-徐向华
中华医学会男科学分会
《阴茎勃起功能障碍诊断与治疗指南》
指导专家:王晓峰
朱积川
姜
辉
贺占举
辛钟成
贾金铭
主编:白文俊
北京大学人民医院
张志超
北京大学第一医院
邓庶民
卫生部北京医院
编委(按姓名拼音排序)
:
洪
锴
北京大学第三医院
李海松
北京中医药大学东直门医院
李景敏
民航总医院
刘保兴
中日友好医院
苏鸿学
卫生部北京医院
田
龙
北京朝阳医院
袁亦铭
北京大学第一医院
张光银
北京同仁医院
张国喜
北京大学人民医院
张
凯
北京大学第一医院
秘书:张晓威
北京大学人民医院
1
目录
第一章
阴茎勃起功能障碍的定义、流行病学、病因、危险因素及分类
..................................................
3
第一节
阴茎勃起功能障碍的定义及流行病学
................................................. .....................................
3
第二节
阴茎勃起功能障碍的病因及危险因素
......... .................................................. ...........................
4
第三节
阴茎勃起功能障碍的分类
.
..................... .................................................. ..................................
9
第二章
阴茎勃起功能障碍的诊断方法
.
....... .................................................. ..............................................
1
0
第一节
基本项目
.
. .................................................. .................................................. ..............................
1
0
第二节
扩展项目
.
................ .................................................. .................................................. ...............
1
2
第三节
深入项目
.
............................ .................................................. .................................................. ...
1
3
第四节
以治疗方法导向的诊断项目
.
.................... ...............................................
错
误!未定义书签。
第三章
阴茎勃起功能障碍的治疗
.
..................... .................................................. ........................................
1
7
第一节
治疗原则、目标及疗效评价标准
.............................................. ..............................................
1
7
第二节
基础治疗
.
. .................................................. .................................................. ..............................
1
7
第三节
5
型磷酸二酯酶抑制剂(
PDE5i
)治疗
................................................ ...................................
1
9
第四节
其他药物治疗
.
.............. .................................................. .................................................. .........
2
3
第五节
器械(真空装置)治疗
.
...................... .................................................. ...................................
2
7
第六节
血管手术治疗
.
.............. .................................................. .................................................. .........
2
8
第七节
假体植入治疗
.
.......................... .................................................. ...............................................
2
9
第四章
阴茎勃起功能障碍的预防
.
..................... .................................................. ................................
3
1
参考文献
.
............................ .................................................. .................................................. .........................
3
3
附录一
ED
基本诊断流程图
................ .................................................. .................................................. .....
4
7
附录二
ED
的治疗流程图
............................. .................................................. ..............................................
4
8
2
第一章
阴茎勃起功能障碍的定义、流行病学、病因、危险因素及分类
第一节
阴茎勃起功能障碍的定义及流行病学
一
.
定义
阴茎勃起功能障碍
(
erectile dysfuncti on
,
ED
)
是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的
性生活
[1]
,病程三个月以上。
二
.
传统医学定义
阴茎勃起功能障碍在祖国传统医学中即为“阳痿”
,先秦时期 称作“不起”
,汉唐时期多作“阴痿”
,
宋元时期医家开始从“阳”的角度命名本病,
《扁鹊心书》中首载“阳萎”一名,明代周之干的《慎斋遗
书》首载“阳痿”之称,并广为后世 医家沿用
[2]
。
阳痿因命门火衰,肝肾亏虚,或因惊恐、抑郁、气血淤滞 等所致,是以临房时阴茎萎软不举,举而不
坚或坚而不久,不能完成性交为主要表现的痿病类疾病
[3]
。
三
.
流行病学
ED
是成 年男性的常见病。
美国马萨诸塞州男性老龄化研究
(
Massachusetts Male Aging Study
,
MMAS
)
中
1290
名
40
~
70
岁男性的
ED
患病率为
52%,
其中轻、
中、
重度
ED
患病率分别为
17.2%、
25.2%
和
9.6%
[4]
。
随着社会 人口老龄化趋势及人们对生活质量要求的不断提高,最新的流行病学数据显示
ED
在我国也具有较高的患病率。
据统计
[5]
,
我国
11
城市医院 门诊就诊的
ED
患者中,
30
~
50
岁的
ED患者占
60%
以上,
中度和重度的
ED
患者占
42.9 %
和
29.9%
。
2000
年上海市
1582
名中 老年男性
(年龄
62.1
土
9.21
岁)
的
ED< br>患病率为
73.1%
[6]
。
2003
年在北京、 重庆及广州
3
个地区调查
2226
名中年男性(年龄
40.2
土
5.8
岁)的
ED
患病率为
40.2%
[7]
;同年,北京市社区调查
1247
名已婚男性,其中
40
岁以上者
E D
患病率为
54.5%
[8]
;
2010
年
BPC
-
BPH
研究小组调查北京市社区共
1644
名
50
~
93
岁(
64.5
土
9.8
岁)男性,
ED
的患病率
为
90.45%
[9]
;
另一组北京地区
764
名健康体检
60
岁以上
(
71.4
土
5.8
岁)
的男性问卷调查
ED
的患病率为
89.4%
[ 10]
。
综合国内现有报道资料,
ED
的患病率随年龄增加而升高 。以上
ED
的流行病学报告结果波动较大,
主要与研究设计和方法,以及被调查者的年 龄分布和社会经济地位有关。
3
(
李景敏
)
第二节
阴茎勃起功能障碍的病因及危险因素
ED
的病因错综复杂,通常是多因素所导致的结果。
阴茎的勃起是神经内分 泌调节下一种复杂的血管活动,这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵
体及心理因素的密切协同, 并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响
[11]
,其中任一方面的异常均可能
导 致
ED
。
一.精神心理性病因
国内外许多文献报道,精神心理障碍可导致
ED
。心理压力与
ED
密切相关,
如日常夫妻关系不协调、
性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传 的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧
所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等
[12 ,13
]
。同样,勃起功能障碍作为心理因素,也可引起抑郁、焦
虑和躯体症状。大鼠实验研究显示,
焦虑时的交感神经系统过度兴奋是心理性
ED
的重要原因< br>[14]
。
有报道
认为心理性
ED
可能不是单纯的功能性疾病 ,下丘脑可能参与了心理性
ED
的病理生理过程,心理性
ED
也可能存在未被 人们认识的潜在病因和病理生理机制
[
15
]
。
精神性疾 病也是诱发
ED
的常见病因之一,如精神分裂症患者的
ED
发生率可高达16%-78%
,其病因
复杂多样,患者精神性疾病症状的严重程度与性功能障碍均呈正相 关
[16,17]
。
二.内分泌性病因
内分泌异常可引起< br>ED
。有报道不同年龄组勃起功能障碍病人血清性激素异常的内分泌性
ED
的发 生
率为
16.1%
。
(一)性腺功能减退症:男子性腺(睾丸)分 泌睾酮是阴茎正常勃起的一个重要因素,任何导致血睾
酮水平降低的疾患几乎不可避免地使勃起功能受损 。原发性性腺功能减退患者病变部位在睾丸,其血清睾
酮降低,伴有血清
LH
或
/
和
FSH
升高,故又称高促性腺素性性腺功能减退症。这类病人大多有严重的不< br>可逆转的睾丸功能损害。先天性因素有克氏综合症及双侧无睾症等;后天性因素有性腺损伤和全身性疾病< br>等。继发性性腺功能减退患者病变部位在下丘脑或垂体,血清
LH
、
FSH和睾酮均降低,也称为低促性腺
素性性腺功能减退症。先天性因素有选择性
GnRH
缺乏症、选择性
LH
缺乏症、先天性促性腺素综合征;
后天性因素有损伤(创伤、梗 塞性疾病、肿瘤、手术、放疗等),外源性或内源性激素(雄激素、雌激素、
糖皮质激素、生长素、甲状 腺素)过多、高泌乳素血症(特发性、药物性、肿瘤)等。
4
雄激素合成减少或作用障碍:几种罕见的遗传疾病由于酶的缺乏,使睾酮合成减少 ,以致出生时生殖
器畸形或男性化不足。
5
α
-
还原酶异常或缺乏雄 激素受体造成雄激素不敏感。雄激素不敏感综合症临床表
现可从不育到两性畸形。
( 二)甲状腺疾病:甲状腺素异常可以改变下丘脑
-
垂体
-
性腺轴功能,引起< br>ED
。甲状腺功能亢进患者
体内雌二醇分泌量增加及其代谢产物的清除减少,使血清雌二 醇水平升高和睾酮对
hCG
的应答减弱。甲
亢患者性欲减退可能与甲状腺素的高代谢作 用和循环中雌二醇升高而抑制间质细胞功能有关。此外,甲状
腺功能减退者也可发生
ED
,这类病人血清睾酮水平降低。血清泌乳素增高的原发性甲状腺功能减退者,
也可发生
ED< br>。
(三)其他内分泌疾患:肢端肥大症者血清生长素水平升高,
50%
的患者性欲和勃起功能减退,其血
LH
降低,
LH
对
GnRH的反应减弱,提示下丘脑
-
垂体功能不全。肢端肥大症患者血清泌乳素升高可部分
地解释其性腺功能减退的原因。柯兴综合症病人血清皮质醇水平升高,抑制
LH
分泌,使血清睾 酮水平下
降,也可造成继发性性腺功能减退和
ED
。
三.代谢性病因
代谢性疾病导致的
ED
,以糖尿病最为多见,发生 率高达
30%-70%
,比非糖尿病患者高
2
~
5
倍。随< br>着糖尿病患者年龄增长和病程的延长,
ED
发生率会明显增加
[18]
。
由于糖尿病导致的病理生理改变较复杂,
包括神经血管等多方面的因素,但实质上,起启动作 用的仍可能是内分泌因素。糖尿病患者,可发生不同
程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器 质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白
膜的异常,主要表现为包膜厚度增加,胶原的波浪样 结构消失,海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维
致使海绵体的顺应性下降,即海绵体舒张功能受损。
血脂代谢异常也是
ED
重要的危险因素,其机理尚无定论。可能涉及血管结 构与功能、内皮细胞、平
滑肌及神经等的改变。
40
岁以上男性高脂血症患者与
ED
关系更为密切
[19]
。
多数研究认为,
血脂异常主要
通过两种方式影响阴茎动脉血流:一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化,减少了
阴茎动脉血流量;二是损伤血管内皮细胞,影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛
[
20-2 2
]
。
四.血管性病因
正常的血管功能是阴茎生理性勃 起的基础。血管性病变是
ED
的主要原因,占
ED
病人的近
50%< br>[
23]
,
并随着男性年龄的增加发病率有明显增加的趋势。
动脉性
ED
是
40
岁以上男性发生
ED
常见的原因之一。
造成
ED
的动脉性原因包括任何可能导致阴茎
5
海绵体动脉血流减少的疾病,如:动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉 分流及心功能异常等。
高血压与勃起功能障碍的发生有共同的危险因素,
几乎所有能导致高血压 的危险因素,
如吸烟、
高脂血症、
肥胖等均能增加
ED
的发病率[24]
。
静脉性
ED
的发病率也较高,约占
ED< br>患者的
25%-78%
[25,26]
,包括阴茎白膜、海绵窦内平滑肌减少所
致的静脉漏。静脉病变常见的原因有:先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损
(< br>老年人的静
脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍
[27]
)
、海绵体白膜变薄、异常静脉交
通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等。 临床及形态学资料提示,随着年龄的增加,静脉漏也
随之增多。
五.神经性病因
大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体 上的感受器病变可引起
ED
,由
于损伤的部位不同,其病理生理学机制也不同。
(一)中枢神经系统疾病:大脑疾病如脑血管意外、帕金森病、肿瘤、癫痫、早老性痴呆及器质性精
神病等可能引起下丘脑中枢功能紊乱,或脊髓中枢过度抑制而引起
ED
。脊髓和中枢神 经系统许多疾病常
常并发
ED
,
ED
仅是中枢神经系统广泛病变所致 多种功能障碍之一,
这些功能异常通过多种途径对性功能
产生影响从而引起
ED
。脊髓水平的疾病如脊柱裂、椎间盘突出、脊髓空洞症、肿瘤及多发性硬化等可影
响传入与传出神经通 路,导致功能障碍。
(二)脊髓损伤:脊髓损伤引起的
ED
取决于损伤的程 度及损伤部位。上段脊髓完全损伤后,
95%
的
病人有勃起能力
(反射性勃起 )
;
而下端脊髓完全损伤的病人,
仅
25%
的人能保留勃起功能(心理性勃起)
;
但是,若为不完全损伤,两组
90%
以上的病人保存有 勃起能力。目前认为胸腰段交感神经通路可能传送心
理性勃起的冲动,
由于只有
25%
的下段脊髓完全损伤病人通过交感通路获得勃起,
显然骶段副交感神经元
是最重要的勃 起中枢。
(三)周围神经损伤或病变:骨盆骨折,结直肠、膀胱、前列腺等器官的手术可能损 伤海绵体神经或
阴部神经,破坏神经通路,而导致勃起障碍。周围神经病变如糖尿病、慢性酒精中毒、维 生素缺乏等也可
以引起神经的病变,可能影响海绵体神经末梢,致神经递质缺乏。躯体感觉神经损害造成 的感觉障碍性勃
起功能障碍可有正常的夜间勃起,且开始时对性刺激反应正常,但不能维持坚硬勃起。而 副交感神经损害
引起的自主性勃起功能障碍则所有类型的勃起均受损。
六.药物性病因
6
近年来对 药物导致
ED
的认识逐渐提高,但其机制尚未明了。部分可能引起
ED
的药物 见表
1
。
七.其他病因
阴茎解剖或结构异常,如小阴茎 、阴茎弯曲等可能导致
ED
。肿瘤患者常因焦虑、抑郁或因肿瘤伴随
疼痛、发热等症状 ,以及部分肿瘤能分泌激素从而影响内分泌代谢导致
ED
。慢性肾功不全可致性腺功能
减退致
ED
。原发性精索静脉曲张很可能是勃起功能障碍的危险因素,其继发的心理因素,也可 以成为勃
起功能障碍的心理病因之一
[28]
。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstrucfive
sleep
apnea
/
hypopnea
syndrome
,
OSAHS)
进一步引起间歇低氧血症和睡眠片段化, 长期可导致机体多个靶器官的损害,如高血
压、缺血性心脏病、脑卒中等
[29]
。而 这些也是
ED
的危险因素,提示两者之间在发病上可能存在一定的联
系。国内有报告输 精管绝育术后阴茎勃起功能障碍
121
例,认为多数为心理性
ED
[30]< br>。
八.混合性病因
通常情况下,
ED
是多种疾病 不同病理过程中的一种表现,
即
ED
可由一种或多种疾病和其他因素引起。
常 见的如糖尿病、高血压、心脑血管疾病、外伤、手术损伤等原发疾病,以及精神心理、药物、生活方式
及 社会环境因素等。各种疾病及致病因素通过各自不同的或共同的途径导致
ED
的发生。
九.
ED
的危险因素
ED
与男性年龄老化密切相关
,
美国流行病学调查显示,
小于40
岁的患病率仅为
1%-9%
,
而
60
~
6 9
岁的
患病率增高为
20%
~
40%
,当年龄增高至
79
~
80
岁时其患病率高达
50%
~
75%
[
31
]
。而吸烟、嗜酒、缺乏运
动、性生活不规律等生活方式以及肥胖、脉粥 样硬化、糖尿病、高血压和血脂异常代谢性疾病、抑郁症、
下尿路症状(
LUTS
)、 良性前列腺增生(
BPH
)等是影响其发生早晚和严重程度的重要因素。很多治疗
高血 压和精神障碍的药物也能够引起
ED
。
表
1.
阴茎勃起功能障碍的病因及危险因素
精神心理性
-
情绪异常(兴奋性低,紧张,恐惧,压力大)
-
心境障碍(焦虑、抑郁等)
-
精神疾病(精神分裂症等)
内分泌性
-
性腺功能减退症
-
高泌乳血症
7
-
甲状腺功能亢进或减退
-
其他(如
Cushing’s
病等)
血管性
-
心脏疾病
-
高血压
-
外周血管病变
-
盆腔或腹膜后手术或创伤
(
如前列腺癌根治术、骨盆骨折等
)
代谢性
-
糖尿病
-
高脂血症
神经性
中枢神经
-
卒中
-
肿瘤
- Parkinson
病
-
脊髓病变
-
腰间盘疾病
-
多发性硬化
-
多发性萎缩
周围神经
-
糖尿病
-
酒精中毒
-
尿毒症
-
多发性神经病变
-
盆腔或腹膜后手术或创伤
(
如前列腺癌根治术、骨盆骨折等
)
阴茎解剖或结构异常
-
小阴茎
-
阴茎先天性弯曲
8
-
尿道下裂、上裂
-
阴茎硬结症
-
阴茎白膜破裂
药物性
-
抗高血压药
(
如利尿剂和
β
-
受体阻滞剂
)
-
抗抑郁药
-
抗精神病药
-
抗雄激素药
-
抗组织胺药
-
毒品
(
海洛因、可卡因及美沙酮等
)
危险因素
-
吸烟
-
酗酒
-
超重
-
缺乏锻炼
(
苏鸿学
邓庶民
)
第三节
阴茎勃起功能障碍的分类
ED
有多种分类方法,可依据病史、病理生理机制 、发病诱因、发病程度及有无合并其他性功能障碍
等不同方法对
ED
进行分类
[32]
。可参考本节前述部分进行相应分类。这些分类方法各有侧重,统筹考虑、
准确分类有 助于辨明原因、确定诊断、指导治疗方案及判断预后。下面仅补充介绍按照发病时间、病变程
度和复杂程 度的分类方法
[33]
。
一.按发病时间分类
原发性
ED:
指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和
/
或者维持 勃起。包括原发心理性
ED
和原发器
质性
ED
。
继发性
ED:
是相对于原发性
ED
而言,是指有正常勃起或性交经 历之后出现的勃起功能障碍。
二.按是否合并其他性功能障碍分类
9
(一)单纯性
ED:
指不伴有其他性 功能障碍而单独发生
ED
。往往仅有轻中度
ED
和
ED
病史 较短的
患者属于此种类型。
(二)复合性
ED:
合并其他性功能 障碍的
ED
称之为复合性
ED
。常见合并发生的性功能障碍包括射
精 功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和
ED
有共同的致病因素,同时发生,如前列腺癌去 势治疗
可同时导致性欲减退和
ED
;也可序贯发生,如早泄患者长期病变可造成心理性
ED
,严重的
ED
患者可造
成性欲减退。
三.按
ED
的病因分类
参见本章第二节《阴茎勃起功能障碍的病因及危险因素》
。
(田龙)
第二章
阴茎勃起功能障碍的诊断方法
第一节
基本项目
一.
问诊
ED
的诊断主要依据患者的主诉,因此获得客 观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的
羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的 配偶参与
ED
的诊断
[34,35]
。
(一)发病与病程
发病是否突然,还是缓慢;程度是否逐渐加重;是否与性生活情境相关;有无夜间勃起及晨勃。
(二)婚姻及性生活状况
是否已婚,有无固定性伴侣,性欲如何;性刺激 下阴茎能否勃起,硬度是否足以插入;阴茎勃起能否
维持到性交完成;有无早泄等射精功能障碍;有无性 高潮异常等。偶尔出现性交失败,不能轻易诊断为勃
起功能障碍。
(三)精神、心理、社会及家庭等因素
发育过程中有无消极影响与精神创伤;
成年后有无婚姻矛盾、
性伴侣不和或缺乏交流;
有无意外坎坷、
工作压力大、经济窘 迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在;是否存在自身不良感受、怀疑自己
的性能力、自卑、性 无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。
10
(四)非性交时阴茎勃起状况
过去有无夜间勃起及晨勃;性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。
(五)伴随疾病、损伤、药物及不良习惯
1.
伴随疾病
a)
全身性疾病:心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等;
b)
神经系统疾病:多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等;
c)
生殖系统疾病:阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等;
d)
内分泌性疾病:性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等;
e)
心理性疾病:抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。
2
.损伤
a)
神经系统疾病及损伤:脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术;
b)
骨盆及会阴部损伤:生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴结清扫
术和盆 腔放射治疗等。
3.
药物、不良生活方式及嗜好
(六)患者治疗预期
应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期,有助于针对患者施行个体化治疗方案。
二.
IIEF-5
量表及阴茎勃起硬度分级用于
ED
严重程度的评估
国际勃起功能问卷
-5
(
International Index of Erectile Function5
,
IIEF-5
)作为诊 断工具
[36]
。
ED
的严重
程度可分为轻度、中度和重度(完全 性)
(见表
2
)
[37,38]
。
三.
体格检查
体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经 感觉。
50
岁以上男性应常规行直肠指诊。既往
3-6
个月内如患者未行血压 及心率检查,应行血压及心率测定
[39]
。
(一)第二性征发育:注意患 者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况,有无喉结,胡须和体毛分布与疏
密程度,有无男性乳腺发育等。< br>
(二)生殖系统检查:注意阴茎大小,有无畸形和硬结,睾丸是否正常。
(三)局部神经感觉:会阴部感觉、提睾肌反射等。
四.心血管系统疾病及性活动
11
< br>ED
患者心血管疾病患病率较高,目前已有多项研究表明心血管及代谢危险因素与
ED< br>相关
[40]
。根据心
血管疾病危险因素分层将
ED
患者分为 三类(表
3
)
,该分类可用于指导不同危险因素分层的
ED
患者进行 性
活动(图
1
)
。
第二节
扩展项目
一.
阴茎勃起监测
(一)阴茎夜间勃起测试(
Nocturnal Penile Tumescence
,
NPT
)
:夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至
成年的生理现象,
是临床上鉴别心理性和器质性
ED
的重要方法。
NPT
是一种能够连续记录夜 间阴茎胀大程
度、硬度、勃起次数及持续时间的方法,并可以在家中监测。正常人夜间
8h熟睡时阴茎勃起约
3
~
6
次,每
次持续
15min以上。勃起硬度>
70%
为正常勃起,
40%
~
70%
为无效勃起,<
40%
为无硬度性勃起。由于该
监测方法也受睡眠状态的影响,通常需 要连续观察
2
~
3
个夜晚,以便更准确的了解患者夜间勃起情况
[4 1]
。
(二)视频刺激下阴茎硬度测试(
Visual Stimulation Tumescence and Rigidity
,
VSTR)
:近年来,有学
者应用
VSTR
方法,在诊断记录患者口服
P DE5
抑制剂后阴茎勃起情况,适用于门诊患者快速初步诊断及评
价患者对药物治疗的反应情况 。
二.实验室检查
实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安 排,
包括血常规、
血生化、
黄体生成素
(
LH
)
、
泌乳素(
PRL
)
、睾酮(
T
)及雌二醇(
E2< br>)等
[42,43]
。
对
50
岁以上的或怀疑前列 腺癌患者应检测前列腺特异抗原(
PSA
)
[39]
。
三.阴茎海绵体注射血管活性药物试验(
Intracavernous Injection
,
ICI
)
阴茎海绵体注射血管活 性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性
ED
。
注射药 物的剂量常因人而异,一般为前列腺素
E1
约
10
~
20μg
,或罂粟碱
15
~
60mg
(或加酚妥拉明
1
~
2mg
)
。注药后
10min
之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃 起硬度
≥
Ⅲ级,持续
30min
以上为阳性
勃起反应;若勃起硬度< br>≤
Ⅱ级,提示有血管病变;硬度Ⅱ~Ⅲ级为可疑。注药
15min
后阴茎缓慢 勃起,常
表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快,但迅速疲软,提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精 神心理、
试验环境和药物剂量均可影响试验结果,故勃起不佳也不能肯定有血管病变,需进行进一步检查 。
ICI
试
验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反 应。规范操作可以减少阴茎血肿
及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率, 如注药后阴茎勃起超过
1h
患者应
12
及时到医院就诊,避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。
四.阴茎彩色多普勒超声检查(
Color Doppler Duplex Ultrasonography
,
CDDU
)
CDDU
是目前用于诊断血管性
ED
最有价值的方法之一。
评价阴茎内血管功能的常用参数有:海绵体
动脉直径、收缩期峰值流速(
Peak Systolic Velocity
,
PSV
)
,舒张末期流速(
End- Diastolic Velocity
,
EDV
)
和阻力指数(
Resistance Index
,
RI
)
。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为,注射血管 活性药物后阴
茎海绵体动脉直径>
0.7mm
或增大
75%
以上,< br>PSV≥30cm/s
,
EDV
<
5cm/s
,
RI
>
0.8
为正常。
PSV<30cm/s
,
提示动脉供血不 足;
EDV>5cm/s
,
RI<0.8
,提示阴茎静脉闭塞功能不全。
五.
神经诱发电位检查
神经诱发电位检查包括多种检查,
如阴茎感觉阈值测定、
球海绵体反射潜伏时间、
阴茎海绵体肌电图、
躯体感觉 诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少,应用价值尚需进一步临床验证。
目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时间
(
Bulbocavernosus R eflex
,
BCR
)
,
该法主要用于神经性
ED
的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧
3cm
处分别放置环状刺激电极,而在双 侧球海绵
体肌插入同心圆针式电极记录反射信号;由直流电刺激器发出方形波刺激,测量并记录刺激开始 至反应起
始的潜伏时间。
BCR
的正常均值是
30ms
~
4 5ms
,超过均值三个标准差以上者为异常,提示有神经性病变
的可能。
第三节
深入项目
一.
阴茎海绵体灌注测压及造影
阴茎海绵体造影术用于诊断静脉性
ED
。阴茎海绵体造影的适应征:
1.
疑有阴茎静脉闭合功能不全,
行静脉手术之前;
2.
行阴茎动脉血管重建手术前,排除静脉阻闭功能不全;
3.
疑阴茎海绵体病变者。注
入血管活性药物前列腺素
E1
约
10
~
20μg
( 或罂粟碱
15
~
60mg/
酚妥拉明
1
~
2mg< br>)
5
~
10min
海绵体平滑
肌松弛,用
80
~
120ml/min
流量快 速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压
100mmHg
时,维持灌流
速度应低于
10ml/min
,停止灌注后
30s
内海绵体内压下降不应超过
5 0mmHg
。观察阴茎海绵体形态,阴茎
和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后
30< br>~
60
、
90
、
120
及
900s
时摄前后位片。静脉漏的
X
线表现:
1.
阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛 显影;
2.
阴部内、外静脉系统显影;
3.
阴茎浅静脉显影;
4.
尿道海绵
体显影;
5.
少数患者 可发现会阴丛显影。
静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。
先天性或
创 伤性静脉漏者,可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴
13
茎所有静脉通道的弥漫性泄露。
二.阴部内动脉造影
选择性阴部内动脉造影术主要适应征:
1.
骨盆外伤后
ED
;
2.
原发性
ED
,疑阴部内动脉血管畸形;
3.
NPT
和
ICI
试验反应阴性,需要进一步诊断者;
4.
彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重
建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部 位和程度,并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技
术并非绝对安全,可造成出血或动脉内膜剥脱等并发 症,所以要慎重采用。
表
2.
国际勃起功能问卷
-5
(
IIEF-5
)
您在过去
3
个月中
1.
您在性交过程中,
对阴茎
勃起及维持勃起的信心如
何?
2.
受到性刺激后,
有多少次
阴茎能坚挺地进入阴道?
无性生活
几乎没有或
完全没有
只有几
次
有时或大约
一半时候
大多数时
候
几乎每
次或每
次
3.
阴茎进入阴道后有多少
次能维持阴茎勃起?
无性生活
几乎没有或
完全没有
只有几
次
有时或大约
一半时候
大多数时
候
几乎每
次或每
次
4.
性交时保持阴茎勃起至
性交完毕有多大困难?
无性生活
非常困难
很困难
困难
有点困难
不困难
0
无性生活
1
很低
2
低
3
中等
4
高
5
很高
得分
5.
尝试性交有多少时候感
到满足?
无性生活
几乎没有或
完全没有
只有几
次
有时或大约
一半时候
大多数时
候
几乎每
次或每
次
备注
:
正常值:各项得分相加,
≥22
分为勃起功能正常;
12
~
21
分为轻度
ED
;
8
~
11< br>分为中度
ED
;
5
~
7
分
为重度
E D
。
14
按阴茎勃起硬度分级:
Ⅰ级,阴茎只胀大但不硬为重度
ED
;
Ⅱ级,硬度不足以插入阴道为中度
ED
;
Ⅲ级,能插入阴道但不坚挺为轻度
ED
;
Ⅳ级,阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。
表
3.
心血管疾病风险因素分层
低危组
无症状、
<3
个冠心病风险因素
(除
外性别因素)
轻度、稳定型心绞痛(已就诊和
/
或已接受治疗)
既往出现心梗但无并发症
近期出现心梗(
2-6
周内)
中度、稳定型心绞痛
不稳定性或反复发作的心
绞痛
短期内出现心梗(
<2
周)
中危组
高危组
≥3
个冠心病风险因素
(除外性别因素)
高危心律失常
左心功能不全
/
慢性心衰(
NYHA
分级Ⅰ级)
左心功能不全
/
慢性心衰(
NYHA
分级
Ⅱ级)
左心功能不全
/
慢性心衰
(
NYHA
分级Ⅲ
/Ⅳ级)
冠状动脉成功再通术后
动脉硬化性疾病的非心血管表现(如
中风、外周血管病变)
肥厚梗阻性心肌病及其他
类型心肌病
高血压控制不佳
中到重度血管疾病
高血压控制良好
轻度血管疾病
15
图
1.
根据心血管疾病风险因素分层进行的
ED
治疗流程图
ED
心血管疾病风险分
层
低危
中危
高危
开始或继续性活动;治疗
心血管疾病评
推迟进行性活动
ED
价及再分层
直至心血管疾病情况
应对所有
ED
患者进行心 血管疾病风险因素评价、治疗及随访
16
第三章
阴茎勃起功能障碍的治疗
第一节
治疗原则与治疗目标
治疗
ED
前应明确其基础疾病、诱发因素、危 险因素及潜在的病因,应对患者进行全面的医学检查后
确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED
、
药物因素或者不良生活方式引起的
ED
,以上原因引起
的
ED
有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性
ED
或混合型
ED
通常要借助药物等治
疗方法。
作为一种同时影响生理和心理的 慢性疾病,
ED
治疗的目标应该是全面康复:达到和维持坚挺的勃起
硬度,并恢复满意 的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的,现在人们认识到勃起
硬度与患者的自尊 心、自信心及治疗满意度等相关
[44-46]
。
ED
的治疗不仅 涉及患者本人,也关系到患者伴侣,因此应该既有和患者本人单独的沟通,也有与患
者及其伴侣共同的交 流。治疗应该基于患者及其伴侣的预期值,性生活满意度,总体健康满意度等要求。
告知可选的治疗方法 ,有效性和风险,是否有创伤性。对治疗的经济性也应该适当考虑。由于
ED
的影响
因 素多,治疗方法的选择也应该同时考虑患者的经历,社会背景,家庭状况等社会因素
[47]
。 对不同患者制
定个体化的方案会有更好的治疗效果。
第二节
基础治疗
建议患者改变不良生活方式应在治疗
ED
前或同时进行,
特别是有心血管病或代谢性疾病
(如糖尿病、
高血压等)的患者。最近的研究结果证明 :良好的生活习惯(如戒烟、适度有氧运动和规律性生活等)不
仅对勃起功能有益,而且对整体健康有益
[48-53]
。同时应当告知患者,部分
ED
经过有效干预或治疗是可以< br>恢复正常勃起功能的
[54]
。
一.生活方式的调整
生活方式的调整应该是
ED
治疗的首要事项。
增加体育运动,
合理营养,
控制体重,
合理补充
omega-3
脂肪酸、抗氧化物、
钙等可以改 善血管功能和勃起功能。
并且可以使患者对
PDE5i
的治疗产生更好的反应
[55]
。
基础研究和临床研究都证实增加运动和减肥可以有助于勃起功能的恢复,
这 种改善可能是通过减少代
17
谢干扰(如炎性因 子、胰岛素抵抗等)减少脂肪组织,改善血管功能等实现的
[56-58]
。随着心血管和代谢 系
统功能的改善,患者整体健康水平也将提高
[59]
。
最新研究 发现,地中海饮食(以水果、蔬菜、坚果、五谷杂粮、鱼为主,少量红肉和精细谷物)可以
用来减少患心 脏病的风险,而心血管疾病和
ED
有着共同的病理基础
[60]
。
二.基础疾病的控制
ED
是可以治疗的疾病,而且部分患者是可以治愈的。
对于有明确基础疾病 的患者,应治疗明确的病因,如
:
心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等。
并且 应该与
ED
同时治疗或先于
ED
治疗。值得注意的是一些治疗药物可能在治疗 这些基础疾病的同时引
起
ED
,如某些降压药会引起
ED
等。
ED
和冠状血管疾病往往同时存在。
大约
50-70%
的
CAD
患者有
ED
。
二者有共同的危险因素。
内皮功
能下 降是共同的病理基础。心血管疾病的治疗同样也使
ED
的治疗获益,延缓甚至使勃起功能恢复< br>[61,62]
。
心血管症状的治疗和心血管功能的稳定应该早于
ED
的治疗
[63]
。
糖尿病是
ED
的重要危险因素,糖尿病 控制可以延缓
ED
的发生。
性腺功能减退患者,可以通过睾酮补充或替代治 疗使血清睾酮达到正常水平,从而改善勃起功能。部
分患者需要辅助其他药物,如
PDE5抑制剂以获得更佳疗效
[64]
。
前列腺癌根治术(
RP)是治疗早期前列腺癌的主要方法。但
RP
术后阴茎勃起功能障碍的发生率很高。
保留神经的
RP
手术可以部分保留术后的性功能,尤其是双侧保留神经的
RP
手术。有研究发现
RP
术后早期
应用足量西地那非可以保留阴茎海绵体平滑肌的含量< br>[65]
。
PDE5
抑制剂口服是目前最常采用的方式,包括
连续每日 服用和按需服用
[66]
。
三
.
心理疏导
< br>与正常人相比,
ED
患者更容易出现幸福感降低,自信心和自尊心的下降等心理问题[67]
。患者教育或
咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题,应 该进行心理疏导或治疗,部分患者可
能需要辅助药物治疗。
在与患者沟通时,应该尽 量建立互相信任和良好的关系,使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发
现患者的情绪症状,对存在明 显的情绪异常,怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者
到精神科咨询。
< br>对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然,部分这样的患者通过一段时间
18
的
PDE5
抑制剂辅助治疗可能 会更好。老年患者往往有很多复杂因素,年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、
身体状况、性生活预期、心 理社会因素等等,需要泌尿科、妇产科、内科、精神科等多个科室协同诊断和
治疗。
四
.
性生活指导
首先,应该让
ED
患者理解性 生活是生活质量(
QoL
)的重要组成部分,并且应该和其伴侣共同面对
这一问题。适 当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣,并鼓励他们在心理治疗或药物等治疗下适当增加性生
活频率。逐步学习性生活的技巧,
如可增加前戏等步骤。
性生活频率则因人而异,
并不完全 具有可参考性。
老年患者根据身体健康状况可以每月
1-4
次性生活,青壮年可根据自身和伴侣状况每周
2~6
次性生活。
因为个体差异较大,以上频率 仅提供参考。手淫、口交等方式是可选方式。
(洪锴)
第三节
5
型磷酸二酯酶抑制剂(
PDE5
抑制剂,
PDE5i
)治疗
一
.
PDE5
抑制剂治疗(按需、长程)
5
型磷酸二酯酶(
PDE5
)抑 制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受,目前作为治疗
ED
的首
选疗法
[68]
。
PDE5
主要分布在阴茎海绵体平滑肌中,能够特异性降解阴 茎海绵体平滑肌细胞内
NO
诱导下合成的
第二信使
cGMP
,使其浓 度降低,抑制阴茎海绵体平滑肌松弛,使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海
绵体神经末梢和内皮细胞 释放
NO
,增加
cGMP
的生物合成。口服
PDE5
抑制剂 后,抑制
cGMP
的降解而
提高其浓度,促使海绵体平滑肌松弛,引起阴茎海绵体动脉 扩张,海绵体窦膨胀而血液充盈,强化阴茎勃
起
[69]
。
目前常 用的
PDE5
抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。
3
种
PD E5
抑制剂药理作用机制相同,
口服后有足够性刺激才能增强勃起功能,对
ED
患者总体有效率
80%
左右。
近年有研究表明,长程治疗(
Chronic administration
),可改善血管内皮功能,提高血管弹性,有助于
促进患者勃起功能“正常化”(
norma lization
)
[70-72]
.
。
1.
西地那非(
sildenafil
,商品名:万艾可)
西地那非,
1998
年上市,市场上第一个
PDE5
抑制剂。西地那非的剂 量分别为
50mg
和
100mg
。西地
那非推荐起始足量,
根据疗效与不良反应调整剂量。
西地那非
50mg
和
100mg
的有 效率分别为
77%
和
84%
,
安慰剂有效率为
25%
;西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为
66.6%
,性交的成功率为
63%< br>;而安慰
19
剂对照组分别为
2 8.6%
和
33%
。西地那非在口服后
30-60
分钟起效,高脂饮 食后可能影响吸收,饮食对药
效影响不大,酒精对其药代动力学无明显影响
[73]
。 西地那非药物代谢动力学见表
5
,不良反应见表
6
。
2.
他达拉非(
tadalafil
,商品名:希爱力)
他达拉非,
2003
年
2
月批准用于临床。
他达拉非的结构与西地那 非和伐地那非有明显差别,
具有半衰
期长(
17.5h
)的特点。他达拉非的 有效浓度可维持
36
小时。饮食对其药效影响不大,酒精对药代动力学
无明显影响。< br>服用他达拉非
10mg
和
20mg
的患者,
有效率分别为67%
和
81%
;安慰剂为
35%
。统计显示,
他达拉 非可显著提高患者
IIEF
、
SEP2
、
SEP3
、
GAQ
和满意度评分。他达拉非推荐起始足量,应根据疗效
与不良反应调整剂量。他达拉非可 使
64%
的糖尿病性
ED
患者勃起功能得到改善;对照组为
25%< br>[74]
。他
达拉非药物代谢动力学见表
5
,不良反应见表
6
。
3.
伐地那非(
vardenafil
,商品名:艾力达)
伐地那非,
2003
年
3
月上市。
伐地那非的结构与西地那非结构 轻微差异,
临床总体疗效和西地那非类
似,
脂肪餐可影响其吸收,
酒精对其疗 效无明显影响。
伐地那非
10mg
和
20mg
的有效率分别为
76%
和
80%
。
临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指 数(
IIEF
)
、性生活日记(
SEP
)
2
和3
、综合评
价问题(
GAQ
)和满意度评分;伐地那非推荐起始足量,应 根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使
72%
的糖尿病患者勃起功能得到改善,安慰剂为
13%
[75]
。伐地那非药物代谢动力学见表
5
,不良反应见表< br>6
。
表
5. PDE5
抑制剂药物代谢动力学
参数
Cmax
Tmax
T
1/2
AUC
Protein binding
Bioavailability
西地那非
100mg
560 μg/L
0.8-1 h
2.6-3.7 h
1685μg.h/L
96%
41%
他达拉非
20mg
378 μg/L
2 h
17.5 h
8066 μg.h/L
94%
NA
伐地那非
20mg
18.7 μg/L
0.9 h
3.9 h
56.8 μg.h/L
94%
15%
Cmax
:最大浓度,
Tmax
:最大血浆浓度达峰时间,
T
1/2
:半衰期
,
AUC
:药时曲线下面积
Protein binding
:蛋白结合率,
Bioavailability< br>:生物利用度
表
6. PDE5
抑制剂的常见不良反应
20
不良反应
头痛
面部潮红
消化不良
鼻塞
头晕
视觉异常
背痛
肌痛
西地那非
12.8%
10.4%
4.6%
1.1%
1.2%
1.9%
-
-
他达拉非
14.5%
4.1%
12.3%
4.3%
2.3%
-
6.5%
5.7%
伐地那非
16%
12%
4%
10%
2%
< 2%
-
-
实验表明,
长期使用
PED5i
可明显改善或阻止 由于年龄、糖尿病、或手术所造成的海绵体结构的改变
[76-78]
。
迄 今为止,
还没有多中心双盲或三盲的比较三种药的研究。
应让病人了解各种药的效果
( 短效或长效)
和可能出现的副作用。以患者性交的频率和医生个人的经验来决定使用哪种药。
二.
PDE5
抑制剂的安全性
1.
心血管安全性
临床试验和上市后的资料证实,接受
PED5
抑制剂 治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率。在稳定性
心绞痛患者,
PDE5
抑制剂在运动 试验中不影响总的运动时间和缺血时间。根据目前证据,西地那非不影
响心肌收缩、心肌耗氧量、心输出 量
[79,80]
。
伐地那非可引起轻度
QT
间期延长,禁忌与
Ia
类(奎尼丁、普鲁卡因胺)或
III
类(胺碘酮)抗心 律
失常药合用
[81]
。对有
QT
间期延长病史患者慎用。
2.
PDE5
抑制剂与硝酸盐类合用是绝对禁忌
有机硝 酸盐(如硝酸甘油,单硝酸异山梨酯,硝酸异山梨酯等)与
PDE5
抑制剂合用可导致
cGMP
蓄
积,引起顽固性低血压。
3.
抗高血压药物
PDE5
抑制剂与抗高血压药物(血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、
β
受体阻滞剂、利尿剂)合用可产生轻微的协同作用。 一般而言,即使服用几种抗高血压药物,
PDE5
抑制
剂也不会增加不良反应。
4.
α
受体阻滞剂
21
[82,83]
所有
PDE5
抑制剂与α
受体阻滞剂有一定相互作用,
在某些情况下可能导致体位性低血压
联合使用,西 地那非和伐地那非建议间隔
4
小时。
5.
视觉障碍
。
如需
除他达拉非外,西地那非、伐地那非对
P DE6
有选择性抑制作用,可致视觉异常,主要表现为眩光、
蓝视。前述不良反应通常是轻微, 短暂的。
PDE5
抑制剂有非动脉性前部缺血性视神经病变(
NAION
)的
报告,但
NAION
与
PDE5
抑制剂的确切关系仍不明确。发生任 何视觉障碍时,首先建议患者停药,并去眼
科就诊
[84]
。
6.
生殖安全
多项随机对照研究证实,
PED5
抑制剂对健康男性的精液量、精液粘稠度、精子密度、精子活动力及
精子正常形态无明显影响
[85-87]
。
7.
肌痛、背痛
服用他达拉非后,少数患者出现可能出现肌痛、背痛,其病理生理机制不详。
有关
PDE5
抑制剂更多的安全性信息,详见各药物说明书。
三.手术或创伤后勃起功能的
PDE5
抑制剂康复治疗
手术或创伤 后使用改善勃起的药物在恢复勃起功能方面是非常重要的。
一些试验表明在根治性前列腺
癌手术 后接受药物治疗有助于患者勃起功能恢复。
目前
PDE5
抑制剂是保留神经 前列腺癌根治术
(
NSRP
)
术后
ED
治疗的首选治疗。< br>外科医生的经验和
保留神经的技术是术后维持勃起功能的关键。
在
N SRP
术后早期使用足量的西地那非可以保护阴茎海绵体平滑肌功能。
术后每日服用西地那非与 安
慰剂相比,在自发性勃起、完成性交的能力有明显差别。西地那非
NSRP
术后的疗 效,在不同的试验为
35%-75%
[88-90]
。
在
NSRP
术后,口服他达拉非
20mg
,勃起功能改善
71%
,性交 成功率是
52%
;安慰剂分别为为
24%
和
26%
。
意大利的一项随机
II
期临床试验:
他达那非
20mg
按需服用以 及
5mg
每日服用治疗前列腺癌根治
术后
ED
的疗效及安全性对比, 两组均显著改善勃起,且耐受性良好。每日服用
5mg
,依从性更好,副反
应较少,优 于按需服用
[91]
。
北美一项多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照的研究 ,保留双侧神经的口服
10mg
、
20mg
伐地那非勃
起功能改善分 别为
60%
和
71%
,在性交满意度,勃起硬度,性高潮,性生活的整体满意 度明显优于安慰剂
[92]
。
22
一项
Meta
分析表明,三种
PDE5
抑制剂对脊髓损伤 所致的
ED
具有良好的有效性和安全性
[93]
。
四.
PED5
抑制剂无效者的处理
正确使用足量
PDE5
抑制剂,勃起功能无改善者可视为无效。
首先检查患者服用的药物是否为正品,因为市面上有假冒
PED5
抑制剂。
其次要明确医生是否向患者交代清楚正确的服药方法及服用剂量。主要问题有:性刺激缺乏;服药剂量不足;服药与性生活间隔太长;酒精或饮食影响了药物的吸收等
[94-100]
。
处理方法:
1
、指导患者正确使用
PDE5
抑制剂;
2
、更换另一种
PDE5
抑制剂
[101]
;
3
、联合治疗;
4
、改用其他治疗,如海绵体注射、负压吸引等。
(张光银)
第四节
其他药物治疗
一.雄激素治疗
雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失,也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。
各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并
ED
,对此类患者给予雄激素 治疗除可
增强性欲,
亦可改善勃起功能
[102-104,108]
。
睾酮水平较低的
ED
患者,
雄激素补充治疗能改善初次对
PDE 5
抑
制剂无反应患者的勃起功能,与
PDE5i
合用有一定增效作用
[104-106]
。雄激素补充治疗睾酮水平低下的
ED
患者是安全的
[ 107-110]
,但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者,禁忌应用雄激素补充疗法。因此,在补充< br>雄激素前,应常规进行前列腺直肠指检(
DRE
)
、
PSA
测 定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应
定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改 善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关
性
[111]
,对于睾酮水平正常的< br>ED
患者,由于没有循证医学证据,不推荐采用睾酮治疗
[112]
。
用于
ED
治疗的雄激素主要有:十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。
二.
中成药治疗
中药治疗阳痿有着几千年的历史,也 是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药
23
的种类繁多,需要在中医辨病辨证论治的基础上应用,主要针对心理性及轻、中度器质性ED
患者。主要
证型及治疗中成药如下
[113-116]
:
1
.
命门火衰证
主证:阳痿不起,或举而不坚,或坚而不久。
兼证:神疲倦怠,畏寒肢冷,面色恍白 ,头晕耳鸣,酸软,夜尿清长。舌淡胖,苔薄白,脉沉细。
治法:温肾壮阳。
中成药:主要有右归丸(胶囊)等。
功用:温补肾阳,填精益髓。
用法用量:口服,
4
粒
/
次,
3
次
/
日 。
【不良反应】服药后偶可发生轻度便秘。
2.
肾阴亏虚证
主证:阳痿不起,腰膝酸软。
兼证:眩 晕耳鸣,失眠多梦,遗精,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红,大便干,小便黄。
舌红少津,脉 细数。
治法:滋补肾阴。
中成药:左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸等
左归丸
功用:滋阴补肾,填精益髓
用法用量:口服,
9
克
/次,
2
次
/
日。
【禁忌】
方中组成药物以阴柔滋润为主,久服常服,每易滞脾碍胃,故脾虚泄泻者慎用。
知柏地黄丸
功用:滋阴降火。
用法用量:口服,
9克
/
次,
2
次
/
日。
六味地黄丸
功用:滋阴补肾。
用法用量:口服,
9克
/
次,
2
次
/
日。
3.
心脾亏虚证
主证:阳痿不起。
24
-徐向华
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