芭乐叶高血压病历

2021年2月2日发(作者：北京军海医院地址)
XX
ＸＸ
XX
医院

病


历


姓

名
:XXXXX
Ｘ




科
别
（
病
区
):
内








床
号
:
２
0






住院号：
2012000
２
23



第
3
页


医疗费用依据病情轻重而不同
,最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异
议。



沟
通
记
录
患
方
签
字
:

































医师签字：





病


程


记


录


２
01
２年
10
月
0９日
12
时２
0
分


ＸＸ
X,男，
6
０岁
,
农民
,
因反复头晕、头胀痛
20 +
年，加重伴心悸
1
天，于２
012
年１
0
月０< br>9
日
10
时
30
分


一病例特点如下
:





（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。


（二）现病史
:２
0
年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部
为甚、记忆力减退 、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显
加重。
在当地医院诊断为
“原发性高血压
;
”
给予降压等相关治疗
,
病情明显好转。
1
天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸
,
无恶心、呕吐；无畏寒、发热
;
无
腹泻、胸痛等症状
,
自服罗布麻片病情无缓解
,
于今日 来本院门诊求诊
,
门诊以原
发性高血压
,
高血压性心脏病
(
代偿期
)
收住院。




(
三 ）
既往史
“原发性高血压”
病史，
长期服用罗布麻片
,
“慢 性支气管炎”
病史，
先天性失明
,
无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花 粉及食物过敏史
,
无外伤
及手术史
,
无输血史。


（四）入院查体：
T
36
、５℃、
P
６
0
次／分、
R
22
次／分、
BP

15
０／９
0mmH
ｇ
;
发育正常，肥胖
,
神清合作
,
对答切题，自动体位< br>,
慢性病容
,
全身皮肤、
巩膜无黄染、瘀点、瘀斑
;
浅表淋巴结未扪及肿大
,
头颅五官无畸形
,
外耳道、口
鼻腔无脓性分 泌物
,
乳突、眼眶无青紫肿胀
,
乳突无压痛
;
双侧瞳孔等大 等圆
0
、
4c
ｍ
,
对光反射消失；
口腔粘膜无溃疡
,
咽喉部无充血水肿，
扁桃腺不肿大。
颈部
对称
,
颈软、无阻力
,
颈静脉无怒张
,
肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管< br>居中。胸廓对称无畸形
,
双侧肋间隙正常
,
两侧呼吸运动对称、无增强 减弱
,
节律
规则
,
两侧语颤对称、
无增强减弱
,< br>未触及胸膜摩擦感、
皮下捻发感。
两肺叩诊呈
清音
,
双肺未闻 及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中
线内４
-5
肋间隙,
心界无扩大
,
心率
6
０次／分
,
心律
,
心音正常
,
各心瓣区未闻及
病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹 式呼吸存在
,
未见肠型及蠕动波
;
肝浊音界存在、
肝脾肋下未扪及，
肝区无叩痛，
无肌卫
,
无压痛及反跳痛
,
未触及
包 块
,
无移动性浊音
,
肠鸣音正常
,
未闻及气过水声及血管杂 音
,
双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在
,
无畸形，四肢无畸形,
双下肢无水肿
,
关节无红肿
,
运动自如，
无杵状指、
趾
;
肛门、
外生殖器未查。
生理反射存在
,
未引出 病理反射。

（五
)
辅
助检查

:
窦性心律
,
正常心电图。


二、拟诊讨论:
根据上述症状、体征及实验室检查
,
对诊断考虑如下：




(
一）诊断
:1
．原发性高血压①有长期、反复头晕、 头胀痛、耳鸣、眼花等
症状
;
明确得高血压病史
;
入院血压
:
１
50/90mm
Ｈ
g
。


2、高血压心脏病
(
代偿期
):
明确得长期高血压病史。

(
二）鉴别诊断
:




1
、
T
Ｉ
A:
脑血管病变引起得短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍< br>,
临床症状一般持续
10~20
分钟
,
多在
1
小时内缓解，
最长不超过
24
小时，
不遗留
神经功能缺损症状,
头部
CT
常见因反复出血形成得钙化，
M
Ｒ
I
常见流空效应，
行头部
DS
Ａ可明确诊断
;
凡临床症状持续超过< br>1
小时且神经影像学检查有明确病
灶者不宜称为
TIA
。本病员不支持 。


2
、

颈椎病
:
常以头痛或偏头痛
,
转头性头晕
,
恶心、呕吐
,
视物不清
,
视力下降
,
瞳孔扩大缩小。Ｘ线可以相鉴别。本病人不支持。


3
、
美尼尔氏综合征
:
患者常有上呼吸道感染史
,
头眩晕,
恶心、
呕吐。
本病员不支
持。


三、诊疗计划
:

给予降压、改善循环等对症支持治疗
,
完善相关检查
;
向患者交待病情
,
根据病情
变化
,
随时调整治疗方案


医师签字
:

2
０
12
年
10
月１
0
日０
9
时
20
分


XXX
主任查房记录


今日
X XX
主任详细询问患者病史及查体
:
患者老年男性
,
起病缓慢
,
病程长。反复
头晕、头胀痛
2
０
+
年
,
加重伴心悸１天入院
;
患病以来无恶心、呕吐
;
无畏寒、发
热;
无腹泻、
胸痛等症状，
查体
:T
36
、
２ ℃、
P7
２次
/
分、
R20
次
/
分、Ｂ
P

１
50/11
０
mmHg,
发育正常
,
肥胖
,
神清合作
,
对答切题
,
自动体位 ，慢性病容
,
全身皮
肤、
巩膜无黄染、
瘀点、
瘀斑；
浅表淋巴结未扪及肿大
,
头颅五官无畸形
,
外耳道、
口鼻腔无脓性 分泌物，
乳突、
眼眶无青紫肿胀
,
乳突无压痛
;
双侧瞳孔等 大等圆
0
、
４
cm,
对光反射消失；口腔粘膜无溃疡
,咽喉部无充血水肿
,
扁桃腺不肿大。颈部
对称
,
颈软、无阻力< br>,
颈静脉无怒张
,
肝颈静脉回流征阴性
,
甲状腺不肿大
,
气管居
中。胸廓对称无畸形
,
双侧肋间隙正常
,
两侧呼 吸运动对称、无增强减弱
,
节律规
则
,
两侧语颤对称、
无增 强减弱
,
未触及胸膜摩擦感、
皮下捻发感。
两肺叩诊呈清
音，双肺未 闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起
,
心尖搏动在左锁骨中线
内
4-5
肋间隙
,
心界无扩大，心率
6
０次
/
分
,
心律
,
心音正常
,
各心瓣区未闻及病
理性杂音。腹平坦，未 见腹壁静脉显露
,
腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝
浊音界存在、肝脾肋下未扪及
,
肝区无叩痛
,
无肌卫，无压痛及反跳痛
,
未触及包
块
,
无移动性浊音，肠鸣音正常
,
未闻及气过水声及血管杂音
,< br>双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在
,
无畸形，四肢无畸形
,
关节无红肿
,
运动自如
,
无杵状指、趾
;
肛门、外生殖器未 查。生理反射存在
,
未引出病理反射。血常规
:WB
Ｃ
5
、
41
×
109/L;LY#1
、５
3
×
1
０
9
／
L;G
Ｒ
%
６
4
、
9%; LM%2
８、
3
％
;R
Ｂ
C
5
、
73
×
1012/
Ｌ
;
Ｈ
G
Ｂ

1
８
2g/L;
Ｐ
LT2
７
0
×
109/L;
乙肝表面抗原
(+)
，乙肝核心抗体
(+
）
,
血
糖：
6
、
2mmol/
Ｌ
,,
血沉< br>:
１０ｍｍ
/L,
肝肾功能未见异常，余
(-)
；胸部正位片
:
胸廓对称
,
气管居中；
两肺纹理清晰
,
肺野未见 活动性病变
;
肺门结构正常
,
纵膈影
不宽
;
心脏大 小在正常范围内
;
两隔面光滑
,
肋膈角锐利。
综上所述作出以下指示
:
原发性高血压诊断明确
;
高血压性心脏病在早期表现不典型
,仅有血压升高这一
临床症状，
当心功能代偿不全时，
可出现左心衰竭得症状，轻者仅于劳累后出现
呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘
,
甚至发生急性 肺水肿；久病患者
可发生右心衰竭最终导致全心衰竭
;
该患者结合病史高血压性心脏病 诊断成立。
治疗上同意该治疗方案
,
并监测血压
,
注意心、
脑、
肾等靶器官有无损害。
患者老
年
,
应
严
密观
察
。



























































医师签字
:
20
１
2
年
1 0
月
1
１日１０时
33
分







患者述头晕、头胀痛较前缓解
,
无心悸
,< br>精神、夜眠佳
,
胃纳好，小便
正常
,
未解大便
,查体
:T
36
、
6
℃、
P6
８次／分、R
１
9
次／分、
BP

1
６
8/8 8
ｍ
mHg
，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音
,
心率
68
次
/
分，律齐
,
心音正
常
,
各心瓣 区未闻及病理性杂音
,
治疗上给予麻仁丸润肠通便
,
余治疗同前，患者
年老
,
严密观察病情变化。



























































医师签字
:

2
０１
2
年
10
月
12
日
09
时
20
分< br>

患者述仍头晕
,
无头胀痛
,
双下肢放射性疼痛< br>;
精神、
夜眠佳
,
胃纳好
,
大小便正常，
查 体
:T
36
、
9
℃、
P
７
0
次
/
分、Ｒ
2
０次
/
分、
BP

138/8
６
m
ｍＨｇ，双肺呼
吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重 叩击痛
,
故考虑老年性腰椎退行性
改变，
治疗上给予腰息痛、
维生素
B1
片口服治疗
,
余治疗不变
,
患者年老
,
严密观
察病情变化。
























































医师签字：


2
０
12
年
10
月１
2
日１
7
时２
0
分







患者
1
５时突发高热
,
T
３
8
、
３℃
,
即给予复方氨林巴比妥注射液< br>2ml
肌注
,
抗病毒颗粒、
复方氨酚烷胺片口服
,
未 缓解
,
于１
7
时
1
０分给予柴胡针
４ｍ
l
肌注，
利巴韦林注射液
0
、
6
静脉滴注；
患者年老 ，
严密观察病情变化。























































医师签字
:

2
０
12
年
10
月
13
日
09
时２
0
分







患者述头痛、
吞咽痛
,
精神、< br>食欲差，
大小便正常
,
查体
:
Ｔ

３７、< br>9
℃、
P
６
8
次
/
分、Ｒ
2
１次／分、Ｂ
P

130/90mm
Ｈ
g
，扁桃腺充血
,
轻度肿胀
,
双肺
呼吸音略粗
,
未闻及干湿性啰音 及哮鸣音
,
各心瓣区未闻及病理性杂音；
考虑急性
上呼吸道感染
;< br>治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒
治疗，余治疗同前
,患者年老，严密观察病情变化。























































医师签字：


201
２年
1
０月
1４日
08
时
40
分







今晨
3
时许
,
患者述发热
,
T
３８、
8
℃，
即给予柴胡
4ml
肌肉注射后缓解
,
今日查房仍述头痛，
吞咽痛较前减轻，
精神、
食欲差< br>,
查体
:37
、
2
℃、
P76
次／分、R2
１次
/
分、
BP

150/88
ｍｍＨ ｇ，因患者反复发热
,
出汗较多，给予
维生素
C
、氯化钾以维持水电 解质平衡
,
余治疗同前
,
患者年老，严密观察病情变
化。



















































医师签字
:

２
0
１
2
年
10
月
16
日０
9
时
10
分







患者述无头痛、
吞咽痛
,精神、
胃纳佳，
大小便正常
,T
3
７、
36
、
5
℃、
P8
０次
/
分、
R20
次
/
分
,
晨测ＢＰ


154
／
96mm Hg,
扁桃腺无充血肿胀
,
双肺呼吸
音清
,
未闻及干、湿性 啰音及哮鸣音，律齐
,
各心瓣区未闻及病理性杂音
,
今患者
病情稳定 ，已达临床治疗效果
,
即请上级医师查瞧患者病情后准予今日出院。




















































医师签字
:

出

院

记

录


入院日期
201
２年
10
月
09
日１
0
时３
0
分











出院日期
201 2
年
1
０月
16
日０９时
20





特殊检查号
:
X
片
:XY
１
210100036

B
超
:1101028








胃镜







其她

入院诊断
:1
、
原发性
高血压，
2
、高血压性心脏病。


出院诊断
:
１、原发性 高血压
,2
、高血压性心脏病
,
３、急性上呼吸道感染。


住院经过
:
患者因反复头晕、
头胀痛
20+
年
,< br>加重伴心悸１天
,
于２
012
年
10
月０
9
日
10
时
30
分入院
,
查体
:T
36
、
5
℃、
P
６
0
次
/
分、
R
2
２次
/
分、Ｂ
P

15
０
/90mmHg
；口唇无紫绀，咽部无充血
,
双侧扁桃体不大。颈软
,
颈静脉无怒张，双
肺呼吸音清
,
双肺未闻及干湿性罗音。
心界无 明显扩大
,
心率
60
次
/
分
,
律齐
,
各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。辅助检查：血常
规
:WBC
５、４
1
×
109
／
L
；< br>LY#1
、
53
×
1
０
9/L;GR%6
４ 、
9%;LM%28
、
3%;
Ｒ
BC
5
、
73
×１
012/
Ｌ；
HG
Ｂ

18
２ｇ
/L;
ＰＬ
T
２
70
×
1
０
9/
Ｌ；乙肝表面抗原
(+
）
,
乙肝核心抗 体
(+),
血糖
:6
、
2m
ｍ
ol
／L
，
,
血沉：
10mm
／
L
，肝肾功能未见异 常
,
余
(-
）
;
胸部正位片
:
胸廓对称< br>,
气管居中
;
两肺纹理清晰
,
肺野未见活动性病变
;
肺门结构正常
,
纵膈影不宽
;
心脏大小在正常范围内
;两隔面光滑
,
肋膈角锐利。
入
院后给予降压、改善循环等对症支持治疗< br>,
１
3
日患者因发热、吞咽痛，扁桃腺
充血
,
轻度肿 胀
,
以急性上呼吸道感染给予抗感染、
抗病毒等对症支持治疗后现患
者病情稳 定
,
生命体征平稳
,
扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清
,
未 闻及干、湿性
啰音及哮鸣音
,
律齐
,
各心瓣区未闻及病理性杂音,
今患者病情稳定
,
已达临床治
疗效果
,
即请上级医师 查瞧患者病情后准予今日出院。


出院医嘱：１、出院带药
:
连花 清瘟胶囊
24
Ｓｘ
2
盒
,
用法
:
４ｓ
tid,
酒石酸美
托洛尔片：

2
５
mgX1
盒，用法
:25mg
B
ｉ
d;











２、低脂、低盐饮食；











3
、门诊
随访。








































































































医师签字
:
主诉：反复胸部闷痛、气短、头晕
4+
年
,< br>又发加剧
5
天


现病史
:
患者自诉 于入院前
4+
年始无明显原因出现胸闷气短及头晕
,
时伴
有心悸,
疲劳时可加剧
,
经休息可缓解
,
曾多次求诊我院门诊测血发现 血压高，最
高可达２
1
０
/
１
10mm
Ｈ
g,
查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病
,
原
发性高血压”，
予降压、
扩血管等西药口服
（具体用药不详
)
治疗
,
症状均可缓解
,
但易于反复。
近
5
天无明显原因感症状较前 加重
,
胸口隐痛
,
时作时止，
伴心悸气
短
,
头晕目眩
,
尤以活动后明显
,
但无畏冷发热、
头痛呕吐、
呼吸困难、
腹痛腹胀、
咳嗽咳痰、
耳聋耳鸣、
偏瘫失语等
,
院外未予治疗
,
于今日再次求诊我院门诊，
门
诊拟“冠心病、原发性高血压” 收住入院。辰下
:
胸闷隐痛
,
时作时止
,
心悸气短
,