晚期肾癌中医(专长)-中医内科学-咳 嗽

2021年2月1日发(作者：北京301医院地址)










咳

嗽




细目二

咳嗽



咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺 系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无
痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开， 故以咳嗽并称
。




要点一

概述



咳嗽病名最早见于《内经》
，该书对咳嗽的成因 、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系
统的论述。如《素问·宣明五气》篇说：“五气所病 ……肺为咳”。指出咳嗽的病位在肺。对咳嗽病因的
认识，《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪 气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非
独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说 明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影
响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。



该篇依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、 小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，
从而确立了以脏腑分类的方法，
为后世医家对咳嗽病证的研究奠定 了理论基础。
隋·
巢元方
《诸病源候论·
咳
嗽候》有十咳之称，除五 脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等，虽然体现了辨证思想，但名目繁多，
临床难以掌握。明·张 介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳
嗽一证，窃见诸家立论 太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之
要，止唯二证。何为二 证
?
一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至
此 ，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。



咳嗽的治法方药历代均有 论述，如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至今仍为临床应用。后世在张
仲景的基础上，对咳嗽的治法 方药提出了许多新的见解。如《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，
若实中有虚，则宜兼补以散 之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛
温”发散为主，内伤咳嗽宜 “甘平养阴”为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。清·喻昌《医门法律》
论述了燥的病机及其伤肺 为病而致咳嗽的证治，创立
温润、凉润治咳
之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问
题，提 出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。



咳久势衰，其势不锐，方可涩之” 等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。叶天士《临证指南医案·咳嗽》
指出：“若因于风者，辛平解之。因 于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微
凉，苦降甘淡……若因于湿者，有兼 风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻
氏之议最精。若因于火者，即温热之 邪，亦以甘寒为主……至于内因为病，不可不逐一分之。有刚亢之威，
木叩而金鸣者，当清金制木，佐以 柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合
乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因 水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大
剂滋填镇摄，保固先天一气元精。 ”这些论述，堪为治疗咳嗽的基本规律，至今对临床仍有参考价值。



咳 嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩
张症、 慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见
咳嗽者 ，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参。部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，
称为咳 喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨
证论治 。






要点二

病因病机



（一）咳嗽的病因



咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。



1.
外感六淫


























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页













外感病因由于气候突变或调摄失宜， 外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六
书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风 、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同，因而人
体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫 之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，
或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风 邪挟寒者居多。《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。”



2.
内邪干肺



内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺 脏自病。
饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生
痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤 脾胃，致痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺
激，肝失调达，气郁化火，气火循 经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁
延不愈，耗气伤阴，肺不能主气， 肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼
津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上 逆作咳。



（二）咳嗽的基本病机及转化



咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。
主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。因肺主气， 司呼
吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为 “娇
脏”，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳 嗽。
诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪， 自外
击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。



《医学三字经·咳嗽》篇亦说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不
得 外来之客气，客气于之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气于之，亦呛而咳矣”。
提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。



外感咳嗽属 于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于
风热者，肺气不 清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。若外邪未
能及时解散，还 可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。



内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。
而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。因其常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故病理性质属邪实与正虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。它脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，< br>久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于< br>肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。



肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气 亏虚，气不化津，津聚成痰，
甚则痰从寒化为饮。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治 ，邪伤肺气，更易反复感邪，
而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外 不强，易受外邪引发或加重，
在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。于此可知， 咳嗽虽有外感、内伤之分，但
两者又可互为因果。



影响本病转 归及预后的因素较多。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因
湿邪困脾，久则 脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥
之咳嗽，故有“ 燥咳每成痨”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。如痰湿
咳嗽之部分老年 患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮
伏肺”或“肺气 虚寒”证候，成为痰饮咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往
逐渐加重，成为 劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水
饮、气滞、血瘀 互结而演变成为肺胀。






要点三

诊断和类证鉴别



（一）咳嗽的诊断要点


























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临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。
外感咳嗽，起病急，病程短，常 伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。



（二）类证鉴别



1.
咳嗽特点的鉴别



包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。



咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引 起；若
咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳 声粗浊
者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰 热咳嗽。



午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者， 多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不
已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚 ，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加
重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多 为痰湿、虚寒。



2.
咳痰特点的鉴别



包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚 寒；痰
白而稀薄者属风、属寒；痰黄、痰稠、脓痰者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈 泡沫样
的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐 粉红色
泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味 甜者属
痰湿，味咸者属肾虚。






要点四

辨证论治



（一）咳嗽的辨证要点



1.
辨外感内伤



外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤 咳嗽，多为久病，
常反复发作，病程长，可伴它脏见症。



2.
辨证候虚实



外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主， 一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、
痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则 属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。



（二）咳嗽的治疗原则



咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽 ，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论
治。内伤咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者 ，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实
的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应 从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。



治疗禁忌



（
1
）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。



（
2
）外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、 镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣
肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意 调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼
顾。



（
3
）忌食辛辣香燥、炙馎肥腻及过于寒凉之品。



（三）咳嗽的分证论治



1.
外感咳嗽



（
1
）
风寒袭肺证


< br>咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无
汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。————治法：疏风散寒，宣肺止咳。



代表方：三拗汤合止嗽散加减。



常用药：三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。


























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止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。



加减：若胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可 去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以
疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯 苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、
百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热， 热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，
口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。



（
2
）
风热犯肺证



咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕， 口渴，
头痛，身楚，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。



治法：疏风清热，宣肺止咳。



代表方：桑菊饮加减。



常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳化痰 ；芦根—清热生津。



加减：若肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜 饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加
射干、山豆根、板蓝根清热利咽；热伤肺津，咽燥口干 ，舌质红，加南沙参、天花粉、麦冬、芦根清热生
津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。



（
3
）
风燥伤肺证


< br>干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。



治法：疏风清肺，润燥止咳。



代表方：桑杏汤加减。



常用药：桑叶、豆豉—疏风解表，清宣 燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、沙参、梨皮—润肺生津。



加减： 若津伤较甚，干咳，咳痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴；热重不恶寒，心烦口
渴，酌加石 膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根、丹皮、仙鹤草、藕节等清热止
血。



另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒 发热，头痛无汗，舌苔
薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶 、杏仁、前胡—辛以宣
散；紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解 表发汗。



临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异， 也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而
痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺， 反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；
若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用 沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳
壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。



2.
内伤咳嗽



（
1
）
痰湿蕴肺证



咳嗽反复发作， 咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早
晨或食后则咳甚痰多 ，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡
滑。



代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。



常用药：二陈平胃散——二陈汤
+
平胃散。



三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子—消食化痰，使气行
则痰 行。



加减：若咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气； 寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，
加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加党参、白术、 炙甘草。症状平稳后可服六君子丸以
资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。


























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