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苏州最好的妇科医院丙型肝炎防治指南

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 21:56

-疣病毒

2021年2月1日发(作者:激光去痘坑)

丙型肝炎防治指南





丙型肝炎 是一种主要经血液传播的疾病,
丙型肝炎病毒
(HCV)
慢性感染可导致肝脏慢性炎症 坏死
和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌
(HCC)
,对患者的健康和生 命危害极大,已成为严重
的社会和公共卫生问题。
在卫生部和中华医学会有关领导的支持下,< br>中华医学会肝病学分会和传染病与
寄生虫病学分会组织国内有关专家,按照循证医学的原则,并参 照国内外最新研究成果,
制订了我国丙
型肝炎防治指南。

丙型肝炎的病原学





(

)HCV
特点





HCV
属于黄病毒科
(flaviviridae)
,其基因组为单股正链
RNA
,易变异,目前可分为
6
个基因型
及不同亚型,
按照 国际通行的方法,
以阿拉伯数字表示
HCV
基因型,
以小写的英文字母表示基 因亚型
(

1a

2b

3c

)
。基因
1
型呈全球性分布,占所有
HCV
感染的
70%以上。
HCV
感染宿主后,经一定时期,
在感染者体内形成以一个优势株为主的 相关突变株病毒群,称为准种
(quasispecies)






(

)HCV
基因组结构特点





HCV
基因组含有一个开放读框
(ORF)
,编码
10
余种结构和非结构
(NS)
蛋白,
NS3
蛋白 是一种多功
能蛋白,氨基端具有蛋白酶活性,羧基端具有螺旋酶
/
三磷酸核苷酶活性;
NS5B
蛋白是
RNA
依赖的
RNA
聚合酶,均为
HCV
复制所必需,是抗病毒治疗的重要靶位。





(

)HCV
灭活方法





HCV
对一般化学消毒剂敏感;
100

5min

60

10h

高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。


丙型肝炎的流行病学




(

)
世界丙型肝炎流行状况






丙型肝炎呈全球性流行,是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计 ,
全球
HCV
的感染率约为
3
%,估计约
1.7
亿 人感染了
HCV
,每年新发丙型肝炎病例约
3.5
万例。





(

)
我国丙型肝炎流行状况






全国血清流行病学调查资料显示,我国一般人群 抗
-HCV
阳性率为
3.2
%。各地抗
-HCV
阳性率有< br>一定差异,以长江为界,北方
(3.6

)
高于南方
(2.9

)
,西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为
2.5
%、2.7
%、
3.2
%、
3.3
%、
3.8
%和
4.6
%。

-HCV
阳性率随年龄增长而逐渐上升,
由< br>1
岁组的
2.0


50

59
岁 组的
3.9
%。男女间无明显差异。
HCV1b

2a
基因 型在我国较为常见,其中以
1b
型为主;
某些地区有
1a

2b

3b
型报道;
6
型主要见于香港和澳门地区,在南方边境省份 也可见此基因型。






(

)
丙型肝炎传播途径






1

HCV
主要经血液传播

主要有:


经输血和血制品传播。
我国自
1993
年对献血员筛查抗
-HCV< br>后,该途径得到了有效控制。但由于抗
-HCV
存在窗口期、抗
-HCV
检测试剂的质量不稳定及少数感染者
不产生抗
-HCV
,因此,无法完全筛出
HCV
阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染
HCV
。⑵

经 破损的
皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式,在某些地区,因静脉注射毒品导致
HCV
传播占
60
%~
90
%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒 的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传
播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的 传统医疗方法也与
HCV
传播有关;共用剃须刀、牙
刷、纹身和穿耳环孔等也是
HCV
潜在的经血传播方式。





2< br>.性传播:

HCV
感染者性交及有性乱行为者感染
HCV
的 危险性较高。同时伴有其他性传播疾
病者,特别是感染人免疫缺陷病毒
(HIV)
者, 感染
HCV
的危险性更高。






3
.母婴传播:

-HCV
阳性母亲将
HCV
传播 给新生儿的危险性为
2
%,若母亲在分娩时
HCV RNA
阳性,则传播的危 险性可高达
4
%~
7
%;合并
HIV
感染时,传播的危险性 增至
20
%。
HCV
病毒高载量可
能增加传播的危险性。






部分
HCV
感染者的传播途径 不明。
接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、
无皮肤破损及其他无血液暴露 的接触一般不传播
HCV


丙型肝炎的自然史






暴露于
HCV

1
~< br>3
周,在外周血可检测到
HCV RNA
。但在急性
HCV
感 染者出现临床症状时,仅
50
%~
70
%患者抗
-HCV
阳 性,
3
个月后约
90
%患者抗
-HCV
阳转。






感染
HCV
后,病毒血症持续
6
个月仍未清除者为慢性感染,丙型肝炎慢性化率为
50
%~
85< br>%。
感染后
20
年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为
2
%~< br>94
%;中年因输血感染者为
20
%~
30
%;一般人
群为
10
%~
15
%。
40
岁以下人群及女性感染
HCV
后自发清除病毒率较高;
感染
HCV
时年龄在
40
岁以上、
男性及合并感染
HIV
并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝 炎病毒
(HBV)
感染、嗜酒
(50g/d
以上
)
、非酒精 性脂肪肝
(NASH)
、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致
的有毒物质等也可促进疾病进展。





HCV相关的
HCC
发生率在感染
30
年后为
1
%~
3
%,主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者,一
旦发展成为肝硬化,
HCC
的年发生率为
1
%~
7
%。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促 进
HCC
的发生。输血后丙型肝炎患者的
HCC
发生率相对较高。发生肝硬化 和
HCC
患者的生活质量均有所下
降。






肝硬化和
HCC
是慢性丙型肝炎患者的主要死因,其中失代偿期 肝硬化为最主要。有报道,一旦
发生肝硬化,
10
年存活率约为
80
%,如出现失代偿,
10
年的存活率仅为
25
%。干扰素
(IFN< br>α
)
治疗后
完全应答者
(
包括完全应答后复发者
)< br>的
HCC
;发生率较低,但无应答者的
HCC
发生率较高。


HCV
传播的预防




(

)
丙型肝炎疫苗预防






目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。





(

)
严格筛选献血员






严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。通过检测血清抗
H CV
、丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
,严格筛选献血员。应发展
HCV
抗原的检测方法,提高对窗口期感染者的检出率。





(

)
经皮和黏膜途径传播的预防






推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接 触患者血液及体液时应
戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具 等,理发用具、穿刺
和纹身等用具应严格消毒。





(

)
性传播的预防






对有性乱史者应定期检查,加强管理。建议
HCV
感染者在性交时使用安全 套。对青少年应进行
正确的性教育。






(

)
母婴传播的预防







HCV RNA
阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保 证胎盘的完整性,减少新
生儿暴露于母血的机会。

丙型肝炎的临床诊断




(

)
急性丙型肝炎的诊断






1
.流行病学史:
有输血史、 应用血液制品史或明确的
HCV
暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏
期为
2< br>~
16

(
平均
7

)
,散发性急 性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。





2
. 临床表现:
全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分
患者 可出现脾肿大,少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。





3
.实验室检查:
ALT
多呈轻度和中度升高,抗< br>-HCV

HCV RNA
阳性。
HCV RNA
常在
ALT
恢复正
常前转阴,但也有
ALT
恢复正常而
HCV RNA
持续阳性者。


有上述
1+2+3

2+3
者可诊断。





(

)
慢性丙型肝炎的诊断





1
.诊断依据:
HCV
感染超 过
6
个月,或发病日期不明、无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合
慢性肝炎,或根据 症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。





2
.病变程度判定:
病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学 分会、肝病学分会联合
修订的《病毒性肝炎防治方案》
(2000
年,西安
)
中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV
单独感染极少引起重型肝炎,
HCV
重叠
HIV

HBV
等病毒感染、过量饮酒或应用肝 毒性药物时,可发展为
重型肝炎。
HCV
感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒 所致重型肝炎基本相同,可表现为急性、
亚急性和慢性经过。





3
.慢性丙型肝炎肝外表现:
肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫 反应所致,包括类风湿
性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、< br>B
细胞淋巴瘤和迟发性
皮肤卟啉症等。






4
.肝硬化与
HCC

慢性
HCV< br>感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和
HCC







5
.混合感染:
HCV
与其他病 毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国
HCV

HBV

HIV
混合
感染较为多见。






6
.肝脏移植后
HCV
感染的复发:
丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程 的进展速度明显快于免
疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化,出现并发症的危险性将 高于免疫功能正常的
肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时
HCV RNA
水平及移植后免疫抑制程度有关。


丙型肝炎的实验室诊断





(

)
血清生化学检测





ALT
、天冬氨酸氨基转移酶
(AST)
水平变化可反映肝细胞损害程度, 但
ALT

AST
水平与
HCV
感染
引起的肝组织 炎症分度和病情的严重程度不一定平行;急性丙型肝炎患者的
ALT

AST
水平一般较低,
但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较 少,但在病程
较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低,其降低程度与疾病的严重程度成正比。






慢性丙型肝炎患者中,约
3 0

ALT
水平正常,约
40

ALT
水平低于< br>2
倍正常值上限。虽然大多
数此类患者只有轻度肝损伤,但有部分患者可发展为肝硬化。
ALT
水平下降是抗病毒治疗中出现应答的
重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙 型肝炎患者病情进展的监测指标,但迄今尚无一个或一组血
清学标志可对肝纤维化进行准确分期。





(

)

-HCV
检测







-HCV
酶免疫法
(EIA)
适用于高危人 群筛查,也可用于
HCV
感染者的初筛。但抗
-HCV
阴转与否
不能 作为抗病毒疗效的指标。用第三代
EIA
法检测丙型肝炎患者,其敏感度和特异度可达
99
%,因此,
不需要用重组免疫印迹法
(RIBA)
验证。但一些透析、免 疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗
-HCV
假阳性,因此,
HCV RNA
检测有助于确诊这些患者是否合并感染
HCV







(

)HCV RNA
检测







HCV
急性感染期,在血浆 或血清中的病毒基因组水平可达到
105

107
拷贝
/ml
。在
HCV
慢性
感染者中,
HCV
RNA
水平在不同个 体之间存在很大差异,变化范围在
5
×
104

5
×
106
拷贝
/ml
之间,但
同一名患者的血液中
HCVRNA水平相对稳定。





1

HCV
RNA
定性检测:对抗
-HCV
阳性的
HCV
持续感染者,需要通过
HCV
RNA
定性试验确证。
HCV
RNA
定性检测的特异度在
98
%以上,只要一次病毒定性检测为阳性,即可确证
HCV
感染,但一次检测阴性并不能完全排除
HCV
感染,应重复检查。





2

HCV RNA
定量检测:定量聚合酶链反应
(q PCR)
、分枝
DNA(bDNA)
、实时荧光定量
PCR
法均可< br>检测
HCV
RNA
病毒载量。国外
HCV
RNA
定量检测试剂盒有
PCR
扩增的
Cobas
V2.0

SuperQuant

LCx
HCV
RNA
定量分析法等,但
bDNA

Versant HCVRNA 2.0

3.0
定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光
定量
PC R
法已获得国家食品药品监督管理局
(SFDA)
的正式批准。不同
HCV RNA
定量检测法可用拷贝
/ml

IU/ml
两种表示方法,两者之间进行换算时,
应采用不同检测方法的换算公式,
如罗氏公司
Cobas
V2.0

IU/ml
与美国国立遗传学研究所的
SuperQua nt
的拷贝数
/ml
换算公式是:
IU/ml=0.854
×拷贝数
/ml+0.538






HC V
病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性,
但可作为抗病毒疗效评估< br>的观察指标。在
HCV RNA
检测中,应注意可能存在假阳性和假阴性结果。





(

)HCV
基因分型





HCV
RNA
基因分型方法较多,国内外在抗病毒疗效考核研究中,应用
Simmonds

1

6
型分型法
最为广泛。
H CV RNA
基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。


丙型肝炎的病理学诊断





病理 组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方
面至关重要。急 性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到
其他的一些组织学 特征,如:⑴

单核细胞增多症样病变。即单个核细胞浸润于肝窦中,形成串珠状;


肝细胞大泡性脂肪变性;⑶

胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润,甚至有淋巴滤泡形 成。胆管细胞
损毁,叶间胆管数量减少,类似于自身免疫性肝炎;⑷

常见界面性炎症。






慢性丙型 肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、
小叶内库普弗细胞或 淋巴细胞聚集,这些较为特征性的组织学表现,对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的
参考价值。






肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断 可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断
标准。对于科研或评估治疗药物的疗效,可根据不同需求, 选用国内外各种半定量计分方法。

抗病毒治疗目的和药物





(

)
抗病毒治疗的目的






抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的
HCV

以改善或减轻肝损害、
阻止进展为肝硬化、

衰竭或
HC C
,并提高患者的生活质量。





(

)
抗病毒治疗的有效药物






干扰素
(IFN)
α
是抗
HCV
的有效药物,包 括普通
IFN
α
、复合
IFN
和聚乙二醇
(PEG)
化干扰素
α
(PEG-IFN
α
)
。后者是在
IFNα
分子上交联无活性、无毒性的
PEG
分子,延缓
IFN
α注射后的吸收和体内
清除过程,
其半衰期较长,
每周
1
次给药即 可维持有效血药浓度。
复合
IFN
9
μ
g
相当于普通
IFN
α
3MU

PEG-IFN
α
与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方 案,
其次是普通
IFN
α
或复合
IFN
与利巴韦
林 联合疗法,
均优于单用
IFN
α

国外最新临床试验结果显示,PEG-IFN
α
-2a
(180
μ
g)

PEG-IFN
α
-2b (1.5
μ
g/kg)
每周
1
次皮下注射联合利巴韦林口服治疗
48
周的疗效相似,持续病毒学应答
(SVR)
率可达
54
%~
56
%;
普通
IFN
α
(3MU)
肌肉注射 每周
3
次联合利巴韦林治疗
48
周的
SVR
率稍低,

44
%~
47
%;
单用
PEG-IFN
α-2a
或普通
IFN
α
治疗
48
周的
SVR< br>率分别仅为
25
%~
39
%和
12
%~
19
%。
我国的临床试
验结果表明,
PEG-IFN
α
-2a
(180
μ
g)24
周单药治疗慢性丙型肝炎的总
SVR
率 为
41.5
%,其中基因
1

患者为
35.4
%, 非
1
型患者为
66.7
%。因此,如无利巴韦林的禁忌证,均应采用联合疗法 。

-疣病毒


-疣病毒


-疣病毒


-疣病毒


-疣病毒


-疣病毒


-疣病毒


-疣病毒



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