北京广济医院脱发哮喘综述

2021年2月1日发(作者：体内湿气重怎样祛除)

儿童哮喘的机制、诊断及治疗

摘要

哮喘是全世界范围 内儿童最常见的慢性下呼吸道疾病。
由多种细胞特别是肥大细胞、
嗜酸性粒细胞、
T
淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，
其特点是气道炎症、
气道阻塞和气
道高 反应性。
近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势，
已严重危害儿童身心健康。
由于< br>5
岁
及以下儿童哮喘诊断较难，
影响其临床疗效。
因此深入了解及研 究其发病的相关因素、
诊断
及治疗，有助于更好地指导实验研究及临床治疗。


关键词

儿童；哮喘；机制；诊断；治疗


1
、机制

小儿哮喘是一种复杂的过敏性疾病，
主要表现为周期性呼 吸道损伤、
呼吸道慢性炎症及呼吸
道黏膜下层大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润
［1
］
。
可能的诱发因素包括感染、
微生物暴露、
压力、污染物、 变应原和烟草烟雾。变应原特异性
IgE
的产生，特别是在幼年时产生
IgE
，是
哮喘发生的重要危险因素，它使哮喘的发病风险提高
3~5
倍［
2
］
。儿童哮喘发病的相关因素
是多种多样的，遗传因素与儿童哮喘关系密切，位于染色体11q13
的
Fc
ε
RI
β
基因、
LTC4S
基因等都与哮喘的易患性、严重度相关性及治疗反应性密切相关［
3
，
4］
。同时频发的呼吸
道病毒感染可促使儿童哮喘持续性发展，
不良环境与儿童哮喘 也有一定的关系，
情绪波动过
大、
运动过度和药物滥用可诱发及进一步加重哮喘
［
5
］
。
普遍认为持续性哮喘是一种慢性呼
吸道炎症性疾病，炎症 涉及肥大细胞、
EOS
、淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞以及其他炎
性细胞的数量增 加，
结构性细胞如上皮细胞和平滑肌细胞也可能有助于炎症发生。
炎性和结
构性细胞协 同地产生介质如细胞因子、
趋化因子和半胱氨酸白三烯，
从而加剧炎症反应和促
进呼吸 道狭窄、呼吸道高反应性。
CD4+T
细胞
Fas
表达降低及
Bal -2
表达升高在一定程度上抑
制了
Th
细胞活化后凋亡并且促进其增殖，可能导致了哮喘患儿
Th
细胞过度活化和炎症浸润加
剧［
6
］< br>。哮喘急性发作时启动呼吸道缩窄的机制是水肿、炎性细胞浸润、黏液过度分泌、平
滑肌收缩和上 皮剥脱的联合作用。这些改变大部分是可逆的，
然而，随着疾病的进展，
呼吸
道缩窄可 能形成进展性和恒定性。
呼吸道重塑涉及的结构变化包括平滑肌增生、
上皮下组织
血管 增加和充血，
基底膜增厚和上皮下各种结构蛋白沉积以及呼吸道正常扩张性丧失
［
7- 9
］
。


2
、诊断

通常认为反复发作 喘息的病史是儿童哮喘诊断的起点。
虽然推荐至少
3
次发作
（定为反复发作喘息）
，但并未明确哮喘发作次数
/
频率。典型的哮喘症状对于明确诊断是非常 重要的，这
些症状包括暴露于各种刺激所诱发的反复发作的咳嗽，喘息，
呼吸困难，
或 胸闷，刺激包括
刺激物（寒冷、烟草烟雾）
，变应原（宠物、花粉等）
，呼吸道感染， 运动，哭闹，或大笑，
尤其在夜间或清晨出现症状。个人特应性病史（如湿疹，变应性鼻炎，或食物/
吸入性变应
原过敏）和哮喘家族史有助于哮喘确诊。

喘息儿童如具有 以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：
(1)
多于每月
1
次的频繁发作性 喘
息；
(2)
活动诱发的咳嗽或喘息；
(3)
非病毒感染导致的间歇 性夜间咳嗽；
（
4
）
喘息症状持续


至
3
岁以后［
10
］
。

肺功能评估对哮 喘的诊断和检测都是重要的，
但是，
肺功能正常并不能并不能排除哮喘的诊
断，
尤其是对间歇性和轻度的哮喘患者。
推荐最小
5~7
岁儿童使用肺功能测定。
对于能够正
确操作的儿童，使用呼吸峰流速值（
PEF
）测定可能有助于支持可疑诊 断及检测病情。

最近的研究数据表明
FeNO
是一项有效的诊断工具。使用
FeNO
来检测
EOS
呼吸道炎症，
确定糖皮质激素对治疗的反应性 ，
监测呼吸道炎症来决定对糖皮质激素潜在的需求以及揭示
对糖皮质激素治疗的不依从性。

3
、治疗

哮喘治疗的目标是应用最少的药物使疾病得以控 制。
哮喘药物治疗是指长期控制治疗。
激素、
β
2
受体激动剂
（
LABA
）
、
白三烯调节剂是主要的药物类型。
吸入疗法是目前 哮喘治疗中首
选的给药方法［
11
］
。

3.1
急性缓解期药物

吸入速效
LABA
，是所有年龄段 患儿的一线用药。与其他缓解剂相
比，
LABA
安全性好，且对平滑肌细胞作用最快最 强，其常见的不良反应是剂量依赖、自限
性颤抖及心率增快。
抗胆碱能药物是二线缓解剂，目前常用异丙托溴铵，
其作用强度较
LABA
弱。

3.2
长期控制药物

吸入性激素（
ICS
）
。有 确凿证据表明，针对各年龄段哮喘患儿，应用
治疗剂量的
ICS
可以改善症状及肺功能 ，提高生活质量，减轻气道阻塞，降低急性发作次
数和病死率，因此各指南或治疗方案均推荐［
12
，
13
］
。低剂量
ICS
可以使大部分哮喘分级
轻度的患儿病情得到控制。
对大部分患儿而言，
药物达到平台期时均能起效，
起效剂 量约为
中等剂量或低于中等剂量。一旦症状控制良好，应该逐渐将
ICS
减至最低有效 剂量。患儿
对
ICS
治疗的反应性存在很大差异，所以最低维持剂量应该是个体化的。

白三烯受体拮抗剂（
LTRA
）可以改善各年龄段患者的临床症肺功能水平 以及减少急性发作
次数。在哮喘长期控制治疗的初级方案中，可将
LTRA
定为低剂量
ICS
后的第二治疗选择，
或为一线治疗的备选药物。在升级治疗中，
LTR A
也可作为联合用药，但其有效性次于联合
长效
LABA
。

对于雾化吸入
ICS
在哮喘患儿长期管理中的疗效已有多项研究。
一项
me ta
’
分析结果表明，
与
孟鲁司特比较，
ICS
可使哮喘患 儿发生需要使用全身激素的急性发作的风险降低
17%
［
14
］
。< br>另一项研究纳入
202
例
2~4
岁轻度持续性哮喘患儿，
雾化 吸入布地奈德可显著减少需口服激素
治疗的哮喘急性发作的风险［
15
］
。< br>2009
年版
GINA
（≤
5
岁儿童）指出，≤
5
岁儿童控制喘
息的初始治疗首选
ICS
［
16
］
。重症患儿联合吸入高剂量
ICS
和速效
β
2RA
治疗，不但缓解症
状迅速，而且安全，并可减少全身型糖皮质激素用量，缩短抢救时间。联合用药可促使
β
2
受体数量增加、功能上调，
β
2RA
也促使激素受体的反应更加敏感，更 强化治疗效应［
17
］
。

在哮喘治疗初始评估中，
建议应 用严重程度以及控制等级来选择起始治疗方案。
在初始评估
后，
根据疾病控制情况以升 级或降级治疗方案。
如果治疗
1~3
个月后，
病情未控制，
在除外< br>装置使用、依从性、环境控制、变应性鼻炎的治疗以及诊断等问题后，起始剂量为
0.5mg/d
的患儿应考虑升级治疗，
而起始剂量为
1mg/d
的患儿建议加用
L TRA
。
如果病情控制
3
个月
以上，可以考虑降级治疗［
1 8
］
。