孕友成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020版)

2021年2月2日发(作者：绿a螺旋藻精片)

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（
2020
年版）

第一部分


成人原发免疫性血小板减少症

一、概述

原发免疫性血小板减少症（
primary immune thrombocytopenia, ITP
）
是一种获得性自身免疫性出血性疾病，
以无明确诱因的孤立性外周血血小板计
数减少为主要特点。目前国内尚无基于人口基数的
IT P
流行病学数据，国外报
道的成人
ITP
年发病率为（
2~10）
/10
万，
60
岁以上老年人是高发群体，育
龄期女性略高于 同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、
皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内 出血均可发生。老年患者致命性出
血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。
ITP
主要发病机
制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介
导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。

中华医学会血液学分会血栓与止血学 组分别于
2009
、
2011
、
2012
、
201 6
年对

成人
ITP
诊治的中国专家共识

进行了4
次更新，
2018
年发布了中国成
人
ITP
治疗指南 。
ITP
国际工作组及美国血液学会（
ASH
）在
2019
年均对其
既往发布的共识、指南进行了相应更新。结合国内临床研究进展及实际情况，
中华医学 会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人
ITP
诊治指
南（
20 18
版）进行修订，旨在为成人
ITP
诊治提供最新的临床指导。


二、诊断要点



ITP
的诊断仍基于临床排除法，须除 外其他原因所致血小板减少。除详细询问
病史及细致体检外，其余诊断要点包括：

1
．至少连续
2
次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态
无 明显异常。

2
．脾脏一般不增大。

3
．
骨髓检 查：
ITP
患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，
伴成熟障
碍。< br>
4
．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系
统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（
MDS
）、再生障碍性贫血（
AA
）、 各
种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病
（
CVI D
）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药
物所致血小板减少；同 种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小
板减少及假性血小板减少。

5
．诊断
ITP
的特殊实验室检查：（
1
）血小板糖蛋白特异性自身抗 体：对抗体
介导的免疫性血小板减少症有较高的特异性，
可鉴别免疫性与非免疫性血小板
减少，
但不能区分原发与继发免疫性血小板减少。
（
2
）
血清血小 板生成素
（
TPO
）
水平测定：有助于
ITP
（
T PO
水平正常）和骨髓衰竭性疾病（
TPO
水平升高）
的鉴别诊断。对疑诊< br>ITP
患者推荐的基本评估和特殊实验室检查详见表
1
。

表
1
成人原发免疫性血小板减少症诊断推荐的实验室检查项目及临床意义

检查项目

基本评估


外周血细胞计数、网织红细胞
网织红细胞计数有助于合并贫血患者的鉴别诊断

计数


临床意义





外周血涂片

依据血细胞形态及数目可鉴别多种原因所致血小板减少症


HBV
、
HCV
、
HIV
血清学检测

鉴别病毒感染所致血小板减少症

血清
IgG
、
IgA、
IgM
水平测
鉴别普通变异型免疫缺陷病（
CVID
）


定（应用
IVIg
治疗前）

骨髓检查（细胞形态学 、活
①鉴别
AA
、
MDS
、各种恶性血液病、肿瘤骨髓浸润等所致血 小
板减少；②用于常规治疗无效患者及脾切除前疾病重新评估。

鉴别继发免疫性血小板减少症

鉴别抗磷脂抗体综合征

鉴别甲状腺功能异常相关血小板减少

除外
DIC
等凝血障碍性疾病，指导临床治疗



检、染色体、流式细胞术）


抗核抗体谱


抗磷脂抗体


甲状腺功能及抗甲状腺抗体

凝血系列

特殊实验室检查


血小板糖蛋白特异性自身抗体

①鉴别非免疫性血小板减少；②常规治疗无效患者及脾切除前疾

血清
TPO
水平测定

病重新评估；③指导
IVIg
治疗

①鉴别不典型
AA、低增生
MDS
；②用于常规治疗无效患者及脾
切除前疾病重新评估

适用于幽门螺杆菌高发地区或有明显消化系统症状的患者

适用于贫血伴网织红细胞增高患者除外
Evans
综合征

适用于常规治疗无效患者疾病重新评估



幽门螺杆菌测定


直接抗人球蛋白试验

细小病毒、
EB
病毒、巨细胞
病毒核酸定量

注：
HBV
：乙型肝炎病毒；
HCV
：丙型肝炎病毒；
HIV
：人类免疫 缺陷病毒；
IVIg
：静脉注射免疫球蛋白；
DIC
：弥散性血管性凝血；< br>TPO
：血小板生成
素；
AA
：再生障碍性贫血；
MDS：骨髓增生异常综合征


6
．出血程度分级：应用出血评分系统量化< br>ITP
患者出血情况及风险评估。该
系统分为年龄和出血症状两个部分（表
2< br>）。
ITP
患者的出血评分
=
年龄评分
+
出血症状评 分（所有出血症状中最高的分值）。


表
2
成人原发免疫性血小板减少症出血评分系统



分
值

年龄
（岁）

≥
≥
65

75

皮下出血（瘀点
/
瘀斑
/
血肿）

头面
部

其他部
位

黏膜出血（鼻腔
/< br>齿龈
/
口
腔血疱
/
结膜）

偶发、可
自止

多发、
难止

伴贫
血

深部器官出血

内脏（肺、胃肠道、
中枢神
泌尿生殖系统）

经系统

无贫
伴贫
危及生

血


血


命



1


√

2


3


5


8



√

















√


√











√


√



√


√



√

√

√


三、疾病的分期、分级

依据病程长短，
ITP
分为以下三期。（< br>1
）新诊断的
ITP
：确诊后
3
个月以
内的患者；< br>（
2
）持续性
ITP
：确诊后
3~12
个月血小板持 续减少的患者，包括
未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；
（
3
）慢性
ITP
：血小板持
续减少超过
12
个月的患者。
< br>重症
ITP
：血小板计数
<10
×
10
9
/ L
伴活动性出血，或出血评分≥
5
分。

难治性
ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥
昔单抗治疗均无效，
或脾切除 无效
/
术后复发，
进行诊断再评估仍确诊为
ITP
的
患者。


四、治疗原则及方案

根据美国国立临床诊疗指南数据库证据分 级系统对证据进行分级及推荐。
证据等级定义如下：Ⅰ
a
级：源于随机对照试验结果的
Meta
分析；Ⅰ
b
级：
源于≥
1
个的随机对照试 验；Ⅱ
a
级：源于≥
1
个的设计良好的对照研究；Ⅱ
b


级：源于≥
1
个的设计良好的类试验研究；Ⅲ级：源于设计良好的非试验描 述
性研究（如对比性研究、相关研究）；Ⅳ级：源于专家委员会报告或权威专家
经验。推荐等级 标准定义如下：
A
级：源于Ⅰ
a
、Ⅰ
b
级证据，要求推荐方 案论
述总体质量好、一致性强，且内容中包含≥
1
个的随机对照研究；
B级：源于Ⅱ
a
、Ⅱ
b
、Ⅲ级证据，要求推荐方案进行了较好的非随机化临 床研究；
C
级：源
于Ⅳ级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验 或意见，
缺乏临床研究直接证据。

（一）治疗原则

ITP
的治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在
治疗不良反应最小化基础上提升血 小板计数至安全水平，减少出血事件，关注
患者健康相关生活质量（
HRQoL
）。< br>
1
．
对于血小板计数≥

30
×
109
/L
、
无出血表现且不从事增加出血风险工作、
无出血风险因素的ITP
患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状（出
血症状评分≥
2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。

2
．增加出血风险因素：①高 龄和长
ITP
病史；②血小板功能缺陷；③凝
血障碍；④高血压；⑤外伤或手术；⑥感 染；⑦抗血小板、抗凝或非甾体类药
物治疗。

3
．
ITP
患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时血小板计数参
考值：龈上洁治术及深度清洁：
PLT
≥（
20~30
）×
10
9
/L
；拔牙或补 牙：
PLT
≥
（
30~50
）×
10
9
/ L
；小手术：
PLT
≥
50
×
10
9
/L
；大手术：
PLT
≥
80
×
10
9
/L< br>；神
经外科大手术：
PLT
≥
100
×
10
9
/L
；
单一抗血小板或抗凝治疗：
PLT
≥
（
3 0~50
）
×
10
9
/L
；抗血小板联合抗凝治疗：
PLT
≥（
50~70
）×
10
9
/L
。



（二）紧急治疗

ITP
患者发生危及生命的出血 （如颅内出血）或需要急症手术时，应迅速
提升血小板计数至安全水平。可给予静脉注射免疫球蛋白（< br>IVIg
）
1 g
·
kg
-1
·
d
-
1
×
1~2 d
（
C
级推荐）、静脉甲泼尼龙
1 000 mg/d
×
3 d
和重组人血小板生成
素（
rhTPO
）
300
U
·
kg
-1
·
d
-1
皮下注射治疗。上述措施可单用或联 合应用，并
及时予以血小板输注（Ⅲ
/
Ⅳ级证据）。

其他紧急治疗 措施包括长春碱类药物、急症脾切除、抗纤溶药物、控制高
血压、口服避孕药控制月经过多、停用抗血小 板药物等（
C
级推荐）。

（三）一线治疗

1
．糖皮质激素：

①大剂量地塞米松（
HD- DXM
）
40 mg/d
×
4 d
，口服或静脉给药，无效或复< br>发患者可重复
1
个周期。治疗过程中注意监测血压、血糖水平，注意预防感染
及 消化道溃疡。
②泼尼松
1 mg
·
kg
-1
·
d
-1
（最大剂量
80 mg/d
，
分次或顿服）
，
起效后应尽快减量，
6~8
周内 停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗。
如需维持治疗，泼尼松的安全剂量不宜超过
5
mg/d
。
2
周内泼尼松治疗无效
患者应尽快减停。

糖皮质激素依赖：指需要
5 mg/d
以上泼尼松或频繁间断应用糖皮质激素
维持
PLT
≥
30
×
10
9
/L
或避免出 血。

HD-DXM
治疗
7
d
内反应率明显高于泼尼松， 但持续反应率、严重出血
改善无明显差异（Ⅰ
b
级证据）。高龄、糖尿病、高血压、青 光眼等患者应慎
用。应用
HD-DXM
的同时建议给予抗病毒药物，预防疱疹病毒、乙 型肝炎病
毒（
HBV
）等再激活（
C
级推荐，Ⅳ级证据）。长期应用 糖皮质激素可发生高