皮肤病的治疗黄如训教授：减轻脑水肿及降低颅内压的治疗

2021年2月1日发(作者：女性外阴)

黄如训教授：减轻脑水肿及降低颅内压的治疗

来源
:
中国医学前沿系列培训—神经病学新进展


作者：黄如训

单位：中山大学附属第一医院神经科


入站时间：
2009-10-23 13:23:00


各种原因所致的脑水肿及颅内高压，
在其病理进展过程中发生脑组织结构、
生理、
生化等一系
列的改变，
形成互相影响的复杂病理螺旋，
而出现多种临床征象。
通过药物的多种或不同作用机制，
中断或逆转脑水肿及颅内高压恶性循环的某些环节，最终使颅内压降低 ，组织水肿消除，恢复脑功
能。

各种疾病伴发的脑水肿其发生机制不尽相同，
为能有选择地采用针对性强的治疗措施，
就应充
分理解各种药物的作用机理和其适应证，注意 防止其副作用，才能达到预期目的。

1
脱水剂

当颅内高压接近 平均动脉压，此时实际上颅内脑组织的血流灌注已等于零，病人濒临脑死亡，
因此，
用积极措施 降低过高的颅内压，
成为紧迫的治疗。
目前，
国外多主张以颅内压超过
20
mmHg(270
mmH2O)
作为须降低颅内压治疗的临界值。但还必需结合临床 上脑水肿、颅内高压的症状和体征，选
择是否应降低颅内压及用何种方法。用药物使水肿的脑组织脱水以 降低颅内压，是治疗脑水肿的一
项主要疗法，尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时，脱水剂的使用常成为 抢救的应急措施。

1.1
高渗脱水剂

使用高渗药物能提高血浆 渗透压，
使之高于脑组织，
使血浆与脑之间存在渗透压梯度，
水就逆
渗透压梯 度移动，从脑移向血浆，而使脑组织脱水、脑体积缩小、颅内压降低。此外，血浆渗透压
增高及通过血管 的反射机能抑制脉络丛的滤过和分泌功能使脑脊液产生减少，脑水肿减轻，颅内压
显著下降。由于在血脑 屏障已受损的病灶及其周围有渗透压活性物质的不断流入，不能形成促使水
分子迁移所必需的渗透压差， 故脱水仅发生于血脑屏障完整的脑组织。因此对于血管源性水肿，高
渗脱水剂并不能使病变组织脱水。通 常渗透压活性物质仅能缓慢通过血脑屏障，使血浆和脑之间的
1

渗透压差可维持相 当长的时间，故高渗脱水剂作用持续的时间取决于有效渗透压梯度能维持多久，
即其作用时间同溶液渗透 压高低及渗透压活性物质通过血脑屏障的时间有关。
药物产生脱水作用的
速度同溶液渗透压高低 及输入速度密切相关，通常要求快速输入才能达到有效作用。随着高渗物质
的输入，脑组织的渗透压也随 着逐渐提高，当停止输入后一段时间，血桨渗透压就可能暂时低于脑
组织，故水分子将逆转从血浆流向脑 内，使其含水量再度增加，颅内压回升，出现所谓“反跳”现
象。此种现象同渗透压活性物质通过血脑屏 障的速度关系甚大，因此各种药物发生“反跳”的时间
有差异。由于渗透压活性物质通过血脑屏障，最后 达到平衡时间不同，故有药效持续作用时间的差
别。此类药物主要对血脑屏障无损的脑组织起作用．所以 用于治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，
且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防 脑疝。再之，脑组织可通过渗透压
适应机制来适应血浆的高渗压，而使药效下降或甚至消失，故不宜长期 应用。

1.1.1
甘露醇

甘露醇是临床上最常用的脱水剂。< br>降颅压机制主要是通过血—脑和血—脑脊液间渗透压差而起
作用。
1 g
甘露醇能带出
12.5 ml
的水分。
20%
的甘露醇一次给药
125 ml
可使血浆渗透压提高
32.5
mOsm/L
，给药
250
ml
可提高血浆渗透压
65
mOsm/L
。有人认为，当血浆渗透压超过
330
mOsm/L
时，
就可因高渗透压而损害神经组织和肾功能，而超过
375
mOsm/L
时细胞代谢中断，出现高渗性昏迷、
酸中毒甚至引起死亡。故应尽量减少 用药次数和避免大剂量或超大剂量使用甘露醇，尤其是有糖尿
病的患者。甘露醇是否存在“反跳现象与患 者的脑血管通透性改变有关。血脑屏障破坏严重，通透
性增高，甘露醇可以渗入脑组织而引起颅内压“反 跳”，但通常较轻，而且甘露醇很少或不进入细
胞内，所以无或只有轻度“反跳”作用。

用法：甘露醇的最低有效剂量每次为
0.3
～
0.5 g/kg
体重，而最佳有效剂量为每次
1.0 g/kg
体重。常用量为每次
l
～
2 g
／
kg
， 多配成
20%
～
25%
浓度，剂量可视具体情况酌情增减，现临床每
次用
125
～
250 ml
，静脉注射或快速滴注
(30
～
40 min
滴完），每
4
～
8 h
重复应用一次。甘露醇静
脉用药后
10
～
20 min
开始起作用，
2
～
3 h
降颅压作用最强，可维持作用
4
～
6 h
。对颅内高压较轻
或控制较好者，用药剂量宜减少，用药间隔时间应延长。有观察认为，一般情况下，甘露醇用半量
(1 25 ml)
，已可获得较好的脱水效果（有研究认为可达到
250 ml
的脱水效果 ），又可大大减少不
良作用。但是，在严重颅内高压，甚至脑疝抢救时，须快速静脉注射甘露醇
250 ml
甚至
500 ml
，
才能取得疗效。也有进行颈动脉缓慢注射（
20
～
30
min
）甘露醇每次
0.2
～
0.3
g
／
kg
，用于治疗心
2

衰合并脑水肿或全身失水的严重脑水肿及颅高压者。

副作用：（
1
）甘露醇对肾脏的损害，主要是甘露醇在肾小管处产生微结晶导致肾小管上皮细
胞肿胀、空泡形成，同时 尿中溶液排泄增加，刺激致密斑产生强烈的肾小管－肾小球反馈，导致入
球小动脉收缩，降低肾小球滤过 率
,
引起肾损害；（
2
）甘露醇应用初期引起一过性血容量增加，加
重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全；（
3
）长期应用甘露醇后，血脑屏障破坏，可产生甘 露
醇抵抗，反而加重脑水肿；（
4
）甘露醇剂量过大也可发生惊厥。

1.1.2
甘油

甘油可能是通过提高血浆渗透压，
从而将细胞间 及组织间隙中的水分吸入血中，
使组织发生脱
水状态；当大量应用时，机体不能全部代谢，一部 分由尿中排出，且由于它与水有高度亲和力，致
使其脱水作用显得更强。它可进入脑内，易被细胞代谢成 二氧化碳和水，用后无“反跳”之弊病。
多用于慢性颅内压增高或不能手术切除的脑瘤患者，可持续用数 月之久。

静脉注射通常以
10
％转化糖液或林格氏溶液配成
10< br>％甘油果糖或
10
％甘油溶液，
剂量为每日
每公斤休重
0.8
～
1 g
，静脉注射后
10
～
20 min
内颅内 压力开始下降，降颅压率达
75
％以上，维持
4
～
12 h
以上，急性或重度脑水肿效果较好。

暂时副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕 吐、腹胀、上腹不适、腹泻、血压轻度下降等，
但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高可引起溶血、血 红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭。

1.1.3
高渗盐水

高渗盐 水有良好的减轻脑水肿、
降低颅内压的作用，
而且疗效甚至优于甘露醇，
持续时间更长 。
此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。国外较多报告治疗脑水肿和顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾
功 能衰竭的患者。

用法：
目前应用高渗盐水的浓度、
剂量、
时间尚无 统一规定。
使用的浓度有
7.5%
、
10%
、
23.4%
。
较常应用的方法是
7.5%
（
1.5
～
5 ml/kg
）、
10%
（
1.5
～
5 ml/kg
）、
23.4%
（
0.5
～
2 ml/kg）不等，
每天
2
～
4
次，连续使用
2
～
5 d
。为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久。如无病情加
3