膏子剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断与治疗指南

2021年2月2日发(作者：产妇减肥)








剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南

















中华医学会计划生育分会




1 978
年
Larsen
及
Solomon
首次报道提出剖宫产子宫切 口瘢痕
妊娠（
Caesarean scar pregnancy
，
CSP
）的概念
【
1
】
。近
10
余年，其发
病呈 上升趋势，较之宫颈妊娠明显增多。
CSP
若未能及早诊断或处理
不当，
可能 发生严重出血及子宫破裂，
以致为抢救患者生命而切除子
宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成 难以估量的健康损害。如果
CSP
继续妊娠，则发生胎盘植入的风险增加
3-5
倍，且有发生腹腔妊
娠的可能
【
2
】
，
因此认识这种特殊 类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重
要。

为了更好的诊治
CSP
， 降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学
会计划生育分会参考国内外相关文献，
制定了
“剖宫产子宫切口瘢痕
妊娠诊断与治疗指南”
（第一版）
，
建议城乡各级提供 人工流产的医院
和计划生育技术服务机构参照执行。

一、目标

提 高各级医务人员对
CSP
的认识，做到早期发现、诊断
CSP
，及
时 治疗，降低
CSP
并发症发生率；做好治疗后计划生育服务，避免再
次意外妊娠发生。

为达到上述目标，
医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时，
需要做
到 以下四点：

1.
具有可能发生
CSP
的风险意识，掌握诊断
CSP
的基本要点；

2.
一旦诊断
CSP
，应急诊到有条件的医院住院治疗；

3.
根据患者具体病情，选择恰当治疗措施；

4. CSP
治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。

二、
CSP
的定义及风险

孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。

目前国内外学者一致 认为
CSP
为异位妊娠的一种极为少见的特殊形
式，是一种特殊的肌层妊娠
【
3
】
。
Vial
等（
2000
）又提出
C SP
有两种
不同形式，
一种是孕囊向宫腔生长，
有继续妊娠的可能，
但常常至中、
晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。
另一种是绒毛深深地植入瘢
痕中 ，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大
【
4
】
。

三、
CSP
的临床病理类型

1.
胚胎早期停止发育

（
1
）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫 内膜因剖宫产手术损伤而发育
不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊
较小时，可自行退化吸收，
不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道
出血而已。

（
2
）孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒

毛剥 离可引起子宫出血，
因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，
肌壁收缩
不良，断裂的血管不易 闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突然大
量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。②出血局 部淤积：
出血与停止发育的孕囊混合形成包块，
包块随出血增加而长大，
最终
导致子宫破裂，腹腔内出血。③出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导
致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难 免流产、不全流产及葡萄胎等异
常。
④出血淤积颈管：
出血未及时流出而淤积在宫颈管 内，
宫颈膨大，
可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。

2.
胚胎继续发育


（
1
）早期子宫破裂 ：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔
扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内 出血。

（
2
）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育，

迟早 会发生胎盘前置、
胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、
晚期和
分娩期并发症，如晚期 流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或
剥离面大出血等。

四、诊断要点

（一）临床表现

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表 现因受精卵着床部位、种植深
浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。

1.
症状

（
1
）正常早孕反应：与正常宫内孕无区别。

（
2
）阴道出血：患者就诊时可无任何异常出血。若有出血，常
常是就诊的主要症状，
可以表现为 以下几种不同形式：
①自然情况下：
阴道出血淋漓或持续不断，出血量不多或似月经样，或突然 增多，或
表现为突然大量出血，有大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产
手术后：表现为手 术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间
内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不 断或突然增
加。
③药物流产后：
用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排
出。
药流后阴道出血持续不净或突然增加，
行清宫手术时发生大出血。

（
3
）伴随症状：大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多，
可出现失血休克症状。

2.
体征

大多无特殊体征，发生大出血或子宫破裂时，出现相应体征。

（二）辅助检查

1.B
超显像

B
超检查是确定
CSP
诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道超声
更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢 痕的位置关系；
经腹部超声则利
于了解孕囊或团块与膀胱的关系，
测量局部肌层的厚度
【
5
】
；
两种超声
联合检查可以更全面了解病情
【
6
】
。

超声显像特点主要有以下几方面
【
7
】
：

（
1
）子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。

（
2
）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。

（
3
）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。

（
4
）彩色多普勒血流显像（
Color Doppler Flow Imaging
，
CDFI
）
显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。

2.
血
HCG
测定

血
HCG
值与正常妊娠没有差别< br>【
8
】
，
或因胚胎停育而低于正常。
临床上
血
HCG
测定主要用于监测治疗效果。



3.
其他检查：三维超声、
MRI
与腹腔镜

一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。

（三）
、鉴别诊断

1.
子宫峡部妊娠

泛指所有 孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，
因此可以
没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长，峡部肌 层连续性多无中断，子宫形
态正常。

2.
宫颈妊娠

临床 表现与
CSP
相似，易混淆，主要依靠
B
超检查鉴别。宫颈妊
娠时，
宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，
病变局限于
宫颈，不超过内口，宫颈 内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊
样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为 不均质
中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构
正常。

3.
宫腔内妊娠的难免流产

难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，
并逐渐加重，
很少有严
重大量出血。
B
超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔 内，也可移至宫
腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口
多开张，但 峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出
血即明显减少，腹痛消失，
B
超随访子宫很快恢复正常形态。

4.
宫腔内妊娠的不全流产

阴道 流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。
B
超
显像不全流产时子宫小于停 经周数，
宫腔内有不均质回声，
也可伴有