减肥最快秘籍带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识(2016版)

2021年2月1日发(作者：小儿肺炎症状)
带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识

带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组


一、定义

带状疱疹后神经痛
(postherpeticneuralgia,PHN)
定义为带状疱疹
(Herpes Zoster, HZ)
皮疹愈合后持续
1
个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的 并发症。
PHN
是最常见的一种神经
病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段 时间后再次出现。


二、流行病学

PHN
的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示
PHN
人群每年发病率为
3.9
～
42.0/10
万。
带状疱疹的年发病率 约为
3
～
5
‰。
约
9%
～
34%
的带状疱
疹患者会发生
PHN
。
带状疱疹和
PHN
的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，
60
岁及以上的带状疱疹患者约
65%
会发生
PHN
，
70
岁及以上者中则可达
75%< br>。我国尚缺乏相关研
究数据，据以上资料估计我国约有
400
万的
PH N
患者。
PHN
的危险因素（见表
1
）
。


三、发病机制

带状疱疹的病原体是水痘
-
带状疱疹病毒
(Varicella-Zoster Virus
，
VZV)
，病毒经上呼
吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，
初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。
病
毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，
当机体免疫功能低下时，
潜伏的病
毒再活化，
大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的 皮节扩散，
发生带状疱疹。
受累神经元发生
炎症、
出血，
甚至坏死，
临床表现为神经元功能紊乱、
异位放电、
外周及中枢敏化，
导致疼痛。

PHN
的发生机制目前不完全明了，
神经可塑性是
PHN
产生 的基础，
其机制可能涉及：
①外
周敏化：
感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发 生神经化学、
生理学和解剖学的变化，
引起外周
伤害性感受器敏化，放大其传入的神经 信号，并可影响未损伤的邻近神经元；②中枢敏化：中
枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋 性异常升高或突触传递增强，
从而放大疼痛
信号的传递，包括神经元的自发性放电活动增多、感 受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上
刺激的反应增强等病理生理过程。
脊髓及脊髓以上水平 神经结构和功能的改变，
包括电压门控
钙离子通道
α
2-
δ
亚基及钠离子通道表达上调、
抑制性神经元的功能下降、
支持细胞的坏死等，
这些病理 生理改变引起中枢敏化。相应的临床表现有自发性疼痛
(spontaneous
pain)
、痛觉过
敏
(hyperalgesia)
、痛觉超敏
(allodynia)
等。痛觉超敏即为正常的非伤害性刺激通过
A
δ
及
A
β< br>低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生。
PHN
持续疼痛的主要机制在于中枢敏
化。
③炎性反应：
水痘
-
带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感
性增加。④去传入
(dif ferentiation)
：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元发生去传入
现象，引起 继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常。


四、临床表现

1.
疼痛的临床表现

带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：

疼痛部 位：
常见于单侧胸部、
三叉神经
（主要是眼支）
或颈部，
其中胸部占
50%
，
头面部、
颈部及腰部分别各占
10%
～
2 0%
，骶尾部占
2%
～
8%
，其他部位＜
1%
。< br>PHN
的疼痛部位通常比疱
疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹。
< br>疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼
痛为主， 也可以多样疼痛并存。

疼痛特征：①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区 域出现的疼痛。②
痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛， 如接触
衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。
④感觉异常：
疼痛部位常 伴有一些感觉
异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉 异
常，感觉迟钝或减退。

病程：
30%
～
50%
患者的疼痛持续超过
1
年，部分病程可达
10
年或更长。


2.
其他临床表现

PHN
患者常伴情感、
睡眠及生命质量的损害。
45%
患者的情感受到中重度干扰 ，
表现为焦
虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道，
60%
的患者曾经或经常有自杀想法。超过
40%
的
患者伴有中
-
重度睡眠障碍及日常生活的中
-
重度干扰。
患者还常出现多种全身症状，
如 慢性疲
乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。


五、诊断及鉴别诊断

PHN
的诊断步骤见表
2
。诊断主 要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室
检查或其他辅助检查。


表

1 PHN
的危险因素


------- -------------------------------------------------- ------------------------
危险因素描述

年龄发病率与年龄呈正相关

性别

女性较男性更易发生

前驱期疼痛

皮疹出现前疼痛明显，发展为
PHN
的可能性增大

疱疹期疼痛和皮损疱疹期疼痛程度越严重，发展为
PHN < br>的可能性越大；水泡持续时间越长或
皮疹消退时间越长、水疱越多、皮损范围越广、皮损区
温度越高和感觉异常越明显，越容易发生
PHN
特殊部位的疱疹

三叉神经分布区（尤其是眼部）
、会阴部及臂丛区者易发生
PHN
其他手术 、创伤、应用免疫抑制剂、恶性肿瘤、感染、结核、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及免
疫功能障碍等都是发 生带状疱疹的危险因素

------------------------------- --------------------------------------------------

需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。

对疼痛的评估，推荐使用视觉模拟量表
(VAS)
或数字分级量表
(NRS)
评估疼痛强度。
ID-Pain
、
DN4
及
Pain
DETECT
量表可评估疼痛的性质。
McGill
疼痛问卷
(MPQ)
及简式
McGill
疼痛问卷
(SF-MPQ)
等工具可辅助评价疼痛强度。

推荐使用
SF-36
量表、
Nottingham
健康概况
(Nottingham
Health
Profile
，
NHP)
或生命
质量
(QoL)
指数评估患者的生命质量。



表

2 PHN
的诊断步骤

------- -------------------------------------------------- ------------------------
步骤诊断要点

1.
病史问询起病和病程

分散和局部皮肤的疼痛，
常表现为某神经分布相关区域 内瘙痒性、
灼烧性、
针刺样、刀割样、电击样或搏动样疼痛间歇性和慢性疼痛

有明确记录的疱疹史

情感及睡眠情况

日常生活能力改变

重要的个人史

2.
体格检查可见局部有遗留的瘢痕或色素沉着

局部可有痛觉过敏或痛觉减退

局部可有痛觉超敏

局部可有汗多等自主神经功能紊乱的表现

3.
实验室检查
PHN
的诊断不依赖于特殊的实验室检查

病毒培养和免疫荧光染色法可用于鉴别单纯疱疹和带状疱疹

病毒抗体的存在有助于确 诊带状疱疹亚临床感染，特别是在发生无疱型带
状疱疹的情况下

免疫过氧化物酶染色、
组织病理学和
Tzanck
细胞学检查等其他检查有助于
确定带状疱疹感染

------------ -------------------------------------------------- -------------------

红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部 位与性质，
在
PHN
病情评估中也有一定的
参考价值。


六、治疗


PHN
治疗目的是：
尽早有效地控制疼痛，
缓解伴随的睡眠和情感障碍，
提高生活质量。
PHN
的治疗应规范化，其原 则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗。许多患者的治疗可能是一个长
期持续的过程。
药物治疗 是基础，
应使用有效剂量的推荐药物，
药物有效缓解疼痛后应避免立
即停药，仍要维持 治疗至少
2
周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及
不良反应。 治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗
1
周后，应对治疗的效果和不良
反应 进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用
VAS
或
NRS
对疼痛进行评价，通常治疗
后疼痛评分较基线降低≥
30%
即认为临床有效，降低≥
50%
即为明显改善。

有部分临床经 验提示疱疹期的抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少
PHN
的发
生。

1.
药物治疗

结合
2010
年欧洲神经病学会联盟
(EuropeanFederation of Neurological Societies,
EFNS)
、
2004
年美国神经病学会
(American Academy of Neurology,AAN)
对
PHN
药物治疗的
推荐、
2015
年国际疼痛学会
(International Association for the Study of Pain,IASP)
神
经病理性疼痛特别兴趣小组
(NeuPSIG)
对神经病理性疼痛药物治疗的推荐以及不同药物的临

床证据，本共识推荐治疗
PHN
的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴 喷丁）
、三
环类抗抑郁药（阿米替林）和
5%
利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。

PHN
治疗药物的选 择需要考虑多种因素，
如药物的疗效、
可能的不良反应、
伴随的睡眠及
情感障 碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药
物治疗不能获得满 意的疼痛缓解时，
考虑联合用药，
选择药物时应注意选择不同机制、
疗效相