王英亮《帕金森病非运动症状管理专家共识(2020)》要点

2021年2月2日发(作者：节育环有几种)

《帕金森病非运动症状管理专家共识（
2020
）
》要点


帕金森病
（
PD
）
是一种常见的中老年人神经系统退行性 疾病，
临床特征包
括动作迟缓、
震颤、
肌强直等运动症状和非运动症状
（
NMS
）
。
常见的
NMS
主要包括：

神经精神症状（抑郁、焦虑、精神症状、认知障碍
/
痴呆、淡
漠、冲动控制及相关障 碍）
、自主神经功能障碍（体位性低血压、便秘、
流涎、泌尿功能障碍、性功能障碍、与药物相 关的胃肠不适、多汗等）
、
睡眠
-
觉醒障碍
（失眠或睡眠碎片化、< br>日间过度嗜睡和睡眠发作、
快速眼球
运动期睡眠行为障碍）
、疼痛、疲劳、嗅觉 及视觉障碍等。
NMS
涉及范围
广，个体差异大，症状表现可能与
PD
本身或其他共病症状重叠，缺乏特
异性，导致临床医师对其诊治存在困难。


一、神经精神症状


（一）抑郁和焦虑


抑郁 是
PD
常见的
NMS
，发生率为
2.7%
～
90. 0%
，可贯穿
PD
全病程，
有时可在运动症状出现之前发生，是
PD
的前驱症状之一。


1.
治疗选择：


（
1
）药物治疗：




多巴胺受体激动剂（
DA
）
：


选择性
5-
羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（
SNRIs
）
：


选择性
5-
羟色胺再摄取抑制剂（
SSRIs
）
：


TCAs
：


（
2
）非药物干预：


认知行为治疗（
CBT
）
：


重复经颅磁刺激（
rTMS
）
：


2.
推荐意见：


（
1
）
PD
抑郁：

首选普拉克索或文拉法辛，均为临床有
效药物。
舍曲林、< br>帕罗西汀、
氟西汀以及西酞普兰对
PD
抑郁虽证据不足，
因不良反应较 轻，临床也可考虑使用，应该指出的是它们禁与单胺氧化酶
B
抑制剂
（
MAO -BI
）
合用，
需注意
SSRIs
可能会使多达
5%
的
PD
患者震
颤加重；
60
岁以上的患者若服用西酞普兰每日剂量 超过
20mg
时，
有
QT
间期延长的风险，建议心电监护。阿米替林 临床可能有用，但需要注意抗
胆碱能副作用、
认知功能下降及心律失常等不良反应。
非 药物干预

CBT
可


能有效、
rTMS可能短期有效。
（
2
）
PD
伴焦虑：

目前缺乏
PD
伴焦虑药
物治疗的循证证据，仅有经验性建议：
如同时伴有抑郁者可参照抗抑郁
治疗。如中等程度焦虑，可使用苯二氮类药物，如劳拉西泮或地西泮 。


（二）精神症状


PD
患者的精神症状， 主要表现为幻觉、错觉和妄想等，也称为
PD
精神
病性障碍（
PDP
）
。


1.
治疗选择：


（
1
）

氯氮平：


（
2
）喹硫平：


（
3
）奥氮平：


2.
推荐意见：


（
1
）首先根据抗
PD
药物诱发
PDP
的概率，依次逐渐减量或停用：抗胆
碱能药、金刚烷胺、
MAO- BI
、
DA
和复方左旋多巴。




（
2
）如调整抗
PD
药物效果不佳，根据安全性，可首选低剂量喹硫平治
疗。


（
3
）可选择氯氮平治疗，但需定期监测血常规。


（< br>4
）对有认知障碍的患者，非典型抗精神病药可能增加意外跌倒、认知
恶化、肺炎、心血 管疾病、脑血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，
需谨慎使用。


（三）痴呆
/
认知障碍


认知功能障碍在
PD< br>中较为常见，但发生时间及特征存在个体差异，轻度
认知障碍（
PD-MCI
） 可进展为痴呆（
PDD
）
，中晚期
PD
患者出现
PDD的风险较高。


1.
治疗选择：


乙酰胆碱酯酶抑制剂（
ChEI
）
：


2.
推荐意见：


（
1
）应关注抗
PD
和抗
PDP
药物对认知功能的影响，尽
量避免使用抗胆碱能药物（如苯海索）
。< br>（
2
）首选卡巴拉汀，安全有效；
其次可选择多奈哌齐或加兰他敏。
（
3
）对于合并高血压和（或）糖尿病的
PD
患者，需要预防或治疗脑血管病相 关的认知障碍。




（四）冲动控制障碍（
ICD
）


ICD
是PD
患者出现的一类难以自我控制的异常行为，存在多种类型（如
病理性赌博、性欲亢进、 暴饮暴食和病理性购物等）
，发生率为
17.1%
～
28.6%
，可 发生于
PD
病程的任何阶段，与
DA
的使用密切相关。


1.
治疗选择：


非药物干预：


2.
推荐意见：


（
1
）尽早识别

ICD
，一旦出现，应逐渐减少或停用
DA
，
同时增加左旋多巴剂量 ，并需监测
DA
撤药综合征。
（
2
）若无效，建议实
施CBT
。


（五）淡漠


淡漠是指缺乏动力和进取心，对外界事物漠不关心的状态。


1.
治疗选择：


2.
推荐意见：


（
1
）优化抗
PD
药物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。
（
2
）
STN-DBS
手术后患者如出现淡漠症状，可加用吡贝地尔。


二、自主神经功能障碍




（一）体位性低血压（
OH
）


OH
是
PD
最常见的心血管自主神经功能障碍，约
60%
的
PD
患者存在< br>OH
，包括有症状和无症状
OH
。


1.
治疗选择：


（
1
）屈昔多巴：


（
2
）米

多

君：


（
3
）氟氢可的松：


2.
推荐意见：


（
1
）
优化治疗方案，
减 少或停用可能加重
OH
的药物
（如
利尿剂、抗抑郁药物等）
。
（
2
）非药物干预：

如增加水、盐摄入、睡眠时
抬高头位、避免 快速的体位改变、穿弹力裤等。
（
3
）药物治疗：

可选用
屈昔多巴、米多君、氟氢可的松。


（二）慢性便秘


PD
伴慢性便秘包括排便频率减少和排便困难两 种情况，发生率为
7%
～