静脉输液针血栓防治的现状与展望

2021年2月2日发(作者：人流要多少钱)
血栓防治的现状与展望

北京大学人民医院

作者：
许俊堂

2010


关键词：
血栓

防治

现状

展望



血栓形成是个体在进化过程中非常重要的保护机制，它的作用就是机体在遭受创
伤后能够有效止血。
参与生理性止血的血栓形成过程被限制在损 伤的局部，
一般
发生在血管腔外。
相对于生理性止血，
病理性血栓形成发生在 血管腔内，
如果累
及动脉，则导致器官、组织的缺血和（或）坏死；如果发生在静脉内，则导致 血
液回流障碍。
某部位形成的血栓还可以沿血流方向嵌顿到其他部位的血管，
这个过程叫栓塞，如肺栓塞（
pulmonary embolism
，
PE
）、脑栓塞。


我们将血栓相关 疾病主要分为三类，
即动脉粥样血栓形成、
动脉栓塞和静脉血栓
栓塞（
ven ous thromboembolism
，
VTE
）。


对于血栓的形成，
首先是血小板黏附在损伤部位的创面形成单层，
然后被激活发
生聚 集，形成血小板聚集物，这个过程称为一期止血（
primary hemostasis
）。
损伤释放的组织因子与血液中的因子
VII
结合形成复合物，
直接激活因子< br>X
变成
因子
Xa
；或者间接通过激活因子
IX
形成因 子
IXa
，再激活因子
X
形成因子
Xa
。
因子Xa
与因子
V
一起，在血小板表面和
Ca2+
的参与下激活凝血 酶原（因子
II
）
变成凝血酶（因子
IIa
），凝血酶将血栓形成的 原料纤维蛋白原（因子
I
）转变
为纤维蛋白，以上过程被称为二期止血（
se condary hemostasis
）。


血小板黏附、聚集和激活及 凝血瀑布反应的各个环节都可能成为抗栓干预的靶
点，
抗栓药物针对一期和二期止血两个过程，
分别称为抗血小板药物和抗凝药物。
市售或者临床批准的抗栓药物如下：
（
1
）抗凝（血酶）药物：① 间接凝血酶抑
制剂：肝素类，包括低分子肝素（
low
molecular
weight
heparin
，
LMWH
）和普
通肝素；② 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物比伐卢定、阿加曲班；③ 间
接的因子
Xa
抑制剂：戊糖（磺哒肝癸钠）；④ 维生素
K
拮抗剂（
vitamin K
antagonists
，
VKA
）：华法林。（
2
）抗血小板药物：① 环氧化酶抑制剂：阿司
匹林；② 二磷酸腺苷（
adenosine
diphosp hate
，
ADP
）受体拮抗剂：噻氯匹定、
氯吡格雷；③ 血小板糖蛋白
IIb/IIIa
受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班、依替
巴肽；④ 5
-
羟色胺
2A
受体拮抗剂：沙格雷酯。
?

相 对于静脉，动脉管腔细，压力高，血液流速快，血液对血管壁的剪切应力大，
因此血小板容易被激活，< br>尤其在血管狭窄或者损伤的部位，
应强化抗血小板治疗，
只有在病变急性期或者急性损伤 情况下才使用抗凝药物。静脉管腔粗，压力低，
血液流速慢，
血液对血管壁的剪切应力小，血小板不容易被激活，
形成的血栓是
以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓，
治疗应 主要针对抑制凝血酶的产生和
（或）
活性，抗血小板治疗效果不佳甚至无效。

1
动脉粥样硬化血栓形成


正常人出生后数年内血管内 壁光滑，
无斑块和狭窄。
学龄前儿童即可能出现动脉
粥样硬化的早期病变，即脂质条纹 ，随年龄增长逐渐演变为动脉粥样硬化斑块，
斑块会越来越大。
在斑块形成的早期可以没有任何 症状，
狭窄发展到一定程度就
会出现稳定的缺血症状，在心脏表现为稳定性心绞痛，下肢表现为 间歇性跛行。
如果斑块不稳定，
并在一定外因作用下发生破裂，
则在斑块破裂的基础上 形成血
栓，发生血管事件，甚至导致血管性死亡，这就是动脉粥样硬化血栓形成。这些
急性血管 事件在心脏表现为急性冠状动脉综合征（
acute coronary syndrome
，
ACS
），在脑表现为缺血性脑卒中。

动脉粥样硬化血栓形成是危害人类健康和生存的第一杀手，
据世界卫生组织统计
是第一位的 致死和致残原因，
其中心肌梗死导致的死亡占第一位、
脑梗死导致的
残疾占第一位。< br>

动脉粥样血栓形成可以分为两大类，即闭塞性和非闭塞性（表
1
） 。如果斑块破
损严重和（或）局部抗凝活性减弱，则形成闭塞性血栓，血流中断，在心脏表现
为
ST
段抬高的心肌梗死（
ST-segment elevation myocardial infarction
，
STEMI
），在脑血管表现为脑梗 死，在肢体血管表现为严重缺血和发生坏死。如
果动脉粥样硬化斑块破损不严重或者机体抗凝系统非常活 跃，
则斑块破裂后形成
以血小板为主的非闭塞性附壁血栓，在心脏表现为非
ST
段抬高的急性冠状动脉
综合征（
non-ST-segment elevation acute coronary syndrome
，
NSTE- ACS
），
在脑血管可能表现为短暂性脑缺血发作（
transient ischemic attack
，
TIA
），
在下肢可能表现为间歇跛行的 基础上出现休息性的肢体疼痛。


综上所述，
动脉粥样硬化血栓形成是一种 全身性疾病，
往往累及动脉系统多个血
管床，
相继发生多种血管事件，
最终导 致血管性死亡；
动脉粥样硬化血栓形成需
要全方位的干预策略，
综合治理各种相关危险 因素和有效抗栓。
动脉粥样硬化是
数十年的发展过程，
然而斑块破裂是瞬间的，
血栓形成也只需要十几秒钟，
但导
致的后果非常严重，
是致死和致残的血管事件，< br>因此预防重于治疗。
在此过程中，
没有血栓形成，
就没有致死和致残的血管事件 。
这就要求我们全程设防，
从儿童
抓起，
从发现和控制危险因素开始，
从改变生活方式着手，
针对中高危患者口服
阿司匹林等抗血栓药物，
防止动脉粥样硬 化的发生和发展，
防止斑块破裂和一旦
出现斑块破裂发生血管事件。
一旦发生了血管事 件，
往往只能亡羊补牢，
甚至没
有机会进行救治，
治疗也只是在减少损失。< br>发生一次血管事件以后最重要的是进
行有效的二级预防，
防止再发生类似的血管事件和血 管性死亡，
这些措施包括治
疗性的生活方式改变（
therapeutic
life-style
change
，
TLC
），更为严格地控< br>制危险因素，终身抗栓和长期使用他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂
（
angioten sin converting enzyme inhibitors
，
ACEI
）类药物等。


危险因素导致动脉粥样硬化的发生、
发展，
决定着病变的转归和患者的预后。
可< br>以处理和改变的危险因素包括高血压、
血脂紊乱、
糖尿病和吸烟，
这些危险因素
往往都是代谢综合征的一部分，
均与生活方式相关联。
不可处理和不可改变的危
险因素包括年龄、
性别和遗传。
年龄应该是最重要的危险因素，
但它和性别一样无法选择，遗传也不能改变，生活方式就起了决定性的作用。

2
动脉栓塞


根据栓子来源的不同，动脉栓塞包括心源性、血管源性和反常栓塞。

2.1
心源性栓塞

心源性栓塞的栓子可以来自左心房、左心室和心脏瓣膜
（二尖瓣 、主动脉瓣），其中以非瓣膜病性房颤（
nonvalvular atrial
fibri llation
，
NVAF
）导致的脑动脉或者外周动脉栓塞最为常见。


我国成年人房颤患病率约为
0.4
％～
0.6
％，随年龄 增长逐渐升高，国外有报道
65
岁以上老年人患病率可达
7
％～
14
％。
房颤伴或不伴左房扩大引起左房失去收
缩能力和血流减慢
/
淤积 ，诱发血栓形成，房颤患者每年发生脑卒中的比例为
5
％～
6
％。神经内科因 脑卒中住院患者中，脑栓塞的比例约占
15
％～
25
％。华
法林抗凝 维持国际标准化比值
（
international
normalized
ratio
，
INR
）
在
2.0
～
3.0
之间可以使脑卒中的发生率降低
68
％，
而出血性脑卒中的发生率与阿司匹林
或者安慰剂比较没有显著性差别。


中低危患者阿司匹林也有效，
但高危 患者必须使用华法林抗凝。
国际上广泛接纳
和使用充血性心力衰竭、
高血压、
高龄、
糖尿病、
卒中
（双倍）
〔
cardiac
，
failure
，
hypertension
，
age
，
d iabetes
，
stroke(doubled)
，
CHADS2
〕积分方法对
NVAF
患者进行危险分层，即近期充血性心力衰竭（
C
）、患 高血压（
H
）、年龄大于
75
岁（
A
）和患糖尿病（
D
）各
1
分，既往发生脑卒中（
S
）、
TIA
或 外周动脉栓
塞为
2
分。积分越高，发生栓塞的风险越大，从抗凝得到的获益也越大。积 分为
0
的低危患者采用阿司匹林
81
～
325 mg/d
口 服即可；积分为
1
的中危患者，口
服阿司匹林
81
～
325 mg/d
或者华法林维持
INR 2.0
～
3.0
均可以；积分

≥ 2
的
高危患者 必须口服华法林，并维持
INR
在
2.0
～
3.0
之间。< br>

心肌梗死尤其大面积广泛前壁梗死伴心功能不全或合并室壁瘤者易形成左心室
的附壁血栓，
脱落后导致脑动脉或者外周动脉栓塞，
对该类患者应积极采取抗凝
措施 ，
即住院期间使用低分子肝素预防发生血栓栓塞，
以后考虑使用华法林高强
度抗凝（< br>INR 3.0
～
4.0
）或者中等强度抗凝（
INR 2.0
～
3.0
）加阿司匹林
75
～
100 mg/d
，心肌梗死合并房颤或者心力衰竭的患者也要采取抗凝措施。


各 种类型的心肌病尤其伴心力衰竭或房颤者常发生左室附壁血栓，
对于伴发房颤
或者发现左室附壁 血栓或已经发生栓塞的心肌病患者，
必须使用华法林抗凝，
单
纯心力衰竭是否需要抗凝 治疗存在争论，
应视患者情况和医生对华法林掌握程度
而定。


瓣 膜病无房颤和栓塞病史者不需要抗凝或只使用阿司匹林，
但风湿性二尖瓣病变
左房

＞
55 mm
，即使是窦性心律也应使用华法林抗凝，维持
INR 2.0
～
3.0
。瓣
膜病换瓣者，
尤其二尖瓣部位的金属瓣必须使用华法林 抗凝，
维持
INR
2.5
～
3.5
，
如合并房颤 或抗凝情况下仍发生栓塞者，
应加用阿司匹林，
合用阿司匹林时维持
INR
2.0
～
3.0
。
瓣膜病换瓣后不抗凝或者抗凝不当导致出血或血栓栓塞是这 些患
者预后没有得到明显改善的主要原因。

2.2
血管源性栓塞

血管源性栓塞主要是动脉近端到远端的栓塞。主动脉
或者大动 脉粥样斑块破裂，
碎裂的粥样物质顺血流栓塞远端更小的动脉；
斑块破
裂后的创面或溃 疡面可以形成附壁血栓，这些血栓栓子脱落后导致远端血管栓
塞。


缺血性 脑卒中除因脑动脉粥样斑块破裂导致脑血栓形成和心源性脑栓塞导致的
以外，
动脉源性栓塞也是 不可忽视的原因。
动脉源性脑栓塞也常见于颈动脉和脑
血管相关的介入和手术治疗后，尤其缺乏 保护的手术发生率更高。


非
ST
段抬高心肌梗死（
NS TEMI
）发生的病理生理基础是非闭塞的以血小板为主
的附壁血栓脱落后，
栓塞远端 微小冠状动脉，
导致心肌发生微小梗死的结果，
临
床表现
ST
段不抬 高，但检测肌钙蛋白升高。

2.3
反常栓塞

反常栓塞是深静脉血栓形成
（
deep
vein
thrombo sis
，
DVT
）
并脱落，
通过异常通路到达左心或体循环动脉后导 致远端动脉栓塞的疾病。
这些
通路既可能是先前存在的，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管 未闭、法洛四
联症、动静脉瘘等，也可能因右心高压卵圆孔开放或未闭所致。

3
静脉血栓栓塞


静脉血栓栓塞包括
DVT
和肺栓塞< br>（
PE
）
。
DVT
是
PE
主要的栓子来源，
而
PE
是
DVT
的最重要的合并症或者临床表现。
PE不可以称为肺梗死，
PE
是肺动脉被各种栓
子堵塞导致肺动脉高压等一系列临床表 现的综合征，
而肺梗死是肺组织的缺血性
坏死，其发生率只占
PE
患者的5
％左右，临床可以表现为咯血和胸膜性胸痛。
PE
之所以很少发生肺梗死主要由 于肺组织有多重血液供应，包括肺动脉（呼吸
性细支气管以下）、支气管动脉（呼吸性细支气管以上）、 肺静脉倒流，甚至通
过气道直接供氧。肺血栓栓塞症（
pulmonary thromboe mbolism
，
PTE
）包括了
PE
和肺动脉内血栓形成，尽管两 者在某些情况下可能同时存在，但两者的发病
原因和病理生理基础完全不同，
将两类不同的疾病 放在一起变成同一类疾病，
合
称肺血栓栓塞症似有不妥。

DVT< br>主要发生在下肢，由于介入操作和留置导管的增多，上肢
DVT
的发生率
也有所 增加。下肢
DVT
按照发生部位的不同分为近端和远端
DVT
，近端
DVT
是腘
静脉以上包括腘静脉的血栓形成，远端
DVT
是腘静脉以下的小腿 静脉血栓形成，
近端
DVT
可由远端
DVT
延展而来。近端
DVT
发生
PE
的风险约为
70
％，而远端者
只有
7
％；近端
DVT
相对于远端者更容易复发，近端
DVT
需要更长时 间的抗凝预
防血栓栓塞复发，
而远端者只需较短时间的口服抗凝治疗；
广泛的近端DVT
往往
需要溶栓治疗，而远端者不需要溶栓。

DVT的发生与危险因素相关，这些因素包括损伤、血液流速减慢和血液成分
的变化。
危险因素的 有无、
多少和暴露的时间及强度决定了发生
DVT
的风险程度。
这些危险因素 大致可以分为短暂而强烈的危险因素，
如骨科大手术、
严重创伤等；
长期存在而不太强 烈的危险因素，如慢性炎症性肠病，长期瘫痪、卧床，各种慢
性严重疾病，患恶性肿瘤等；特发性，即没 有可见危险因素存在，往往是患者血
液成分改变所致，称为易栓症。

PE< br>导致的死亡排在心脑血管病和恶性肿瘤之后，是第三位的致死原因，外
科手术相关的死亡多为PE
所致，也是引起法律诉讼最主要的原因，其中骨科大
手术，如髋关节置换、膝关节置换 及髋骨骨折
VTE
的发生率至少
50
％。内科疾
病，如急性心力衰竭 、急性呼吸疾病、心肌梗死、长期瘫痪或因病长期卧床发生
率也非常高。
恶性肿瘤尤其进展或者 转移者
VTE
发生率增高，
并因此影响这些患
者的预后。


约
80
％的
DVT
可能没有明确的临床症状或者不典型或不能引起患 者足够的注意，
有临床症状和典型体征者只是冰山一角，
因此
DVT
的发生率 高，
但发现率和诊断、
治疗的比率却非常低，这也是
PE
发生率和致死率居高 不下的原因。


主肺动脉或者右室流出道血栓阻闭可以导致猝死，因此
PE
一旦发生具有相当的
不可挽救性，积极预防
DVT
的发生极为重要；
PE
的临床表现往往缺乏特异性，
容易与其他心脏或呼吸疾病混淆，
常规检查手段又难 以与其他疾病区分开来，
漏
诊、误诊都非常常见。要提高
PE
的诊断率，减少 漏诊，首先必须提高对
PE
的认
识和警惕性，
想不到就诊断不了，
其 次才是提高诊断的水平。
未诊断和有效治疗
的
PE
病死率可以达到
3 5
％，死亡多发生在发病后的
1
小时以内（占
11
％），其
次是发病
1
天以内，有效治疗后
PE
的病死率应下降到
8
％ 以下。

3.1
VTE
的预防

DVT
最主要的危害是导致致死性
PE
，其次是发生血栓后
综合征（
post thrombotic syndrome
，
PTS
），影响肢体功能。


首先应该提高对
VTE
实际发生率及其危害程度的认识水平，
切实 采取有效措施预
防
VTE
的发生。
应该对每一位接诊患者进行
VTE
的危险评估，
每一个科室或者医
院都应该具备事先制定好的危险评估方案和流程，根据危险评估的结果，
结合出
血的风险，决定是否采取和具体采取什么样的预防措施。
3.1.1
预防的药物

包括皮下低剂量肝素（
low-dose
heparin
，
LDH
）、皮
下低分子肝素（
low- molecular-weight
heparin
，
LMWH
）和戊糖等 ，阿司匹林效
果不佳或无效。
LDH
指普通肝素
5
000
u
bid-tid
皮下注射，
LMWH
预防
VTE
的剂
量是治疗剂量的
1/3
～
1/2
。
LDH
只 对低中危患者有效，
高危或者极高危患者戊糖
的效果最好，其次是
LMWH
。 华法林适用于长期预防，但恶性肿瘤患者发生
VTE
早期采用
LMWH
抗凝至 少
3
～
6
个月，
以后按需要可考虑使用华法林，
妊娠者则主
要推荐使用普通肝素或者
LMWH
皮下注射。

3.1.2
预防的器械

包括分级加压弹力袜（
graduated compression
stockings
，
GCS
）和间歇充气压力泵 （
intermittent pneumatic compression
，
IP C
）
，
两者单独或者联合主要用于血栓低危患者或者出血高危患者
VTE的预防。
极高危患者，
如高龄髋骨骨折患者同时存在其他血栓相关危险因素应该药物和器< br>械方法联合使用。


器械方法单用只适用于轻中度危险的患者或与药物联合用 于高危或者极高危患
者，出血高危患者可单独应用。
DVT
后使用弹力袜可以减少血栓 后综合征
50
％，
但对于预防
DVT
复发无效，弹力袜也可用来预防 经济舱综合征。

3.1.3
基于危险分层的预防措施

① 低危患者
VTE
的预防：
包括内科无活动
障碍，住院时间短的患者；外科手术 时间＜
30
分钟，可以活动，无其他危险因
素的患者。建议多活动即可，无需采用其 他预防措施。②中危患者
VTE
的预防：
包括内科卧床的重症患者，和大型普外科手术 、泌尿科及妇科手术患者。选择
LDH
或者
LMWH
预防，
IPC< br>仅适用于高出血危险患者，
尽早应用至出院。
③高危患
者
VTE
的预防：
主要指接受大型骨科手术的患者
（全髋置换、
全膝置换和髋骨骨