打喷嚏-调料品
神经内科实习重点
第一节:神经病学概论
感觉系统损害的定位意义
1
、
周围神经:表现为
手套和袜子型
感觉障碍
2
、
脊神经后根:受损相应区节段出现
感觉障碍(前根为运动障碍)
3
、
脊髓:受损平面以下
各种感觉完全缺失,伴肢体瘫痪和大小便障碍。
4
、
脑干:
交叉瘫
。同侧面部、对侧躯体。
(脑干以脑桥为代表)
5
、
内囊:
三偏
。对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲
6
、
皮质:中央后回感觉有刺激病变时引起感觉性癫痫
中枢性瘫痪:上运动神经元损伤时的瘫痪
周围性瘫痪:下运动神经元
体征
瘫痪分布
肌萎缩
肌张力
腱反射
病理反射
中枢性瘫痪(上运动性瘫痪)
周围性瘫痪(下运动神经元瘫痪)
以整个肢体为主
无
增高
亢进
有
以几个肌群为主
肌萎缩明显
减低
减弱
无
神经系统病例反射种类
名称
Babinski
征
Chaddock
征
Oppenheim
征
Gordon
征
(
Babinski
征,
最重要的锥体束损害征
。
1
、 岁以下婴儿,食用大量镇静药,昏迷,深睡本
检查法
沿足底外侧从后向前划
用针划过足部外踝处
用拇指用力沿胫骨自上而下
用手挤压腓肠肌
反应
拇指背屈,余各指扇形张开
拇指背屈
拇指背屈
拇指背屈
征也可阳性。
)
杰克逊 癫痫:
当病变为刺激性时,
对侧躯干相应的部位出现阵发性抽搐,
抽搐可按运动皮质< br>代表区德排列次序进行扩散。
杰克逊癫痫:
口角、
拇指及示指
常为始发部位,
因这些部位的皮层代 表区德范围较大及兴奋
阈值低。
脊髓:两个膨大,一个颈膨大,一个腰膨大。
颈膨大(
C5-T1
)病变引起上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪
腰膨大(
L1-S2
)引起双下肢周围性瘫痪
胸段脊髓病变引起双 下肢中枢性瘫痪。
(记忆方法,胸部靠近大脑,即中枢性;腰部靠近下
肢,即周围性的)
脊髓半切综合症
(
Brown-Sequard synd rome
)
:
主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元瘫、
深感觉障碍及血 管舒缩功能障碍,对侧痛温觉障碍,触觉保留。
即同侧深,对侧浅
。
脊髓横贯性损害
:
表现受损平面以下完全性运动障碍、
感觉障碍、
尿便障 碍及自主神经功能
障碍等。
脊髓休克
:脊髓严重性横贯性损伤急性期呈现脊髓休克。
表现受损平面以下
迟缓性瘫痪
、肌张力低 下、腱反射消失、病理征不能引出和尿潴
留。
(持续
2-6
周,后转变为中枢性瘫痪)
分 离性感觉障碍
:脊髓后角损害时可产生
节段性分布
的痛觉、温度觉障碍
但
深感觉和触觉存在
中枢性瘫痪
:肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿。
脊髓:颈(
C
)神经
8
对,胸(
T< br>)
12
对
,
腰(
L
)神经
5
对,骶 (
S
)神经
5
对,尾神经
1
对。
下运动神经元指:脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。
脊髓前根神经纤维的功能是:运动性的
脊髓后根是
感觉性的。
(即前运动;后感觉)
脊髓前角细胞:急性起病:脊髓灰质炎
慢性起病:小儿麻痹
周围神经:手套
-
袜子型感觉障碍
锥体外系疾病
:帕金森病,铅管样强直;齿轮样强直。病变在黑质。
(
怕黑的女人
)
舞蹈样动作
:
能文能武
的女人,病变在纹状体。
肌张力障碍
(
落枕
)
:是一组由身体骨骼肌的促动肌和拮 抗肌不协调地、间歇持续地收缩,
造成的不自主运动和异常扭转姿势。
颈部肌张力障碍:痉挛性斜颈。
全身性肌张力障碍:扭转痉挛
小脑损害:共济失调(喝醉酒的人)
Romberg
征阳性:主动运动时的共济失调,如站立不稳、摇晃欲倒。
当一侧小脑半球病变时,表现为同侧的肢体共济失调。
浅、深感觉传导束比较
浅感觉传导束
深感觉传导束
感觉类型
传导束
Ⅰ⊙
Ⅱ⊙
交叉
Ⅲ⊙
温度、痛觉、粗触觉
脊髓丘脑束
脊神经节
后角细胞
灰质前联合交叉
丘脑核团
位置觉、震动觉、运动觉,精细触觉
薄楔束,内侧丘系
脊神经节
薄楔束核
内侧丘系交叉
丘脑核团
脑神经
脑神经有
12
对,分别为嗅神 经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、
面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、脊 髓副神经和舌下神经
(一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展,七面八听九舌咽,迷走及副舌下全)
纹状体:包括的结构有:壳核、尾状核及苍白球
纹状体根据发生的早晚可分为:新、旧纹状体。
新纹状体:豆状核的壳和尾状核
旧纹状体:苍白球
动 眼神经副核又称
E-W
氏核,主司瞳孔括约肌运动,使瞳孔缩小,属副交感核团
特殊内脏运动核团包括:三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核。
(一)
视神经
视觉传导通路:
视网膜→视神经→视交叉 →视束→外侧膝状体→内囊后支→枕叶
的视中枢皮质。
视神经受损:出现该眼全盲;
视交叉受损:两眼颞侧偏盲
视束受损:双眼对侧视野的同向偏盲,偏盲侧瞳孔对光反应消失。
视辐射受损:
1
、
视辐射的下部(颞叶)受损引起双眼对侧视野的同向上象限盲< br>
2
、视辐射的上部(顶叶)受损引起双眼对侧视野的同向下象限盲
(二)
动眼神经、滑车神经、外展神经
动眼神经:上提、下斜、无外直
动眼神经:分布于
上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌
滑车神经:分布于上斜肌,使瞳孔向外下运动
外展神经:分布于外直肌
动眼神经麻痹:上睑下垂,外斜视、复视、瞳孔散大
滑车神经麻痹:上斜肌麻痹
外展神经麻痹:内斜视,眼睛不能向外侧转动,有复视
(三)
三叉神经
三叉神经损害产生同侧面部的感觉障碍和角膜反射消失,
咀嚼肌瘫 痪,
张口时下
颌向病侧偏斜。
(四)
面神经
1
、运动
舌下神经核和面神经核下部是脑内仅接 受对侧皮质脑干束支配的核团,
其余脑神
经运动核团均为双侧支配。
(只支配对侧的是 两个下)
支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制
支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控制
2
、感觉:
舌前是面神经支配;舌后是舌咽神经支配。
面神经:司舌前
2
∕
3
的味觉;舌 后
1
∕
3
味觉由舌咽神经传导
(五)
舌咽神经、迷走神经
舌咽神经和迷走神经受损引起声音嘶哑或说话鼻音、吞咽困难、喝水呛咳
因该两种神经核受双侧支配,
一侧皮质脑干束损害不引起临床症状;
双侧损害才
引起类 似球麻痹的症状,称假性球麻痹
各脑神经核脑内分布位置
3< br>、
4
中;
5-8
桥(
5
、
6
、7
、
8
)
9
、
10
、
12
延脑
中脑:Ⅲ、Ⅳ(动眼神经、滑车神经)
脑桥:Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ(三叉神经、外展神经、面神经、
)
延脑:Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ
神经系统浅反射检查方法
反射节段
角膜反射
咽反射
上腹壁反射
中腹壁反射
下腹壁反射
提睾反射
(
肋间
7
,
8
,
9
,
10
,11
,
12)
上运动神经元瘫痪及下运动神经元瘫痪均可引起
浅反射减弱或消失。
昏迷、
麻痹、
1
岁内婴儿也可消失。
神经系统深反射检查方法
检查法
轻触角膜
轻触咽后壁
划腹上部皮肤
划腹中部皮肤
划腹下部皮肤
反应
闭眼睑
呕吐反应
神经
三叉、面
N
舌咽、迷走
N
脑桥
延髓
胸
7-8
胸
9-10
胸
11-12
腰
1-2
上腹壁收缩
肋间神经
中腹壁收缩
肋间神经
下腹壁反射
肋间神经
生殖股神经
划大腿上内侧皮肤
睾丸上提
反射节段
检查法
反应
神经
肌皮神经
颈
5-6
肱二头肌反射
叩击肱二头肌
肘关节屈居
上检查者手指
肱三头肌反射
叩击鹰嘴上方
肘关节伸直
的三头肌腱
桡骨膜反射
桡神经
颈
6-7
叩击桡骨茎突
肘关节屈曲、
旋前
正中神经、
颈
5-6
和手指屈曲
桡
神
经
和
肌皮神经
膝反射
叩击四头肌腱
膝关节伸直
股神经
腰
2-4
(肱二、桡骨颈
5-6
;肱三、六膝腰
2-4
)
深反射增强
为上运动神经元损害的重要体征。
腰椎穿刺术
目的:
用于神经系统疾病的诊断和治疗
适应症:
1
、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病
2
、脊髓病变经腰穿作脑脊液动力学检查
3
、神经系统的特殊造影,如椎管造影
4
、于椎管内注射治疗性药物和引流治疗
禁忌症:
1
、明显的颅高压,特别是有早期脑疝症状者
2
、明确的后颅凹占位性病变
3
、高颈位脊髓压迫性病变
4
、病情危重处于休克状态
5
、穿刺的局部皮肤、皮下组织及脊柱有感染性疾病者
6
、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者
糖的 正常值:
2.5-4.4mmol
∕
L
;氯化物的正常值
120-1 30mmol
∕
L
周围神经病
一:特发性面神经麻痹
特发性面神经麻痹:
是指原因不明、
急性发作的单侧周围性面神经麻痹,
又称面
神经炎,或贝尔麻痹。
临床表现:
一侧面部
的表情肌瘫痪、不能皱额蹙眉,眼裂不能闭合或 闭合不全,
病侧鼻唇沟变浅、口角下垂、露齿时口角歪向检测,鼓气或吹口哨时漏气。
试闭眼时,瘫痪侧眼球转向上外方,露出白色巩膜,称贝尔现象。
和急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(又称吉兰
-
巴雷
Guillain- Barre
综合症)格
林
-
巴利综合症
鉴别
表现为
双侧性、脑脊液蛋白分离现象
治疗:
1
、糖皮质激素(减轻神经水肿,改善循环)
;
2
、抗病毒药物(无环鸟苷)
3
、维生素
B
族药 物(促进面神经
髓鞘的恢复;
维生素
B1
和维生素
B12
肌 注)
二:三叉神经痛
三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分 布区内短暂的、
反复发作的
剧痛
,
又称
原发性三叉神经痛。
继发性三叉神经痛:有面部感觉减退、角膜反射迟钝,常合并其
他脑神经麻痹。
三叉神经感觉运动障碍
+
其它脑神经麻痹:继发性三叉神经痛。
三叉神经感觉运动障碍:角膜反射迟钝(消失)
;
其它脑神经麻痹:
患侧咀嚼肌瘫痪;咬合无力,张口向下颌的患者偏斜。
三叉神经痛的临床表现:
40
岁以上发病,女性多于男性
疼痛以面颊、上下颌或舌最明显;口角、鼻翼、颊部最为敏感
轻触可诱发,故有
触发点或扳机点
。
口角牵向患侧,并有面红、流泪和流延,称
痛性抽搐
。
三叉神经痛的治疗:卡马西平(首选)
;副反应:过敏性皮炎,血白细胞减少,
肝功能损害。< br>
射频热凝术:
选择性破坏三叉神经的痛觉纤维,
而
不损害 触觉纤维
。
、
用于老年患者不宜接受手术者尤其适用。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(又称吉兰
-
巴雷
Guillain- Barre
综合症)格林
-
巴利综合症
主要病变:周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘,部分病例伴有远段轴索变性。
神经末梢、神经元、脑神经
临床表现:
1
、运动障碍:四肢对称性无力,瘫痪为迟缓性瘫痪。
2
、感觉障碍:肢体远端感觉异常和手套、袜筒型感觉减退。
3
、脑神经损害:以双侧面神经麻痹常见,可有腓肠肌压痛。
4
、自主神经功能障碍:出汗增多、皮肤潮红
5
、脑脊液检查:
蛋白
-
细胞分离现象
蛋白
-
细胞分离现象:脑脊液蛋白含量增高、而细胞数正常。
< br>鉴别诊断:
1
、急性脊髓灰质炎:为迟缓性瘫痪,起病多有发热,肌肉瘫痪为节
段性,无感觉障碍,脑脊液蛋白及细胞均增多,肌电图可有失神经支配现象
2
、重症肌无力:四肢无力,有病态疲劳性及新斯的明试验阳性
3
、周期性麻痹:迟缓性瘫痪,无感觉障碍与脑神经损害,
发作时多有
血钾低和低钾心电图表现
治疗:血浆置换,大剂量免疫球蛋白。
呼吸机麻痹的处理:
保持呼吸道通畅,若有缺氧的症状应
气管切开、上呼吸机
脊髓病变
一:脊髓压迫症
脊髓压迫症:是由于椎管内的占位性病变而产生脊髓受压的一组病症。
常见病因:
1
、脊柱病变:外伤和结核病,远不如转移瘤多见
2
、硬脊膜病:硬脊膜瘤、硬脊膜血管畸形、硬膜外或硬膜下血肿
3
、脊髓和神经根病变:
最常见的是肿瘤
脊髓压迫症的临床表现:为脊髓横贯性损害
1
、
2
、
3
、
刺激期:神经根痛
脊髓部分受压期:典型症状为脊髓半切综合症
脊髓瘫痪期:
病变平面以下深浅感觉丧失,
肢体
完全瘫痪
脊髓压迫症横向定位鉴别要点
肌肉、感觉障碍顺序
髓外
髓内
远端向心发展,伴
脊髓半
压迫水平向远端发展,可
横断表现
有
感觉分离现象
脊髓碘剂造影
阻塞面呈杯口状,脊髓明
脊髓梭形膨大、阻塞不完
显移位
全
脊髓呈梭形膨大
MRI
脑脊液蛋白质增高
髓外肿块,脊髓移位
明显
较轻
急性脊髓炎
急性脊髓炎:
是脊髓的急性非特异性感染和变态反应性炎症,
引起
脊髓横贯性损
害
,导致< br>双下肢或四肢运动、感觉和自主神经功能障碍
。
急性脊髓炎的病因:病毒感染或疫苗接种后的自身免疫性疾病
急性脊髓炎 的临床表现:
1
、运动障碍:①脊髓损伤以胸上端(胸
3-5
)多见,
常出现双下肢瘫痪
②少数病变累及颈髓,则出现四肢瘫
痪
急性期急性脊髓休克患者 出现:
脊髓休克
(
瘫痪肢体肌张力下降低,
腱反射消失,
病理反射引 不出,尿潴留
)
。
一般休克期为
2-4
周,
3-4
周后进入恢复期,脊髓休
克现象慢慢消失,但出现肢体痉挛样瘫痪。
辅助检查:脑脊液
糖和氯化物正常,白细胞增高,以淋巴细胞为主
确诊本病最有价值的辅助检查:
脑脊液常规、生化。
治疗:糖皮质激素。
颅脑损伤
皮下血肿:
脑袋起大包
,一般不需处理。
帽状腱膜下血肿:
有波动感
。处理:
分次穿刺抽吸并加压包扎,
口服抗生素
骨膜下血肿:早期冷敷,忌强力加压包扎
头皮裂伤:头皮血供丰富,清创时限放宽至
24
小时
颅骨骨折
颅骨骨折:颅盖骨折:主要靠
颅骨
X
线
摄片确诊
颅底骨折:确诊通过
临床表现
凹陷性骨折及手术指征:⒈伤到血管、神经要手术
⒉有功能障碍的要手术
⒊开放性损伤的要手术
筛板:视神经通过;
垂体窝:视交叉通过;
棘孔:脑膜中动脉穿过
颅前窝骨折:熊猫眼
+
鼻漏
颅中窝骨折:耳漏
颅后窝骨折:
Battle
征;枕下部肿胀及皮下瘀斑;后组脑神经损伤
颅前窝骨折
脑神经
Ⅰ嗅
Ⅱ视
脑神经损伤的临床表现
嗅觉障碍
视力障碍
眼睑下垂、眼外斜视
调节反射、瞳孔对光反射
消失、瞳孔散大
颅中窝骨折
Ⅲ动眼
Ⅳ
滑
Ⅴ三叉
Ⅵ外展
Ⅶ面神经
Ⅷ听
不能向外下斜视
相应部分感觉障碍
咀嚼肌瘫痪
眼内斜视
颅中窝骨折最易损伤的
N
面
瘫、
角膜反射消失、
泪腺、
舌
下腺、下颌下腺分泌障碍
眩晕、眼球震颤;
听觉障碍
舌后⒈∕
3
味觉障碍;咽部感觉障碍
颅后窝骨折
Ⅸ舌咽
Ⅹ迷走
Ⅺ副
Ⅻ舌下
颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。
止血、清创为开放性颅脑损伤最重要的原则
颅底骨折
⒈头部高位,卧床休息
2
、避免用力,避免便秘
3
、预防颅内感染,全身应用抗生素
发音困难、吞咽障碍,心动过速
转头、仰头、抬肩障碍
舌肌瘫痪
打喷嚏-调料品
打喷嚏-调料品
打喷嚏-调料品
打喷嚏-调料品
打喷嚏-调料品
打喷嚏-调料品
打喷嚏-调料品
打喷嚏-调料品
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