血或胎儿头皮血
PH
值
<7.00
也可作为新生儿窒息的诊断依据。

2
．缺氧缺血性器官损害

(1)


缺氧缺血性脑病（
HIE
）

患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度 窒息史，出生后
12
－
24h
内

出现神经系统症状，即可 诊断为
HIE
。根据病情可分为轻、中、重三度（表－
4
）。

表－
4 HIE
的临床分度

项目

意识

肌张力

原始反射

惊厥

中枢性呼吸衰竭

瞳孔改变

前囟张力

病程及预后

轻度

过度兴奋

正常

稍活跃

无

无

无

正常

兴奋症状在
24h
内最明显
3d
逐
减低

减弱

通常伴有

无或轻度

无或缩小

正常或稍饱满

大多在一周末症状消
失，
10d
后仍不消失
中度

嗜睡、迟钝


重度

昏迷

松软或肌张力增高

消失

多见或持续


常有


不对称、扩大或光反应消失


饱满、紧张


病死率高、多在
1
周内死亡，
存活者症状可持续数周，多有后
遗症

渐消失，预后好

者可能有后遗症


(2)
缺氧性颅内出血（脑室管膜下－脑 室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤


(3)
缺氧缺血性心肌损害

临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音 低钝、心率减慢、胸骨左下
缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。


(4)
缺氧缺血性肾脏损害

可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。


(5)
围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表－
5
。





表－
5
围产期窒息对各系统可能的损害

中枢神经系统

肺

肾

心血管

代谢

消化道

血液

HIE
、颅内出血、脑水肿

肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓

肾小球滤过率和
/
或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭

三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克

酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑

NEC
、肝功能损害

血小板减少、
DIC

(6)
缺氧缺血性损害的辅助检查

(
一
)HIE
①颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑

室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性 损
害。②
CT
检查

表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。③脑电图
:
表
现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压 ”甚至


“电静息”则为重度
HIE
。④听觉或视觉诱发电位亦能 一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。

(
二
)
缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）

(
三
)
缺氧缺血后心肌损害

①心电图示广泛的
T
波异常和
ST
段压低。②胸部
X
线示“心影增大和肺充血，或类似“ 湿肺”样改
变。③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的 右向左分流。

(
三
)
缺氧缺血性肾脏损害


①血、尿β微球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量
<0.5-1ml/kg.h，血肌酐
>88
μ
mol/L
或
血尿素氮
>15mmo l/L
。

[
治疗
]
1
．窒息时复苏

应遵循
A
、
B
、
C
、
D
、
E
原则。
Airway
：清除气道黏液；
Breathing
：建 立呼吸；
Circulation
：维持正常循环；
Drug
：酌情选用药物 ；
Evaluation
：评估和监护。

分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏 液，然后给予面罩加压给氧。若无自主呼吸和
/
或心率
<100
次
/ min
，
立即气囊加压给氧。若
15
－
30
秒后仍无呼吸、 心率无增快则气管插管加压给氧。若心率
<80
次
/
分，加作胸
外按 压
120
次
/min
，每按压
3
次加压呼吸
1次。若
30
秒后仍然心率
<80
次
/min
，则需药物 复苏。常用药物
为
1:10000
肾上腺素
0.1
～
0.3 ml/kg(0.01
～
0.03mg/kg)
，
iv
或气管内推注 ，必要时
5min
重复
1
次。由于新
生儿容易发生颅内出血，因此不 主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒者可在有效通气下给
5
％
NaHCO
3
2
－
3ml/kg
或按公式计算
[
所需
5％
NaHCO
3
(ml)=-BE
×体重
(kg)
×< br>0.5]
，用时宜稀释。血容量不足者可输血浆
或
5
％白蛋白
5
～
10ml/kg
。若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg
，
iv
、
im
或气管内滴入，必要时可隔5min
再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。

2
．复苏后的处理

(1)
原则

①保持呼吸道 通畅和维持足够的通气和氧合。②维持组织最佳的灌流和避免血压的波动。③
维持适当的血糖水平
(70-120mg/dl)
。④适当限制入液量（
60ml/kg.d)
和控制脑 水肿。⑤及时控制惊厥。

(2)
新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多，应根据指 征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢钠。窒息患
儿多有心功能障碍和心输出量降低，应用小～中剂量多巴胺
(5-7
μ
g/kg. min)
既能增强心肌收缩力，又能改
善肾 脏、肠道和脑的灌流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议；钙通道阻滞
剂、 自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中；选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定，
有 望不久应用于临床。



新生儿颅内出血

[
概要
]


颅内出血是新生儿期常见的临床问题，出血 部位包括硬膜下出血（
SDH
）、蛛网膜下腔出血（
SAH
）、室
管 膜下－脑室内出血（
SEH
－
IVH
）、脑实质出血及小脑出血。近年来由于 产科技术的进步和
VLBW
儿存活率
的提高，产伤所致
SDH
明显减 少，而缺氧所致的
SEH
－
IVH
已成为新生儿颅内出血最常见的类型。

[
诊断要点
]
1
．临床表现

(1)SEH
－
IVH
本型多见于早产儿，特别是胎龄
<32< br>周和出生体重
<1500g
的
VLBW
儿。常在生后
3d内起
病，根据颅脑超声可分为
4
级：
I
级－
SEH；
II
级－
SEH/IVH
，不伴脑室扩张；Ⅲ级－
IVH伴脑室扩大；Ⅳ级
－
IVH
伴脑实质出血。临床表现取决于出血量和速度，轻度（
I
～
II
级）可无症状；重度（Ⅲ～Ⅳ级）临床
可急剧恶化，表现为 在短期内出现意识障碍、呼吸暂停、心动过缓、肌张力低下、全身强直性抽搐、前囟饱
满，死亡率极高， 存活者常有脑积水后遗症。

(2)SDH
本型通常与产伤有关，常发生于三个部 位：小脑幕撕裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。小
脑幕上出血现表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视、 惊厥等兴奋症状，若病情进一步发展，可出现抑制状态。
小脑幕下出血，因出血压迫延髓，可出现呼吸不 规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。

(3)SAH SAH
是临 床最常见的颅内出血类型，在早产儿中常与缺氧有关，在足月儿则常由产伤所致。临
床表现因出血量多少 而异，出血量少可无症状而易漏诊；出血量多者常在出血第
2
天出现惊厥，但在惊厥间
期患儿情况良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遗出血后脑积水。

2
．辅助检查

(1)
影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中 以颅脑超声对
SEH
－
IVH
的诊断价值较高，但对
SDH
和
SAH
不够敏感。对于
SDH
和
SAH
，应作
C T
检查。对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有助于发现脑室增大和出
血后脑积水。
< br>(2)
腰穿脑脊液血性虽有助于
IVH
和
SAH
的诊断，但危 重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（－）也不能排
除颅内出血。


[
治疗
]
1
．急性期治疗

(1)
支持疗法

监测血压、心率和呼吸，保持血气和酸碱平衡，维持血糖 和红细胞压积在正常水平。如
有
血容量
不足
，可输
血
浆10ml/kg
。必要
时可持
续滴注
多巴
胺
5-7?
g/
和
/
或
多巴
酚丁胺
5-
15< br>?
g/
，以维持血压在正常范围。


(2)
对症治疗

①控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量
20mg/kg
，
im
或< br>iv
，若未能止痉，可追加
5mk/kg
，直至总负荷

< br>量达
30mg/kg
。
12h
后给维持量
5mg/kg.d< br>，分
2
次
im
。

②治疗脑水肿可选用甘露醇，首剂
0.5
～
0.75g/kg, iv, < br>然后
0.25g/kg
，
q6
～
8h
。也可用地塞米 松每次
0.5mg/kg,bid,
一般用
2
～
3
日。液 体量应控制在
60ml/kg.d
。

③止血药可选用
VitK1
5mg/d
，止血敏
125mg/d
，
iv,
共用
3
日。

④硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。

2
．出血后脑积水的治疗

(1)

减少脑脊液生成可用速 尿
1mg/kg.d
，及乙酰唑胺
(Diamox)25-100mg/kg.d, po
。应用时应注
意电解质及酸碱平衡。

(2)
连续腰穿放液以降 低脑室压力，防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。一般在生后
2
～
4
周 开
始，
qd
或
qod
，每次放脑脊液
3
～
5ml
，直至脑室缩小或形态稳定为止。

(3)
上述治疗
3
～
4
周失败，可行脑室引流或脑积水分流术。


新生儿肺透明膜病

[
概要
]
肺透明膜病
( HMD )
又称新生儿呼吸窘迫综合症
(NRDS)
，为肺表面活性物质
(P S)
缺乏所致，多见于早产
儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。


[
诊断要点
]
1.
病史

本病主要见于胎龄
< 35
周的早产儿。糖尿病母亲婴儿不论是否早产，均易患本病。

2
．临床表现

生后不久
(6 h
内
)
出 现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而
出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、 呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析
PaCO2
升高，
Pa O2
下降，
酸中毒。生后
24-48h
病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经
CPAP
治疗后可恢复。

本病恢复期易并发动脉导管开放
(PDA)
，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。

3
．
X
线检查

按病情程度可将胸片改变分为
4< br>级：
I
级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗
粒和网状阴影；
II
级：除
I
级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；
II I
级：肺野透亮度更
加减低，心缘、膈缘模糊；
IV
级：整个肺野呈白肺，支 气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变
化。

4
．肺成熟度检查

产前取羊水，产后取患儿气道吸取物或胃液，检查
PS
主要成分：
(1)
卵磷脂
/
鞘磷脂
（
L/S
）比值：羊水
L/S
＜
1 .5
表示肺未成熟，
NRDS
发生率可达
58%
；
L/S 1.5-1.9
表示肺成熟处于过度
期，
NRDS
发生率约
17 %
。
(2)
磷脂酰甘油（
PG
）：小于
3%
表示肺 未成熟。
(3)
肺表面活性物质
A(SP-A)
：羊
水和气道吸出物
SP- A
含量减少，提示肺未成熟。
(4)
泡沫试验：取羊水或气道吸出物
1 ml
，加等量
95%
酒


精，用力摇荡
15 s
，静止
15min
后观察试管液面周围泡沫环的形成。无泡沫为
(-)，表示
PS
缺乏，易发生
NRDS
；泡沫少于三分之一试管周围为(+)
，泡沫多于三分之一试管周围为
(++)
，表示已有一定量
P S
，但肺
成熟度还不够；试管周围一圈或双层有泡沫为
(+++)
，表示PS
较多，肺已成熟。
(4)
稳定微泡试验：取胃液

0.5ml
，用内径
1mm
的吸管吸取胃液至吸管
5cm
处，将吸管垂直于载玻片上，反复吸出吸入
20
次，迅速反
转载玻片，与凹形载液玻片 重叠
4min
，用显微镜观察
1mm2
中直径
< 15um
的稳定小泡数量，小泡数量
<10
个
/ mm2
，提示肺未成熟，易发生
NRDS
。

5
．鉴别诊断

(1) B
族溶血性链球菌感染

宫内或分娩过程中发生的
B
族链球菌肺炎或敗血症，极似
NRDS
，但该病 常
有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部
X
线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与
NRDS
不同，用青霉素有
效。

(2)ARDS
新生儿 期急性呼吸窘迫综合症
(ARDS)
临床表现与
NRDS
相似，但
A RDS
主要继发于严重窒息和感
染，常在原发病后
1-3
天出现呼吸急促、青 紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。

(3)
湿肺

湿肺病程短，呈自限性，
X
线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。

(4)
吸入性肺炎

生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，
X
线表现肺气肿较明显。


[
处理
]
1.
肺表面活性物质替代治疗
< br>治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量：
一般每次
100 mg/kg
。给药次数：按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度
(FiO2)
＞
0.5
或平均气道压
(MAP)
＞
0.78 kPa (8 cmH2O)< br>，应重复给药，多数病例需给
2-3
次，间隔时间
10-12
小时。给 药方法：
PS
有
2
种剂
型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀 ，混悬剂用前解冻摇匀。用
PS
前先给患儿充分吸痰，然后将
PS
经气管插管 注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。

2
．持续气道正压呼吸
(CPAP) CPAP
能使肺泡在呼气末保持正压， 防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重
新张开。及时用
CPAP
可减少机械通气的使用， 如用
CPAP
后出现反复呼吸暂停、
PaCO2
升高、
PaO2
下
降，改用机械通气。

3.
机械通气

对严重
NRDS
，如胸片为
III
或
IV
级、反复呼吸暂停或
CPAP
压力
0.59 kPa(6mmHg)，
PaO2
仍然
<6.67kPa(50mmHg)
，应予机械通气。呼 吸机参数预调值：呼吸频率
35-45
次
/
分，吸气峰压（
PIP
）
1.96kPa( 20 cmH2O)
，呼气末正压（
PEEP
）
0.49 kPa ( 5 cmH2O )
，也可采用高频通气，减少传统正压通
气所致的副作用。

4.
支持疗法
NRDS
因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能 失衡，应予及时纠正。液体量不
宜过多，以免造成肺水肿，生后第
1.2
天控制在60- 80 ml/kg
，第
3-5
天
80-100 ml/kg；代谢性酸中毒可
给
5%NaHCO3
，所需量（
ml
）
= BExkg
体重
x0.5
，先给半量，稀释
2
倍；血压低可用 多巴胺
5-7 ug/
，


静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟
5-15ug/
。

5.
并发症治疗

并发
PDA
时，用吲哚美辛（消炎痛）， 首剂
0.2mg/kg
，第
2.3
剂：日龄
< 2 d
每 剂
0.1mg/kg
，
2-7
天每剂
0.2mg/kg
，每 剂间隔
12
小时，
ivgtt
、
po
或拴剂肛塞。 日龄小于
7
天者疗效较
好，消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、低血钠 、高血钾。若药物不能关闭，并严重影响心
肺功能时，应行手术结扎。并发肺动脉高压的治疗见本极低出 生体重儿。


[
预防
]
1.
出生前预防

对有可能发生早产的孕妇应在分娩前
24h-7d
给地塞米松
5-10 mg/d
，
iv
或
im
，
qd x
3d
，但激素有一定副作用。也可给氨溴索
( Ambroxol )
预防，该药能刺激
PS
的合成，并且无激素的副作
用，剂量
0.5 - 1.0g
，
qd x 3
天。

2.
出生后预防

早产儿出生后再给激素预防，无效果。可用
PS< br>预防，在生后第一次呼吸前经喉镜吸清气
道分泌物后，即滴入
PS
，
1 00 mg/kg
，给
1
次。由于我国早产儿
NRDS
发病率较国外 低，全部早产儿都给
PS
预防并不可取，应有选择性，如对胎龄＜
30w
或出 生体重＜
1200 g
；羊水或气道吸取物
L / S
＜
2
；
PG
＜
3%
；
SP-A
减少；泡沫试验
(-)< br>或
(+)
，可考虑用
PS
预防。





新生儿肺炎

[
概要
]
新生儿肺炎包括感染性肺炎和吸入性肺炎，感染性肺炎可发生在宫 内、娩出过程中或出生后，吸入性肺
炎可分为羊水吸入、胎粪吸入和乳汁吸入。


一、感染性肺炎

[
诊断要点
]
1.
病因
(1)
宫内感染

通过羊水或血行传播。羊膜早破
12
小时，羊水即可能被污染，
24
小时者几乎全
部被污染，病原体由阴道上行进入宫内，以革兰氏阴性杆菌和
B
族溶 血性链球菌
(GBS)
为主。孕母在孕后期
发生感染，病原体经血行传给胎儿。
(2)
分娩过程中感染

胎儿在娩出过程中吸入孕母阴道的分泌物，发生感
染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。
(3)
出生后感染

与呼吸道感染患者密切 接触，可发生肺炎，病原以病毒为
主，但多继发细菌感染。新生儿脐炎、败血症、皮肤感染时，可经血行 播散发生肺炎。

2.
临床表现

宫内感染性肺炎通常在生后
3
天内起病，而分娩时或出生后感染要有一定潜伏期才出现症


状。患儿 常有呼吸困难、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽较少。两肺呼吸音减弱，湿啰音可不明显，一般
无发热 。早产儿肺炎常表现为呼吸暂停、不哭、不吃、体温不升。

3. X
检查：宫内和分 娩过程中感染发生的肺炎，在生后第
1
天
X
表现可不明显，第
2或
3
天才出现明
显改变。
X
表现以支气管肺炎为主，呈点状或班 片状渗出阴影，大小不等，以两下肺、心膈角、左心后区多
见。

[
处理
]
1.
加强护理和监护，保持呼吸道通畅，痰多者予雾化吸痰。

2.
供氧

一般用头罩吸氧，氧流
5
升
/min
，
PaO2
维持在
8
～
12 kPa (60
～
90 mmHg)
，不宜过高，
以防氧中毒。头罩吸氧无效者，
PCO2
增高不明显时，可改用
CPAP
。严重病例需气管插管，机械通气。

3.
抗生素

应及时做痰培养，根据药敏选用抗生素。宫内或分娩过程中感染 的肺炎，选择针对革兰氏阴
性杆菌的抗生素。

[
几种特殊病原体所致的新生儿肺炎
]
1.
克雷白菌肺炎

近年发病率明显增加，常为院内感染，表现为支气管肺炎 ，但不少病例发生肺脓肿、
脓胸、脓气胸，与金葡菌相似。

2.B
族链球菌肺炎

感染多发生在宫内，生后
3d
内发病，临床和
X
线表现与
NRDS
相似。分娩过程中或
生后感染者，发病较晚，症状与其它细菌性肺炎相似，
X
线表现呈大片或小片分散状实变。治疗选用青霉
素，疗程
10-14d
。与
NRDS
不易鉴别时须加用肺表面活性物质。

3.
解脲支原体肺炎

正常孕妇生殖道脲脲支原体携带率
20-30 %
，可经垂直传播给胎儿，发生肺炎。患
儿生后常有严重窒息，呼吸窘迫，青紫。胸片示间质性 肺炎，诊断依靠血清特异性
Ig M
抗体，治疗用红霉
素，
30-50 mg/kg.d
，疗程
2w
。

4.
衣原体肺炎

主要为分娩过程中感染，患儿生后
5-10d
可发生衣原体结合膜炎，生后
3 -12w
发生肺
炎，起病较慢，有呼吸困难、喘憋、咳嗽，无热或低热，肺部可有哮鸣音或湿罗 音，病程较长，
2-4w
，胸片
示间质性肺炎，治疗用红霉素，
30-50mg/kg.d
。


二、羊水吸入性肺炎

[
诊断要点
]
常有胎儿 窘迫或产时窒息、异常分娩史，臀位产、巨大儿等易发生羊水吸入。患儿复苏后出现呼吸困
难，
12-36
小时最明显，而青紫不常见，
48-72
小时可逐渐恢复，肺部可闻粗湿 啰音。如吸入量少，可无症
状或轻度气急，肺部
X
线表现为肺纹理增粗，呈条索状， 伴轻度肺气肿。吸入量较多时可见班片状影。以
两肺内带和肺底部为著。

[
处理
]


以对症治疗为主，保持呼吸道通畅，有缺氧表现者给吸氧。


三、胎粪吸入综合症

[
诊断要点
]
1.
病 史：有胎儿窘迫及出生窒息史，胎粪吸入主要发生在分娩过程中。常见于足月儿和过期产儿。

2.
临床表现

患儿复苏后即出现呼吸困难、呼吸急促，伴呻吟、三凹征，青 紫明显，重者发展至呼吸衰
竭。患儿胸廓隆起，两肺呼吸音减低，可闻及湿罗音。脐带、皮肤、指趾甲被 胎粪染成黄色。本病常继发细
菌感染。重症患儿因严重缺氧酸中毒发生肺动脉高压，持续胎儿循环，吸氧 不能改善。如病情突然恶化、呼
吸困难和青紫加重，提示并发气漏。

3.X
线检查

肺野密度增高，可见粗颗粒或片状、团块状、云絮状阴影，或呈节段性肺不张 ，伴肺气
肿。重者可发生气漏。

[
处理
]
1.
清理呼吸道

是否及时彻底清理呼吸道，直接关系到预后。胎头娩出后即 吸出口腔、鼻咽部分泌物，
胎儿娩出后即气管插管，吸清气管内分泌物。

2.
吸氧

轻者在清理呼吸道后给头罩吸氧，重者须采取进一步措施。

3.
机械通气

严重病例需机械通气，压力不宜太高，防止发生气漏。如用高频通气效果较好。

4.
肺灌洗及肺表面活性物质应用：大量胎粪吸入到下呼吸道时，难以吸出，可用生理盐水肺灌洗，将胎粪洗出，然后给肺表面活性物质治疗，每次
100-200mg/kg
，间隔
10 -12
小时，可用
2-3
次。

5.
抗生素：胎粪吸入易继发细菌感染，须用抗生素治疗。

6.
其它

并发气胸时应及时进行胸腔穿刺排气或闭式引流。并发持续胎儿循环时，见极低出生体重儿。


四、乳汁吸入性肺炎

[
诊断要点
]
1.
病史
(1)
吞咽障碍：早产儿尤其是极低出生体重儿，吞咽反射未成熟 ，吞咽动作不协调，易发生乳汁
吸入。
(2)
食管畸形：食管闭锁、食管气管瘘等。< br>(3)
胃食管反流：早产儿食管下段括约肌松弛，乳汁进入胃
后可反流至咽部，然后吸入 。
(4)
其它：严重腭裂，各种原因引起的呕吐等。

2.
临床表现

大量乳汁吸入时，常发生呛咳、窒息、青紫、气促、呼吸暂停 。少量乳汁吸入者，表现为
支气管炎症状，反复咳嗽、气喘。长期多次吸入者呈间质性肺炎，迁延不愈。

3. X
线表现

早期表现为广泛的肺气肿，支气管炎，肺门影增 宽，肺纹理增多，或出现斑片影，沿支气
管分布。反复吸入者形成间质性肺炎。

[
处理
]


大量乳汁吸入时应立即气管插管，吸净气管 内乳汁，同时吸氧。慢性反复吸入者，应去除病因，防止吸
入。



新生儿肺出血

[
概要
]
新生儿肺出血系指肺的大量出血 ，至少影响
2
个肺叶，常发生在一些严重疾病的晚期。随着监护技术的
发展，肺出血发 病率有所下降，但早产儿肺出血病死率仍较高。


[
诊断要点
]
1.
病史
(1)
缺氧：严重窒息、呼吸窘迫综合症、肺炎等可发生肺出血， 多发生在生后第
1-2d
。
(2)
感
染：严重感染如败血症和感染性 肺炎等可并发肺出血，多发生在生后
1
周左右。
(3)
低体温：主要发生在寒
冷损伤综合症、硬肿症及各种严重疾病时的低体温，多见于早产儿。
(4)
早产：早产 儿肺发育未成熟，发生
缺氧、感染、低体温时更易发生肺出血。
(5)
急性心力衰竭： 新生儿心力衰竭时常发生肺水肿和肺出血。
(6)
其它：高粘滞综合症、凝血功能障碍、机械通 气压力过高、输液过快过量等也可因引起肺出血，但与上述主
要病因同时存在。

2.
临床表现

发生肺出血时，呼吸困难突然加重，出现三凹征、青紫、呼吸 暂停、面色苍白，呼吸暂停
恢复后呼吸仍不规则，经皮氧饱和度下降，肺部可闻广泛的中粗湿罗音，或湿 罗音比原来增多，约半数病例
从口鼻腔流出血性液体。

3. X
线检查

常见
X
线表现为：斑片状阴影，分布广泛，大小不一，密 度较均匀；肺血管瘀血，两侧
肺门血管影增宽，两肺可见较粗的网状影；心脏普遍增大，以左心室增大为 主。

4.
鉴别诊断

肺出血易漏诊和误诊，临床上仅半数病例发生 口鼻腔或气管插管内流出血性液体，而另外
半数病例被漏诊。有
5%
临床诊断肺出血 者，实为消化道出血，而有
7%
肺出血病例被误诊为消化道出血。因
此，对口鼻腔流出 血性液体应作具体分析。


[
处理
]
1.
正压通气

一旦发生肺出血，立即正压机械通气，
PIP 2.45 kPa( 25 cmH2O )
，
PEEP 0.49
～
0.69
kPa ( 5
～
7cmH2O)
，吸呼比
1
：
1
，呼吸频率
30
～
40
次
/min
，然后根据血气分析调整。

2.
原发病治疗
(1)感染引起肺出血者，其感染非常严重，应加强抗生素治疗，同时辅以免疫治疗，输注
丙种球蛋白，中 性粒细胞，粒细胞集落刺激因子等。
(2)
对低体温者应逐渐复温，使体温保持在正常范围。< br>(3)
有酸中毒者及时纠正，控制液体量，每天
60-80 ml/kg
。
(4)
改善循环功能，给多巴胺和多巴酚丁胺治


疗。
(5)
防治
DIC
，用小剂量肝素，
20-40
单位
/kg
，
q 8
～
12 h
，皮下注射。
(6)
有心力衰竭者给地高辛和
速尿治疗。


新生儿呼吸衰竭与呼吸管理

[
概要
]
呼吸衰 竭是指呼吸中枢、呼吸系统等疾患引起肺通气和（或）换气功能障碍，导致吸室内空气时
PaO2
≤
6.67 kPa( 50 mmHg )
和（或）
PaCO2
≥
6.67 kPa (50 mmHg)
。呼吸衰竭是重危新生儿最常见的病症。

[
诊断要点
]
1.
临床表现
(1)
呼吸困难：在安静时呼吸频率持续
> 60
次
/ min
或
<30
次
/min
，出现呼 吸节律改变甚
至呼吸暂停、三凹征、呻吟。
(2)
青紫：因低氧血症出现青紫。

2.
血气分析：
I
型呼吸衰竭，吸室内空气时
PaO2
≤
6.67 kPa( 50 mmHg )
。
II
型呼吸衰竭，
PaO2
≤
6.67
kPa ( 50 mmHg )
，
PaCO2
≥
6.67 kPa ( 50mmHg )
。血气分析是呼吸衰竭的主要诊断指标，但要根据病史进
行全面分析。

3.
呼吸衰竭对各系统的影响

呼吸衰竭时因低氧血症、高碳酸血症影响全身 各脏器。
(1)
神经系统：低氧
引起脑水肿，
CO2
增高引起脑血管 扩张，脑血流增多。患儿精神萎靡，反应差，肌张力底下，瞳孔对光反应
减弱。
(2)
循环系统：早期常有血压升高，心率加快。病情加重时常出现心力衰竭、血压下降、肢端凉、皮
肤毛细血 管再充盈时间延长（足根部＞
4
秒）。
(3)
肾脏：缺氧引起肾血管收缩肾血 流量减少，导致急性肾
功能衰竭。
(4)
消化系统：主要为胃肠道粘膜糜烂、坏死、出 血。
(5)
血液系统：因缺氧酸中毒损伤血管壁、
消耗凝血因子，发生
DIC
。
(6)
酸碱平衡及水电解质紊乱：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、高钾血症、低钠< br>血症等。

[
处理
]
1.
病因治疗

对原发病进行有效治疗。

2.
呼吸支持

(1)
吸氧

病情较轻者，可予头罩吸氧。

(2) CPAP
对早期
NRDS
、湿肺、肺炎、呼吸暂停等可予
CPAP
，应用
CPAP
途经包括鼻塞、面罩、气管插
管等方法，仪器有简易的
CPA P
装置、专用的
CPAP
仪、呼吸机的
CPAP
功能。
CP AP
的压力根据病情而定，一
般用
0.29-0.49 kPa ( 3-5 cmH2O )
，对
NRDS
可适当高一些，氧浓度尽可能低，要注意吸入氧气的加温 湿
化。
CPAP
可引起气漏、
CO2
潴留。

(3)
常规机械通气

如发生经皮氧饱和度
<85%
、PaCO2>8kPa(60mmHg)
、肺出血、反复呼吸暂停、心跳呼吸
骤停等情况， 应予气管插管和机械通气。通气方式常用定压型或容量控制压力调节（
PRVC
），预调参数先 低
一些，频率
30- 40
次
/min
，
PIP 1.98 kPa ( 20 cmH2O )
，
PEEP 0.29
～
0.49 kPa ( 3
～
5 cmH2O )
，


FiO2 40 %
，潮气量
6
～
8 ml/kg
，吸气时间
0.5 s
，试运行
1
～
2 h
，根据临床表现和血气分析进行
调整，原则是用尽可能低的参数维持血气分析基本正常。在机 械通气过程中须密切注意并发症，如气漏、感
染、
BPD
、人机对抗、通路故障等。< br>
(4)
高频通气

对限制性通气障碍效果较好，可用于气胸、间质性 肺气肿、
RDS
、肺炎等，可用高频振荡
（
HFOV
）和高频喷射（
HFJV
）通气，高频通气潮气量小，气道压力低，可减少传统机械通气的副作用。

(5)
其它

对一些严重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎粪吸入性肺炎、重症< br>NRDS
、持续肺动脉高压等，在
很高呼吸机参数下未能奏效，可应用体外膜肺（
ECMO
）和液体通气（
LV
）。


附：
Siemens 300
呼吸机开机步骤

接通电源：分别接通 呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上
(
主机
Mains
绿灯亮，
空压泵，加热湿化器
)
；

连接管道：连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；
< br>开机：逆时针旋开墙式氧气减压开关至
0.4Mpa
；打开空压泵开关
(
绿灯亮并有泵气声
)
，旋开主机开关
至待机
(standby)
模 式，打开湿化器开关，并按下加热导线按钮，绿灯亮示加热导线处于工作状态，调节湿
化器温度；可按压 呼吸机面板
gas supply
，从中读出氧气，空气的压力，压力范围应在
0.4 Mpa
，两着压力
差不大于
5%
。

调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。


关机

拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至
21%
，当氧气浓度显示
21%
时，再空打
3-5
分钟后，顺时针关紧旋
钮至
Ven tilator off Battery charging
，处于充电状态；

关加热湿化器；

关空压泵，呼吸机管道消毒备用。


其它呼吸机开机步骤

接通电源：分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三 个电源是否接上
(
主机，空压泵，加热
湿化器
)
；

连接管道：连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；
< br>开机：逆时针旋开墙式氧气减压开关至
0.4Mpa
；打开空压泵开关
(
有泵气声
)
，旋开主机开关，打开湿
化器开关，调节湿化器温度；

调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。




关机

拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至
21%
，当氧 气浓度显示
21%
时，再空打
3-5
分钟后，关闭主机；

关加热湿化器；

关空压泵；

呼吸机管道消毒，备用。


CPAP
使用步骤

接通电源：分别接通
CPAP
主机，湿化器，空压泵电源，检查电源是否接好；

连接管道：连接氧气管道至氧压力表，连 接空气管道至其它呼吸机的空压泵上，连接
CPAP
供气管道，
湿化器加蒸馏水至规定 刻度；

开机：打开氧压力表至
0.4Mpa
，打开空压泵开关，打开
CPAP
主机开关，打开湿化器开关；

调节
CPAP
参数，调节湿化器温度。

附：呼吸机参数调节
(
初调
)
西门子
300
选择
PRVC(
调压定容
)
模式：初调设置潮气量：
6-8ml/k g
，
PEEP
：
3cm/H2O
，
RR
：
50
次
/
分，调节触发敏
感度：使测得的呼吸频率在
50-60次
/
分之间，
Ti
：
0.4-0.5S
，
Fi O2:60%
；

选择
SIMV+PSV
模式：初调设置
P IP
：
15cmH2O
，
PEEP
：
3cmH2O
，
PSV
：
13 cmH2O
，
RR
：
20
次
/
分，调节触
发敏感度：使测得的呼吸频率在
50-60
次/
分之间，
Ti
：
0.6-0.7S
，
FiO2:根据具体情况调节，最好低于
40%
；

CPAP/PSV
模式：
PSV
：
13 cmH2O
，PEEP
：
3cmH2O
，
FiO2:
根据具体情况调节，最好 低于
40%
；

PC
模式：
PIP
：
15 cmH2O(
湿肺时：
15-25 cmH2O
，早产儿
RDS
或肺出血时：
25-30 cmH2O)
，
PEEP
：
3cmH2O(
肺出血时可达
5cmH2O)
，
RR
：
50
次
/
分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率 在
50-60
次
/
分之间，
Ti
：
0.40-0. 5S
，
FiO2:60%
；

其它呼吸机
(
如纽邦、
SLE2000
等
)
一般选用定压模式；

调节
PIP
：
15-25cmH2O
，
PEEP
：
3cmH2O
，
Ti
：
0. 4-0.7S
，
FiO2:60%
，
Flow
：
6-10L /min(
在
RDS
治疗早期
一般为
6-8 L/min
， 以后再逐渐上调
)
，
RR
：
50-60
次
/
分。

呼吸机使用中参数的调节

当氧分压低时：

可增加吸入氧浓度，同时尚可适当增加
MAP*
值。