-付曦
呼吸系统
【症状总结】
1
、咳嗽:发作性干咳→咳嗽变异型哮喘
?
长年咳嗽,冬季加重→慢性支气管炎
2
、咳痰:铁锈色痰→肺炎链球菌感染(大叶性肺炎)
?
大量黄脓痰→肺脓肿或支扩
?
砖红棕色胶冻样痰→肺炎克雷伯菌感染
?
粉红色泡沫痰→肺水肿
?
脓痰有恶臭→厌氧菌感染
:
吸入性肺脓肿
3
、咯血:
痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状
4
、呼吸困难:
?
反复发作性呼气性呼吸困难→支气管哮喘
?
夜间阵发性呼吸困难→急性左心衰
?
慢性进行性气促→慢阻肺
?
急性气促伴胸痛→气胸、胸腔积液、肺炎
?
吸气性喘鸣音→喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞
?
一、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病
【注意】
呼吸系统疾 病要掌握一个
轴心
:
慢性支气管炎→慢性阻塞性
肺疾病→肺动脉高压→慢性肺 源性心脏病。
(一)
、慢性支气管炎
1
、病因:
尚未完全明确
【注意】
引起慢性支气管肺炎最常见的病因→吸烟
2
、症状特点:
1
、咳嗽:慢性、长期、反复
2
、咳痰:以白色粘痰为主,可有脓痰
【注意】
咳嗽、
咳痰反复发作时间一定要记住:每年发作至少< br>3
个
月,持续
2
年以上。
3
、诊断首选检查→肺功能检查
4
、诊断标准:
1
)典型症状加上一定时间(≥
3
月
/
年ⅹ
2
年 )可以考虑诊断
2
)病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断
5
、分型:
1
)单纯型:咳嗽、咳痰
2
)喘息型 :伴有喘息(实质上为慢支加哮喘)
,喘息型支
气管炎要掌握。
6
、治疗:注意一点→
慢支炎急性发作首选治疗是:控制感染
(二)阻塞性肺气肿
【注意】肺气肿判断指标:
1
、桶状胸
2
、叩诊过清音、肝浊音界下降
3
、
X
线:肺透明度增加
4
、
RV/T LC
>
40%
(
RV
为残气量,
TLC
为肺总量)
如果在慢性支气管炎题干中,出现以上任何一条,均提示慢支炎
合并了肺气肿。
(三)慢性阻塞性肺疾病
(COPD)
1
、特点:
气流受限不完全可逆,呈进行性发展
【注意】支气管哮喘:
气流受限完全可逆
2
、最常见的病因:
慢性支气管炎
3
、早期病理特点:
闭合容积增大、肺动态顺应性降低(一大一低)
4
、诊断首选检查:
肺功能检查
5
、诊断标准:
FEV
1
/FVC<70%
FEV
1
占预计值
% <80%
(一定要记住)
6
、并发症:
最常见的是呼吸衰竭
注意自发性气胸
(
题干中
COPD
患者,一旦出现突发胸
痛,叩诊鼓音等,考虑
COPD
并发自发性气胸
)
7
、
治疗:
注意长期家庭氧疗的指征:
A
.PaO
2
<
55mmHg
或
S
a
O
2
≤
88%
,伴或不伴高碳酸血症
B
.
PaO< br>2
55
~
60mmHg
,伴肺动脉高压、心力衰竭水肿
< br>C
.
PaO
2
55
~
60mmHg
,伴红细 胞增多症(血细胞比容>
0.55
)
【注意】
COPD
急性加重时,
若有低氧血症者,
应予以低流量吸氧。
(四)慢性肺源性心脏病
1
、最常见的原因:
慢性阻塞性肺疾病,其次是支气管哮喘
2
、机制:
肺血管阻力增加,肺动脉高压形成
(注意:缺氧是肺动脉高压形成的最重要的因素)
3
、肺、心功能代偿期的 特征:
1
)
P
2
>
A
2
2
)剑突下心脏搏动增强
4
、
肺、心功能失代偿期的特征 :
呼吸衰竭
+
右心衰竭
5
、检查
:
X
线→肺动脉高压征
心电图→肺型
P
波
6
、治疗:
(
急性加重期)
首选→控制感染;
改善呼吸功能,纠正缺氧(低流量吸氧)
;
如以上治疗无效,可适当利尿,再无 效可适当强心(注意:
慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染,对洋地黄类的药物耐受性很
低,强 心药的剂量宜小)
7
、并发症:
1
)酸碱失衡及电解质紊乱:一般 为呼吸性酸中毒
+
代谢
性酸中毒(具体根据题干数据来判断)
2
)心律失常:最常见→房性期前收缩及阵发性室上性心
动过速。
(五)支气管哮喘
1
、本质特点或病理基础:
气道慢性炎症
2
、气流特点:
可逆性气流受限
3
、症状特点:
1
)反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽
2
)常在夜间和
(
或
)
清晨发作、加剧
3
)可自行或经治疗缓解,缓解后如同常人
4
)咳嗽变应性哮喘患 者可无喘息,以发作性咳嗽为唯
一症状。
(多与接触过敏原有关)
4
、诊断:
上述症状
+
满肺哮鸣音(呼气相为主)
;
临表不典型者:支气管舒张试验阳性或支气管激活试验阳性
5
、哮喘急性发作时病情严重程度分级
(主要根据脉率、氧分压来判断)
症状特点
脉率(次
/
分)
轻度
<
100
中度
100~120
≥
60
重度
>
120
<
60
氧分压
(
mmHg
)
正常
【注意】只 要出现:不能讲话;嗜睡、意识模糊;哮
鸣音减弱、甚至消失;脉率不规则等,均属于危重。
6
、鉴别:
1
)
鉴别支气管哮喘与心源性哮喘首选药物→氨茶碱(忌 用
肾上腺素或吗啡)
2
)
只能用于心源性哮喘,不能用于支气管哮喘的药物是→吗啡
7
、酸碱失衡特点:
1
)哮喘发作早期:可有
PaO2< br>降低,由于过度通气
PaCO2
常降低,
pH
值上升,表现为呼吸性碱 中毒。
2
)重度哮喘则因气道阻塞严重,
PaO2
明显降低,< br>PaCO2
升高,
pH
值
降低,表现为呼吸性酸中毒,严重缺氧时又可 合并代谢性酸中毒
8
、治疗:
1
)最有效的药物是:糖皮质激素
2
)主要用于预防支气管哮喘的药物是:色甘酸钠
3
)支气管哮喘发作时,最常用(或首选)药物:
β
2
受体激动剂
4
)副作用最小的:布地耐德
急性发作期治疗(记住核心要点)
轻度:
每日
定时
吸入糖皮质激素
+
间断
吸入
β
2
受体激动剂
中度:
加大糖皮质激素吸入剂量
+
规则吸入
β
2
受体激动剂
重度至危重度:
静滴糖皮质激素
+
静滴氨茶碱或沙丁胺醇(或
持续
吸入
β
2
受体激 动剂)
;注意维持水电解质平衡;如病情恶化缺氧不
能纠正,进行机械通气。
(六)肺血栓栓塞症(
PTE
)
1
、症状特征:
胸痛、呼吸困难、咯血→肺梗塞三联症
深静脉血栓形成的临床表现
2
、栓子主要来源于:
下肢深静脉血栓形成
3
、诊断:< br>危险因素(
DVT
的表现)
+
肺梗塞三联症(任一个)
1
)确诊金标准:
肺动脉造影(有创较少用)
2
)
最常用:
CT< br>肺动脉造影
(是目前最常用的
PTE
确诊手段)
3
)重要诊断方法:
肺通气< br>/
血流灌注扫描(若选项中没有前
两项,就选此检查)
4
、 其他特点:
1
)可有血浆
D-
二聚体升高(敏感性高而特异性差)
2
)心电图
:V
1
-V
4
导联
T
波倒置
3
)听诊
P
2
亢进;三尖瓣收缩期杂音
(七)肺炎总论
1
、按解剖分类:
1
)大叶性肺炎:如肺炎链球菌肺炎
2
)小叶性肺炎:如支气管肺炎
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