去痘无痕血液透析诊疗规范

2021年2月1日发(作者：金匮要略讲座)
血液透析诊疗规范

[
适应症

]
（
1
）急性肾功能衰竭：①无尿或少尿

2
天（

48h
）以上，伴有高

血
压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②
BUN
≥
L
（
100mg/dl
）

或每日升

高
＞

L
（
30mg/dl
）

；③
ScY
≥μ
mol/L;
④高钾血症，

K+
≥
L
；⑤代谢性酸中

毒，

CO2
—

CP
≤
13 mmoI/L
，纠正无效。

（

2
）慢性肾功能衰竭：①
Scr
≥
844
μ
mol/L
（
10mg/dl
）
;
②
BUN
≥

L
（
100mg/dl
）
;
③
Ccr
≤

5Ml/min
。并伴有下列情况者：①出现心力衰竭或

尿
毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，临床及

X
线检查发现软组

织钙化；
③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如

K+
≥

L
，
CO2
—

CP
≤

13 mmoI/L
；④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的

尿毒
症症状，如恶心、呕吐、乏力等。

（
3
）急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物

剂量
不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，

应争取在服毒后

8
—
16
小时以内
进行，以下情况应行紧急透析；①经常规方法处理后，病情

仍恶化，如出现
昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；

②已知进入体内的毒
物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常

排泄毒物的脏器因有原发疾
病或已受毒物损害而功能明显减退；④合

并肺部或其他感染。

（
4
）其他：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝

胆疾
病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者

的术前准
备；③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血

症；④精神分裂
症；⑤牛皮癣。

[
禁忌症

]
1
、休克或低血压（血压低于

80mmHg
）

2
、严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭。

3
、严重心律失常。

4
、严重出血倾向或脑出血。

5
、晚期恶性肿瘤。

6
、极度衰竭患者。

7
、精神病不合作患者或家属及本人不同意血透者。

[
操作程序

]

一、透前准备

1
、个人仪容仪表准备：衣帽整洁，淡妆上岗，精神饱满，仪表端

庄。

2
、透析机准备：戴好手套、

口罩，开机自检，

并就检查是否插好。

3
、三查七对：三查：操作前、操作中、操作后；七对：

（

1
）遵医

嘱
查对透析液类型；

（
2
）查对透析器型号；

（

3
）查对抗凝剂种类；

（
4
）

查对患者治疗时间；

（

5
）查对液体质量；

（
6
）查对透析器及

A
、
V
脉管

道的姓名一致，并核对患者姓名；

（

7
）查对透析器及管道的有效期或

消毒
日期。

4
、透析物品准备：

%
生理盐水

500ml8
瓶，
50 ml
或

20 ml
空针各

一
支，

12500
单位肝素一支，止血带一根，治疗巾一块，

16
号或

14
号

穿刺
针两支，

16
号无菌针头盒，放置镊子的无菌容器，棉签一包，棉

球罐，宽
胶布

2
条粘贴于床头，静脉穿刺消毒物品一套。

5
、抗凝剂准备：用

50 ml
无菌注射器吸取

48 ml
无菌生理盐水和

100mg
肝素一支，制备每

ml
含

2mg
肝素，或用

20mI
无菌注射器吸取

18mI
无菌生理盐水和

100mg
肝素

1
支，每

mI
含

5mg
肝素，并连接内

瘘
穿刺针，同时静脉穿刺冲满肝素盐水备用。预冲液盐水袋挂在机器

的输液架
上备用。

二、透析器及透析管路的冲洗

1
、安装透析管路和透析器

（
1
）透析机自检通过后，打开无菌包装的透析器和透析管道，将

透析
器静脉端朝上固定在透析机的一侧，将透析管道血泵管路安装在

透析机的血
泵内，透析管道的动静脉端分别与透析器的动静脉端相连

接，并接好监测
器。

（

2
）将透析液水路的供液管与透析器的静脉端透

析液接口连接，排液
管与透析器的动脉端透析液接口连接。

1
、冲洗透析器及透析管道

（

1
）将治疗盘端到患者床旁，用无菌镊子夹取

16
号针头。（

2
）

接口消毒：用

%
碘伏消毒预冲液液体接口，以穿刺点为中心，由里向外

滚动
签棉旋转

360
度消毒里外口两遍，将无菌的

16C
注射针头与透析

管路的动
脉端相连并插入冲洗盐水瓶内。

开泵冲洗：设定冲洗流量一般

200mI/
分左右，超滤量一般为

1800
—

2000mI/H
，时间为

30
分钟左右（全新管道与透析器无须设定超滤量
< br>与时
间）。（
3
）充分冲洗：管路的动、静脉端的各个侧管及肝素管应冲

洗三遍以
上，泵前不开泵注意连续冲洗，避免液体冲空使透析管道和

透析器中产生大
量气饱，此过程大约需要

15
分钟。透析管道和透析器

冲洗完后应在

5
—
10
分钟内使用，否则，用前再次冲洗一遍。

三、建立血管通路

1
、临时性血管通路：包括直接穿刺外周动、静脉，经皮中心静脉

插管
等。

2
、永久性血管通路（动静脉内瘘）

（
1
）临时性血管通路的建立：直接
穿刺用内瘘穿刺针分别穿刺外

周动、静脉，如桡动脉、足背动脉。以桡动脉

-
正中静脉为例：将无菌

治疗盘携至床旁，选择穿刺血管，在上臂扎紧止血
带，用

5%
碘伏消毒

穿刺部位，消毒方法：以穿刺点为中心，由里向外滚动签棉旋转

360
度消毒
两遍，消毒直径为

5cm
以上，然后用

16
号

/14
内瘘穿刺针穿刺

静脉成功
后立即给予首量肝素，关闭夹子待用。然后，术者摸准桡动

脉搏动最明显
处，

在距搏动点—的远心端处用

16
号内瘘穿刺针倾斜

15
—
25
°角进行，针
尖 朝向心端。动脉穿刺针一旦穿刺成功即有鲜红色

血液涌入针管，然后将针
尾放低继续向前推进。若观察血流搏动良好，

固定好穿刺针备用。透析结束
后用创可贴覆盖患者动静脉穿针眼，拔

出穿刺针后迅速用无菌棉球或灭菌纸
垫按压穿刺点（压迫部位应距穿

刺针尖—

1cm
处），力度以不渗血为原
则，按压

15
—
20min
后，用绷带

加压包扎好穿刺点，松紧要适宜。

30
分钟
松解静脉绷带，

60
分钟后松

动脉绷带并注意观察有无出血情况。

（
2
）永久性血管通路（动静脉内瘘）建立：严格按内瘘穿刺原则

或内
瘘整体护理计划进行，穿刺及消毒同临时性出血管通路的方法，

压迫止血应
按每位患者的出凝血时间而定，一般在

20
分钟左右。

（
3
）中心静脉置管：可分为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。血

液透
析时，取下双腔脉插管动、静脉腔的肝素帽，用

%
碘伏消毒双腔静

脉插管
动、静脉腔口，由里向外滚动签棉旋转

360
度消毒里外口两遍，

然后用

5mI
空针分别抽出动、静插管腔内可能形成的软血栓和残留肝

素约

2
—

3mI
，然
后经静脉腔给予首量肝素，同时关闭静脉夹待用，连

接动脉端与动脉管道，
打开动脉夹开始透析。透析结束后，关闭动脉

夹，用止血钳夹住动脉管道并
连接

100mI
无菌生理盐水瓶回血下机。

当血液到达静脉管道出口时，立即用
止血钳夹住静脉管道、关闭静脉

夹，关闭血泵，结束回血过程后，分别向动
静脉导管内注入生理盐水

冲洗管腔内的血液，浓肝素（一支肝素

+2mI
生理
盐水）分别按照插管

标本量封管。

四、血液透析

1
、遵医嘱设置透析参数（血流量、脱水总量、透析时间和抗凝剂

维持
剂量、透析液流量、透析液温度、电导度，

（基础钠、治疗钠）

。

2
、连接管道：连接管道与透析器是否正确，检查是否有松动，各

路监
测器（漏血、透析液负压、动、静脉压等）是否安装好，患者生

命体征检测
完后，准备开始血液透析。

3
、连接穿刺针：管道动脉端与动脉穿刺针，打开动脉夹、启动血

泵
（血流量设定为

75ml/min
左右），将血液引入透析管道。根据病人

的具体
情况来决定预冲液的给入量，一般血压正常的脱水患者，预冲

液流经透析器
达静脉空气室时，夹住静脉管道同时关泵，连接管道静

脉端与静脉穿刺针，
然后打开静脉管道和穿刺针上的夹子，并将静脉

管道卡入静脉监测器中并固
定好管道。此时，在体外建立了血液循环。

4
、开始血液透析：当患者各生命体征平稳后，在

5
—

10min
内将

血流量增至目标设定值，一般为

200
—

300ml/min
（首次透析或诱导期

血流
量通常在

150
—

180ml/min
），静脉壶调整好液平面，然后，打开透

析时间
开关和动静脉监测夹，检查和排除透析器内气泡，检查透析机

工作状态，一
切正常后，将透析器动脉端朝上固定于透析机的一侧，

并再次核对医嘱。

5
、结束透析：用创可贴覆盖患者动脉穿刺针眼，关闭血泵，夹住

透析
管道的动脉端（靠近患者的动脉血路）

，同时夹住穿刺针上的动脉

夹，拔出
穿刺针后迅速用灭菌纸垫加压压好穿刺点。同时将动脉穿刺

针插入

100ml
无
菌生理盐水瓶内，准备回血下机；打开止血钳，重新

开动血泵（血流量

70ml/min
左右），将透析管路的血液回输到患者体

内。当血液到达静脉管道
出口时，应立即夹住静脉管道、静脉夹，关

闭血泵，结束回血过程。然后，
拔出静脉针，止血过程同动脉穿刺点。

测量透后血压和心率，填写透后体重
和住院病人透析治疗单。

[
充分性标准

]

1
、患者自我感觉良好。

2
、适当的肌肉组织（肌酐产生率至少

125mmoL/kg
·
d
）

3
、血压得到良好控制（＜

140/90mmug
）。

4
、没有明显的液体负荷（＜

3%
体重＝

。

5
、轻微酸中毒（血

HCO
3
—
≥

22mmoL/L
）。

6
、血清白蛋白
≥

35g/L
。

7
、血红蛋白＞

100g/L
，血细胞比容＞

30%
。

8
、轻微肾性骨病。

9
、周围神经传导速度和脑电图正常。

10
、
Kt/V< br>≥
，
URR
≥
70%
，
nPCR
＞
1.0g/
血液灌流诊疗规范

[
临床应用

]

1
、安眠镇静药中毒

（巴比妥类、

非巴比妥类、
等）。

2
、有机磷农药中毒（乐果、

DDV
、
1605
等）

3
、灭鼠药中毒（毒鼠强、磷化锌等）

。

4
、重金属中毒（铅、汞、砷等）

。

5
、鱼胆中毒、除草剂中毒。

镇静药、
安定类


6
、各种药物、毒物中毒。

[
禁忌症

]
严重血小板减少、白细胞减少或其他凝血障碍者禁用。

[
操作程序

]

1
、灌流前，

应对中毒患者进行洗胃、

输液及给予必要的药物治疗。

2
、灌流所需材料：

5%
葡萄糖注射液

500ml
4500 ml %
氯化钠注射液

1
套血液管路（动、静脉管路）

穿刺针

肝素注射液

3
、炭肾的肝素化

将炭肾动脉端朝上，用专用扳手逆时针拧开小帽，动
脉管路先充

满
%
的氯化钠注射液，然后与炭肾动脉端连接，将炭肾翻过来，
静脉端

朝上，同法拧开小帽，先用

500 ml 5%
的葡萄糖注射液冲洗，然后用

4000 ml
内含肝素的

%
氯化钠注射液（每

500 ml
氯化钠注射液加

20mg
肝
素）冲洗，炭肾为湿态时，冲洗速度为

200
—
300ml/min
，冲洗时，

需用手轻拍及转动炭肾，清除脱落的微粒，同时排除气泡，冲洗时间

不少于

20
分钟，以保证炭肾肝素化。

4
、用内含肝素

%
的氯化钠注射液冲洗

2000ml
后，将静脉管路与炭

肾
的静脉端连接，若与透析并用时，将炭肾串联在透析器前。

5
、建立临时性动静脉通路，多用动静脉直接穿刺或锁骨下静脉插

管。

6
、采用全身肝素化的方法，首次剂量按—

kg
体重，最大剂量

kg
。

静
脉给肝素十分钟后，才能开始血液灌流系统的体外循环，以后每半

小时追加
肝素

5
—

8mg
。

7
、因灌流的病种不同，个体对肝素的敏感性及肝素的差异大，最

好根
据试管法凝血时间调节肝素用量，使体外循环凝血时间保持在

45
—
60
分
钟，不易发生凝罐。

8
、患者如有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，用量是

鱼精
蛋白与肝素之比为

1
：
1
，使凝血时间正常化。

9
、以上炭肾肝素化剂量适用于

YTS
—

150
或

YTS
—
160
，大于或小

于此规格的炭肾，可酌情增减。

10
、灌流初始时血流量从

50 ml/min
（视患者血压情况）逐步增加

至

200
—

300 ml/min
。

11
、单独灌流或冬季室温过低时应对血液管路适当保温，以防凝

血。

12
、灌流持续时间

2
小时为宜，若有必要可更换一只炭肾继续灌

流或
数小时后再进行灌流。

13
、灌流结束后，可用

100
—

200 %
的氯化钠注射液自管路动脉端

回
血。

[
注意事项

]

1
、如发现罐体破损，请勿使用；排气时禁用金属等硬物敲打，以

防损
坏罐体。

2
、灌流时严密监视患者的体温、脉搏、血压和呼吸变化，尤应注

意灌流初期由于血容量减少而引起的血压下降，做好相应的预防措施，

患者
的血压骤降时应终止灌流。

3
、个别病人于灌流开始至一小时可能出现寒颤，多与低血容量、

环境
温度过低有关，一旦发生，可对症处理。发生寒颤时，常影响血

流量，从而
易发生凝血，应特别注意。

4
、凝血将使灌流效果大减，甚至被迫终止血液灌流，其原因之一

是肝
素用量不足，之二是血流量不足，血流量在

100 ml/min
以下易凝

罐，三是
环境温度低。每当动脉压升高，应查明原因，及时处理，必

要时更换一只炭
肾继续灌流。

5
、在没有空气监护仪的血液灌流机或靠一台血泵进行灌流时，必

须严
密观察，禁止空气进入病人体内。一旦发生空气进入病人体内，

应立即终止
灌流，送入高压氧舱治疗。

6
、冬季或室温过低时应对炭肾进行保温处理。

7
、不要将炭肾灌注液放掉，以免重新排气。

血液透析采血技术规范

采集血样规范

血液透析单位实施标准化的采样程序，有利于血液透析剂量的重

复性。
对于某一病人使用一致的方法，可以对治疗的有效性进行纵向

的比较。此
外，严格的采样方法将使与血液透析剂量相关的治疗保证

计划得以实施。采
样必须控制下属因素：采血部位、应用的针或导管，

血泵和透析液的转速，
超率，透析开始或结束时采血的时机。

采样程序：

1
、责任护士前一天根据化验单到检验科领取患者所需的各种试

管。

2
、特殊化验责任医生应告知患者注意事项，如禁食、禁饮。

3
、采集好的血样由当天责任护士及时送检，帮助缴费并取回报告

单交
给医生。

4
、透析前采样程序及原则。

（
1
）原则：透析前的采样必须在血液透析开始，并且确保血样未

被稀
释。

（
2
）方法：

①动脉内瘘或移植血管采样法：在连接动脉管路及冲洗穿刺针之

前，从
动脉端取血，确保在取血前动脉针内无盐水或

血样稀释。目的：防止血样的稀释。

②使用静脉插管时采样法：按透析单位的操作规程，首先从插管

的动脉
端抽出肝素盐水，目的：防止血样的稀释。

对于成年病人，使用无菌技术从插管的动脉端抽取

10ml
血液。对

于儿
科病人，按照导管的容量抽取

3ml
—
5ml
血液。如果在采样后要回

输这些血
液，便不要扔掉，由样应更换新的注射器。

5
、透析后采样程序（四种方法）

（
1
）原则：透析后要采样必须在血液透析结束时，而且并没有通

路再
循环的影响。

（
2
）方法

方法一：减慢，停止血泵的采样技术，血液透析结束时，关
掉透

析液流速，将超滤率（

UFR
）减至

50 ml/nr
，使跨膜压（

TMP
）
/UFR
调

至最低或关闭。这样停止透析但不完全停止血流，体外凝血的危险较

小。

方法二：减慢血泵流速的采样技术：血泵在

50 ml
—

100 ml/min
，

/
和肝素，以防止

维持

15
秒。为了防止血流速降低时泵关闭，

需要人工调节静脉压低限。

方法三：减慢血泵流速的采样技术：血泵在

50 ml
—
100 ml/min
的