长宁区天山中医院产科课堂讲义

2021年2月2日发(作者：人流多少钱)
正常分娩

一、相关概念

1
、
定义：
妊 娠
28
周以后，
从临产发动至胎儿及其附属物全
部娩出的过程称为
分 娩
。

早产
：
28
周－
36
＋
6
周之间（
Premature Delivery
）
196
天

足月产
：
37周－
41
＋
6
周之间（
Term Delivery
）
259
天

过期产
：
42
周及以后分娩（
Postterm Delivery
）
294
天

2
、分娩动因

（
1
）机械理论：


妊娠末期胎儿增大，宫内压力升高


宫壁和蜕膜受压，机械感受器受刺激


子宫下段及宫颈发生机械性扩张


通过交感神经传至下丘脑


释放缩宫素而宫缩

（任何子宫张力过度发生早产支持）

（
2
）内分泌控制理论：


前列腺素被证实诱发宫缩


促进宫颈成熟，分娩发动起作用


子宫肌层、子宫内膜、宫颈粘膜
---PG
：妊娠末期临产
前母血 浆及羊水
PGE2
、
PGF2?
增高，
游离花生四稀酸增高，
前列腺合成酶作用下，
PG
作用于子宫肌细胞受体——子宫
收缩——分娩发动。相反发现分娩前母血
PG
并未明显增高
——并不是始发因素

（
3
）神经介质学说：


子宫受自主神经支配——交感神 经兴奋子宫肌层的
?
肾上腺素能受体
---
使子宫收缩


究竟在分娩中起的作用无法肯定。

综上：

内分泌变化、
神经介质释放、
机械刺激、
子宫下段形成、

宫
颈成熟、宫内压力升高——使得
PG
及缩宫素释放，子宫稳
态失调——妊娠 子宫的稳定状态，
转变成分娩的兴奋状态—
—子宫出现规律收缩，分娩发动。

二、分娩三大因素：

产力



产道



胎儿

正常分娩：
三大因素互相协调适应使胎儿从阴道娩出的全部
过程。

（一）产力：

子宫收缩力，腹肌收缩力，肛提肌收缩力

1
、子宫收缩力：


是产力的主要组成部分，


贯穿整个产程，
如果没有子宫收缩，
胎儿不可能娩出，
这种作用能使宫颈管缩 短至消失，
宫口开大，
胎先露下降至
胎儿胎盘娩出。

（
1
）子宫收缩的特点


节律性
：

是临产的重要标志，
临产时，
子宫体部不随意有节律的
阵发收缩。

优点：
对胎儿有利，
宫缩时胎盘及血管受压，
子宫血流
量减少，子宫间歇期，
血流量又恢复到原来水平，
胎盘绒毛
间隙的血流量重新充盈，
使胎儿不缺氧，
如果子宫失去节律
性，强直收缩－出现胎儿宫内窘迫，缺氧造成。


对称性和极性：

节律性宫缩自两侧子宫角部开始，
迅速向子宫底 中线集
中，左右对称。
15
秒协调整个子宫，宫底部最强，是子宫
下段的两倍 ，
向下逐渐减弱，
这种过程就是收缩的对称性与
极性。


缩复作用

宫缩时子宫体部肌纤维缩短变宽，
间歇时肌纤维又重新
松 弛，
比原来缩短，
称为缩复作用。
经过这样节律性对称性
收缩及缩复作用，< br>肌纤维逐渐变短，
宫腔变小，
迫使胎儿向
妇产科
-1
下移动娩出。

2
、腹肌收缩力：


是第二产程 的重要辅助力，宫口开全后，胎头压迫盆
底组织及直肠反射性地引起排便感，
屏气向下用力，< br>此时腹
肌及膈肌强有力的收缩，使腹内压增高，促使胎儿娩出。


腹压－用于第三产程促使胎盘娩出


腹压－用于宫口未开全，造成宫缩乏力及宫颈水肿

3
、肛提肌收缩力

宫口开全后协助胎先露部在骨盆腔行内旋转的作用


（二）
、产道


分为骨产道与软产道两部分，是胎儿娩出的通道， 骨
产道指真骨盆，
是产道的重要部分，
骨产道的大小形状与分
娩关系密切。< br>
1
、骨产道－骨盆的三个平面

（
1
）骨盆入口平面：

成横椭圆形，
前方为耻骨联合上缘 ，
两侧为髂耻缘，
后方为
骶岬。
有
4
条线


入口前后径：
（真结合径）
是胎先露进入骨盆入口的重
要径线。< br>于耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，
平
均
11cm

入口横径：两侧髂耻线间最大距离。平均
13cm

入口斜径：两条，左右 各一条；左骶髂关节至右髂耻
隆突间的距离为左斜径，
右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离
为右斜径。平均
12cm
（
2
）中骨盆平面：

指骨盆 最小平面，
成前后径长的椭圆形。
前方为耻骨联合下
缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下 端。是产科的重要径线。


中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端间的距离，平均
11.5cm

中骨盆横径：坐骨棘间径距离 ，是胎先露部通过中骨
盆的重要径线。平均
10cm
（胎头下降受阻）

（
3
）骨盆出口平面：

骨盆腔的下口，由两个在不同平面的三角形组成。


出口横径：坐骨结节间 径，是胎先露通过骨盆出口的
重要径线。平均
9cm
（
7.5
－漏斗 骨盆）


出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距
离。平均
9cm

出口横径＋后矢状径大于
15cm
，
3500g
以下的胎儿，
可以 经阴道分娩，利用后三角。


出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间距。平均
11.5cm
2
、软产道
：子宫下段，宫颈，阴道及骨盆软组织构成的管
道。

（
1
）子宫下段的形成：

由未妊娠的子宫峡部，
1cm< br>，在妊娠末期逐渐拉长而形
成妊娠期子宫下段，
7
－
10cm
，成为软产道的一部分。由于
对称性及缩复作用，
宫底比下段厚，
造成上下段肌壁厚薄 不
同，形成环状隆起——生理收缩环。

（
2
）宫颈的变化

初产妇颈管先消失后扩张，经产妇消失与扩张同时进
行。胎头衔接，前羊水张力大，将颈管撑平 ，协助扩张。宫
口开全
10cm
，通常开全之前破膜，胎头直接压迫宫颈，加
快扩张。

（
3
）会阴及阴道，盆底软组织的变化

宫口开 全后，
阴道撑开，
阴道皱壁拉开，
胎先露压迫盆
底，
肛提肌向下及向 两侧扩展，
肌纤维拉长，
会阴体变薄从
5cm
厚变成
2
－< br>4mm
，以利于做侧切，减少出血。

（三）胎儿


分娩
3
个因素，胎儿不是主要因素，如果胎儿过大，
胎头径线大或过熟，
使 颅骨硬，
胎头不易变形，
即使骨盆正
常，
也可引起相对头盆不称造成难产。< br>或遇上胎位异常，
影
响胎头下降，也可影响分娩。

1
、胎儿

胎儿－胎头是最大径线，衔接以枕额径，
平均
1 1.3
，
娩
出是以枕下前囟径，平均
9.5
。
胎头有大小囟 门，双顶径，
矢状缝，冠状缝，人字缝，大囟－棱形，
4
条边。小囟－三
角形 ，三条边。

两个囟门是确定胎位的重要标志。

2
、胎位：

纵产势胎体的纵轴与骨盆轴相一致，易通过产道
LOA
或
ROA
可摸到矢状缝与大小囟门。头位比臀位易娩出，因
胎头是胎儿最大的 部分，
在产道可塑形，
颅骨可重叠，
使胎
头变小，利于胎儿娩出。

3
、臀位
:
是胎臀先通过产道，
比头径小，
当阴道未充分 扩张时胎
头无塑形机会，有时堵臀时间短，造成胎头娩出困难。

4
、横位
:
是胎体纵轴与骨盆轴垂直，
足月活胎不能通过产道，< br>对
母儿危险较大。

5
、胎儿畸形：

由于发育异常 ，如脑积水，联体双胎，内脏外翻等，胎
头或胎体过大，通过产道发生困难。


三、分娩机转：

1
、胎先露的分娩机转：

定义：
胎儿先露部，
随骨盆各平面的不同形态，
被动地
进行一系列适应性的转动，
以胎头的最小径线通过产道的全
部过程，为分娩机转，
95%
为枕先露，
LO A
较多。

2
、分娩机转：包括衔接，下降，俯屈，内旋转，仰伸，复
位及外旋转，胎儿娩出。

（
1
）衔接：

胎头双顶径进 入骨盆入口平面。
胎头通常不以矢状缝直
接与骨盆前后径衔接，
而是通常在骨盆横径与 斜径进入骨盆
入口。

（
2
）下降：

胎头沿骨盆 轴前进的动作。
胎头下降是胎儿娩出的首要
条件，
初产妇发生在临产前，
第< br>2
产程开始下降，
而经产妇
衔接与下降同时进行。

与下降有关
4
种因素：


羊水的压力。


宫缩时宫底，胎臀直接的压力


腹部肌肉的收缩力


胎体伸直伸长

（
3
）俯屈：

胎头继 续下降碰到从宫颈，
盆壁或盆底来的阻力是促使
胎头俯屈的原因，
使枕额径变为枕下前 囟径，
以适应产道的
最小径线，胎头进一步下降。

（
4
）内旋转：

胎头为适应骨盆纵轴而旋转，
使矢状缝与 中骨盆及出口
前后径一致。
为完成分娩，
内旋转是必须的，
除非胎儿非常小，
内旋转总是伴随先露部的下降，
胎头到达坐骨棘水平时
才完成。

（
5
）仰伸：

当胎头完成内旋转后，
胎头明显俯屈，到达外阴口，
为
娩出经过另外一种动作，
使得胎头枕骨底部直接接触耻骨联
合下缘，
子宫收缩产生的压力使胎头下降，
盆底和耻骨联合
的阻力，
共同作 用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向
上，使外阴张开，引起仰伸。

（
6
）复位及外旋转：

妇产科
-2
胎儿双肩转 成与骨盆出口前后径一致的方向，
前肩从耻
骨联合后娩出，
后肩相继娩出。
此 动作与内旋转一样，
为使
胎头适应骨盆因素。

（
7
）胎儿娩出：

完成外旋转后，双肩先后娩出，胎体与下肢娩出。

四、分娩的临床经过及处理

1
、先兆临产：
分娩发动之前，出现一些不适症状。

（
1
）假临产：不规律的宫缩，间隔长，宫缩强度无变化，
颈管不消，宫口不扩张，用镇静剂后宫缩 消失。

（
2
）见红：

分娩发动前
24
－
48
小时，胎膜与宫壁分离，毛细血管
破裂与宫颈粘液的混合物。
是分娩即 将开始的比较可靠的征
象。

（
3
）胎儿下降感：宫底下降，上腹部舒适。

2
、临产的诊断：

规律宫缩，间隔
5-6
分钟，持续30
秒以上；逐渐加强，
间隔缩短，
伴宫颈扩张和胎先露下降。
用镇静剂 无效，
宫缩
仍不停止。

3
、

产程的分期：

（
1
）第
1
产程：
宫颈扩张期——规律宫缩到宫口开全。初产妇
11
－
12
小时，经产妇< br>6
－
8
小时。

（
2
）第
2
产程：

胎儿娩出期——宫口开全到胎 儿娩出。
大于
2
小时为二
程长（危险：产妇尿瘘；产儿颅内出血）
。

（
3
）第
3
产程：

胎盘娩出期——胎 儿娩出到胎盘娩出，需
5
－
15
分钟。
大于
30
分 钟诊断胎盘滞留。


第一产程可以分为

潜伏期－宫缩开始到3cm
，平均
8
小时，
16
小时以上
诊断潜伏期延长。

活跃期－
3cm
到宫口开全，平均
4
小时，
8< br>小时以上诊
断活跃期延长。

·滞产——总产程超过
24
小时。

4
、第一产程的临床经过与处理：


规律的宫缩伴宫口扩张胎头下降


宫口开大
3cm
度冷丁
100mg

每
1
小时听胎心，
2
小时查宫口


若胎膜破裂，
立即听胎心与查阴道
（看是否脐带脱垂）


若破膜
>12
小时，给予抗生素预防感染


产程中注意观察膀胱（避免尿潴留）


每
4
－
6
小时测血压一次


注意电解质平衡，不能进食者注意输液

5
、第二产程的临床经过及处理


宫口开全后，用监护仪监测胎心的变化。


鼓励产妇屏气向下用力，注意吸氧


宫缩强度差，用催产素加强宫缩


宫口开全
1
小时，胎头下降不满意做阴检（是否有枕
横位、枕后位）


胎头拨露开始准备做会阴切开，着冠时可切开（切开
后立即出头，减少出血）


注意保护会阴，按分娩机转接生

6
、第三产程的临床经过及处理

（
1
）胎盘剥离的征象：


宫底上升达脐上，子宫呈球形


胎盘下降至子宫下段，阴道外口脐带自行延长


阴道少量出血


耻骨上压脐带不回缩

（
2
）胎儿面剥离；中央向周围剥离，先出胎盘后出血。

（
3
）母体面剥离：从边缘开始剥离，先出血后出胎盘（胎
盘小叶在表面）
。

7
、检查胎盘方法：


检查羊膜、绒毛膜是否完整（二膜比胎盘大）


胎膜上的血管有否断裂，除外付叶胎盘


胎盘小叶是否完整。


脐带长度；脐血管数（
2A1V
）
，除外单脐动脉



异常分娩

一、异常分娩概念

1
、定义：又称难产，主要特征为产程进展缓慢及分娩过程
受阻。

2
、原因：以下三因素单项或复合异常



产力；

产道；

胎儿


3
、异常分娩临床表现

（
1
）母体


一般情况：烦躁不安、乏力、脱水、
T
?
、肠胀气、尿
潴留


产科情况：宫缩、宫颈、先露、病理缩复环

（
2
）胎儿


胎头水肿或血肿


胎儿骨缝过度重叠


胎儿窘迫

（
3
）产程：时间延长


潜伏期延长：
?
16h

活跃期延长：
?
8h< br>，宫口扩张速度初产妇
?
1.2cm/h
，经
产妇
?
1.5cm/h


活跃期停滞：宫口停止扩张
?
2h

第二产程延长：初产妇
?
2h
，经产妇
?
1h

胎头下降延缓：初产妇
?
1.0cm/h
，经产妇
?
2.0 cm/h

胎头下降停滞停止：
?
1h

滞产总产程：
?
24h
4
、异常分娩处理

（
1
）可能经阴道分娩


潜伏期延长：治疗性休息


活跃期延长及停滞：人工破膜，催产素点滴加强，手
转胎头


第二产程延长：检查、指导、器械助产

（
2
）难以经阴道分娩：

终止阴道试产，
CS

二、产力异常分类








协调性（原发性、继发性）



子宫收缩乏力








不协调性

收缩力异常






协调性（急产）



子宫收缩过强
















子宫痉挛性狭窄环










不协调性

















强直性子宫收缩

1
、子宫收缩乏力

（
1
）原因

头盆不称或胎位异常：胎儿先露部下降受阻，不能紧
贴子宫下段及宫颈内口，
影响内源性缩 宫素的释放及反射性
子宫收缩，是导致继发性子宫收缩乏力的最常见原因。


精神源性因素：恐惧、紧张


子宫肌源性因素：畸形（单角，双角子宫）< br>、过度伸展
（巨大胎儿，双胎妊娠，羊水过多）
，子宫肌瘤等，影响对
称性与极 性


内分泌失调：
Oxytocin
、
PG
、< br>E
、
T
释放不足

妇产科
-3

其他：医源性

（
2
）临床表现


协调 性
（又称低张性子宫收缩乏力）
：收缩具有正常的
节律性，对称性及极性，但是收缩力 弱

原发性：
产程一开始就出现宫缩乏力，
需要排除假临产，
继发性 ：
产生开始收缩正常，
进展到活跃期以后宫缩强
度减弱。需要排除头盆不称或胎位异常


不协调性（又称高张性子宫收缩乏力）
：宫底两角的起
搏点不同 步或起搏信号来自多处，
致使宫缩失去了正常的对
称性、节律性与极性。属于无效宫缩。

表现为持续性腹痛

（
3
）子宫收缩乏力的影响


产程：进展缓慢或停滞


产妇：

?

精神疲惫，全身乏力；脱水、代谢紊乱

?

排尿困难、尿潴留（产道受压过久）

?

产后出血、产后感染


胎儿

?

胎儿窘迫，新生儿窒息

?

新生儿产伤，颅内出血，吸入性肺炎

（
4
）子宫收缩乏力的处理


协调性

?

第一产程：一般处理（接触产妇的心理顾虑与紧
张情绪）
，加强宫缩
（破膜——活动期、
催产素、
安定）

?

第二产程：催产素，指导用力，器械助产

?

第三产程：催产素、抗生素


不协调性：重点是调节子宫收缩，使其恢复极性与对
称性

?

镇静、休息


?

有胎儿窘迫禁用强镇定剂尽早
CS
2
、子宫收缩过强

（
1
）临床表现


协调性：仅收缩力过强

?

无产道梗阻：急产（总产程
<
3h
，宫口扩张
?
5cm/h
）

?

有产道梗阻或瘢痕子宫：病理缩复环、子宫破裂


不协调性：

?

子宫痉挛性缩窄环：特点是子宫局部平滑肌呈痉
挛性收缩形成环形狭窄， 持续不放松
1


?

强直性子宫收缩：常见于缩宫药使用 不当。特点
是子宫收缩失去节律性，呈持续性，强直性收缩。若
合并产道梗阻，亦可出现病理性 缩复环，血尿等先兆
子宫破裂征象。

（
2
）子宫收缩过强的影响


产程：急产（协调性）或延长、停滞（不协调性）


产妇：

?

软产道裂伤、手术助产；

?

宫内压力升高，有羊水栓塞的危险

?

产后出血、产后感染


胎儿：子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程
延长

?

胎儿窘迫，新生儿窒息

?

死胎、死产

（
3
）子宫收缩过强的处理


预防为主：急产史入院待产，慎用产科处理


强直宫缩：宫缩抑制剂，

硫酸镁

杜冷丁



分娩方式：


1

与病理性缩复环的区别：
环的位置不随宫缩而上升，
它不
是子宫破裂的先兆