北京湿疹医院内痔并出血+慢性胃炎病历模板

2021年2月1日发(作者：氢氧化铝片)
清远
XX
医院

出

院

记

录

科室：外科



















床号：
XXX








住院号：
XXXXX XXX








姓名：
XXX
















入院日期：
XXXX-XX-XX







性别：男



















出院日期：
XXXX-XX-XXX







年龄：
55
岁

















住院天数：
6
天

入院情况：
患者因


发现大便时有肿物脱落、
出血
1
年余，
加重
5
天< br>

入院。
查：
BP 149/90mmHg
，
截石 位
8-11
点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，
3
、
6
、
9
、
12
点处指
诊：肛门
6
、
8
、
10
点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血 ，余未见异常。
辅助检查：随机血糖：
5.7mmol/L
。

入院诊断
：
1
、内痔并出血


2
、慢性胃炎

住院经过
：辅助检查回报示：
BR
、
UR
、
SR
、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝
血四 项、术前四项均未见明显异常。
GGT
：
47.74U/L
，
CHO L
：
5.69mmol/L
，考虑与饮食控制有关，
指导饮食，择期复查。< br>ECG
示：未见明显特殊异常；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝内光点增粗，胆
囊息肉声像 。
DR
示：
1
、心肺隔未见明显异常。综合病史认现入院诊断成立，治疗给予 抗感染、择
期手术等对症支持治疗。于
XX
年
XX
月
XX< br>日完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻
+
局部麻醉下行内痔环切术。术中 顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。病情
逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况 好，患者要求出院，予办理出院。

出院情况：
患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小 便正常，大便质软，通畅，便后无明显出
血。查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线脱落。。

出院诊断：
1
、
内痔并出血

2
、慢性胃炎


出院医嘱：
保持创面干燥，注意饮食，保 持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，
定期门诊复查。。


















































医生签名：






清远
XX
医院

入

院

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX








姓名：
XXX
















病区：外科病区








性别：男



















出生地：广东省
XX
县
XX
镇








年龄：
55
岁
















住址：广东省
XX
县
XX
镇








民族：汉



















入院日期：
XXXX- XX-XX







婚姻：已婚

















记录日期：
XXXX-XX-XX







职业：农民

















病史陈述者：患者本人

主诉：
发现大便时有肿物脱落、出血1
年余，加重
5
天。

现病史：
该患者诉于
1
年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约
2ml
，便后有物
突出 ，可自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。曾自行
到当地门诊 给予抗炎，止血等对症治疗（具体用药不详），症状有所缓解，但症状反复发作。为求
根治，缓解症状，
来我院就诊，门诊拟
“内痔并出血”收入住院。
患者平素小便通，饮食、睡眠可。
既往史：
有
“慢性胃炎”
病史多年，诊治不详。否认肝炎、结核、伤寒 等传染病史，否认外伤、
手术史，否认药物及食物过敏史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。

个人史
：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。现有吸烟史，无酗酒、 吸
毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史
：适龄婚育，爱人及子女体健。

家族史
：家族中无传染病及遗传病史可供询。























































































体

格

检

查

体温：
36.6
℃




脉搏：
92
次
/
分





呼吸：
20
次
/
分





血压：
112
/80mmHg


发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，慢性病容。全身
皮肤、粘 膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿

大，头颅 五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约
3.0mm
，对光
反射灵敏。双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物。唇无发绀，
咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸
廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，
双肺 呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第
5
肋间隙左锁骨中线内侧

清远
XX
医院

入

院

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


0.5cm
处，心前区无 抬举性搏动、
无震颤及无心包摩擦感。
心界无明显扩大，心率
92
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无 压痛及反跳痛，
Murphy`s
征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音可。肛门外生殖器未
查。脊椎形态正常，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿，四 肢肌力及肌张力正常。生理性
神经发射存在，
Babinski
征、
Keni g`s
征、
Brudzinski`s
征阴性。

专科情况：
截石位
8-11
处见肛门有一拇指大小肿物脱出。
扩开肛门见基底达齿状线，
3
、
6
、
9
、
12
点处指诊：肛门
6< br>、
8
、
10
点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易 出血，余
未见异常。

辅助检查：
随机血糖：
5.7mmol/L
。

入院诊断：
1
、内痔并出血

2
、慢性胃炎





















































医生签名：
















清远
XX
医院

首

次

病

程

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


XXXX
年
XX
月
XX
日
XX
时
XX
分



患者，
XXX
，男，55
岁，因“发现大便时有肿物脱落、出血
1
年余，加重
5
天” 入院。

（一）病理特点：

1
、中年男性，慢性病程，症状较典型。

2
、现病史：
患 者诉于
1
年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约
2ml
，便后 有
物突出，可自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。曾自行到当地门诊给予对症治疗（具体用药不详），症状有所缓，但症状反复发作解。为求根治，缓解
症 状，来我院就诊，门诊拟“内痔并出血”收入住院。患者平素小便通，饮食、食纳睡眠一般。

3
、既往史：
有：“慢性胃炎”病史多年，诊治不详。

4
、体格检查：
T
：
36.6
℃


P
：
92
次
/
分



R
：
20
次
/
分


BP
：
112
/80mmHg

神志清楚，查体合作。营养 发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无
异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿
大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中 ，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双
肺呼吸音清。心率
92
次
/
分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，
柔软，无压痛，无包 块，肝脾未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

5
、专科情况：< br>截石位
8-11
点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，
3
、
6
、
9
、
12
点处指诊：肛门
6、
8
、
10
点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出
血，余未见异常。

6
、辅助检查：
随机血糖：
5.7mmol/L
。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1
、初步诊断：
1
、内痔并出血


2
、慢性胃炎

2
、诊断依据：
1
）、发现大便时 有肿物脱落、出血
1
年余，加重
5
天。
2
）专科情况：截石 位
8-11
点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，
3
、
6
、
9
、
12
点处指诊：肛门
6
、8
、
10
点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见 异常。






清远
XX
医院

首

次

病

程

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


3
、鉴别诊断：
直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多 呈椎体形，表面附
有黏液。

（三）诊疗计划：

1
、外科常规护理，Ⅱ级护理，半流质饮食。

2
、完善三大常规、 肝肾功能、血糖、凝血四项、电解质、乙肝两对半、甲肝、丙肝、梅毒、
HIV
、心电图、彩超 、胸片等检查。

3
、给予抗炎、止血、择期手术等对症支持治疗。

4
、轻上级医师指导诊治。





















































医师签名：