纯中药减肥药多发性硬化诊疗指南

2021年2月1日发(作者：大肠杆菌特效药)
多发性硬化诊疗指南

【概述】

多发性硬化
(multiple sclerosis
，
MS)
是一 种最常见的中枢
神经系统脱髓鞘性疾病，主要临床特征为反复缓解发作的
脑、脊髓和
(
或
)
视神经受损。常于青壮年发病。西北欧、北
美洲发病率高达
50
／
10
万～
100
／
10
万，亚洲属低发区。
MS
的病因不清。
自身免疫为本病的重要发病机制，
病毒或不
明原因的感染可能为诱发因素。

【临床表现】

起病急骤或隐袭。发病年龄 以
20
～
45
岁多见，偶可见于儿
童和中年后期。女性略多于男性。

(
一
)
病程的临床类型

MS
的病程变 异很大，但按临床发展过程，
MS
可分为
4
种临
床类型
(< br>表
5
—
1)
，
这种分类对指导治疗和临床试验是很重要
的，如所有改善疾病的药物
(disease modifying drugs)
只
对复发一缓解型
MS
有效，而对原发性进行性
MS
无效。


表
5
—
1
多发性硬化的
I
临床分类

疾病分类

定

义

复发一缓解型
(RRMS)
发作性急性恶化但
Jl
荻复，和复
发问隔期呈稳定病程

继发性进行性
(SFMS)
先前有
RRV
患者，出现逐渐进 展性
神经系统症状恶化，伴有或不伴有附

加的急性复发

原发性进行性
(PFMS)
从发病始病程即呈逐渐不断白勺
神经系统症状恶化

进行性复发性
(PFMS)
从发病病程呈逐渐进展性神经系
统症状恶化，但其后有附加复发发作


1
．复发一缓解型
MS(relapsing-remitting MS
，
RRMS) RR
MS
是
MS
最常见的类型，约 占
85
％的患者。以自限性神经系
统功能障碍发作为特征，发作为急性或亚急性发病， 急性进
展，病情进展持续几天到几周，于其后几周到几个月症状或
完全或部分恢复。
其 后，
以不规律的间隔出现多次复发发作。
发作间隔期神经系统症状和体征稳定。假如从复发中恢 复不
完全，
患者的神经缺损和残废可积累。
高达
42
％的患者在多< br>次复发后残留的神经系统缺损和残废逐渐增加，说明复发对
神经功能缺损的影响。
RRMS
的发病年龄为
20
～
30
岁，女性多见，男：女一1
：
2
，
典型患者症状和体征在几天内发展完全，随后在几周内病情经历稳定和其后改善的过程，改善可以是自发性的或经皮质
类固醇治疗后。皮质类固醇促进复发病程 恢复的效果随时间
的推移而减小。

2
．继发性进行性
MS(secondary progressive MS
，
SPMS)
发病和
RRMS
相同，但在病程的某一阶段发 作频率降低，神
经功能障碍呈稳定性恶化，与急性发作无关。

RRMS
患者 随着时间的发展，
可转化为逐渐进展的形式，
不可
逆的神经功能缺损和残废积累增加。 随访的时间越长，患者
发展成为进行性疾病的比例也越高。加拿大的研究表明，在
MS
发病后
6
～
10
年，
41
％的
RRMS
患 者发展为继发性进展相，
发病后
11
～
15
年问约
58％的患者发展咸为
SPMS
。
SPMS
患者
仍可有复发发作添加 于进行性病程中。

3
．原发性进行性
MS(primary progressive MS
，
PPMS)
特
征是从发病后即呈进行性 恶化病程，无复发和缓解出现，神
经功能缺损或残废随病程积累增加。
PPMS
占MS
患者的
10
％～
15
％，发病年龄约为
40
岁，较
RR
．
MS
发病晚，男女
陛发病率相等。发病年龄和进展速 度与
SPMS
进展相相似。

4
．
进行性复发性：
MS(progressive-relapsing
MS
，
PRMS)PRMS
定义为自发病时病程呈进行性，在进展病程中偶可 添加急性
复发发作，
但疾病主要和突出的特点是进展性恶化，
PRMS
被认为和
PPMS
极为相似。
约
10
％～
15
％ 的
P
：
PMS
患者有累加
的复发。

5
．其他分类和命名

(1)
良性
MS(benign multiple sclerosis)
：
15
％的
RRMS
患< br>者发病后
15
年具有缓和的病程和很少的残废，称为良性多
发性硬化。

(2)
临床孤立综合征
(clinically isolated syndrome)
：是
相对于临床确诊
MS(clinically definite multiple
sclerosis
，
CI)MS)
而言，是指在单次发作后经改善疾病的
药物治疗后，第一个脱髓鞘事件转化为
CDMS
的情况，这名
词见于临床试验和治疗讨论时。有临床试验发现当接受某药
物治疗后，很少患者发 生第
2
次发作，但还不能肯定长期效
果，即Ⅱ多少患者在更长时期后转化为有第
2
次发作
CDMS
。
现有结果证实多数患者在首次发作后，转化为
CI)MS
在头
5
年，特别是头
2
年。

(
二
)
常见症状和体征

临床表现以硬化斑累及的解剖部位 不同而异
(
表
5
—
2)
。


表
5-2 MS
常见的症状和体征

症

状

体

征

抑郁

动作性震颤

头晕或眩晕

疼痛，震颤或位置觉减退

疲乏

肌力减退

对热敏感

反射亢进，
痉挛状态，
Baoinski
征

Lhemitte
征

共济失调和平衡障碍

麻木，麻剌感

视力丧失或红色感知障碍，伴
有视盘苍白和瞳孔反

排尿和膀胱功能障碍

射缺陷

视觉损伤
(
单眼或复视
)
眼球共轭运动障碍

无力



典型
RRMS
的首发症状为感觉紊乱， 单侧视神经炎，复视
(
核
间性眼肌麻痹
)
，
Lhermit te
征，肢体无力，笨拙，步态共济
失调和神经源性膀胱和肠道症状。多数患眷主诉有疲劳，疲
劳特征是午后恶化，且伴有体温的生理性增高。产后出现症
状，症状恶化并伴有体温增高
(Uhthoff
症状
)
以及因发烧出
现的假恶化提示
MS
的诊断。一些患者有复发性和短暂性刻
板性现象
(
阵发陛疼痛或感觉异常，三又神经 痛，发作性笨
拙或构音障碍和强直肢体姿态一
toniclimb
posturin g)
或精
神异常等也高度提示
MS
的诊断。

突出的皮质症 状和体征
(
失语，失用，复发发作癫痫发作，
视野丧失和早发性痴呆
)
，锥体外系症状
(
舞蹈症和僵直
)
罕
有成为突出的临床表现。最终 患者会出现认知功能障碍，抑
郁，情感不稳，吞咽困难，眩晕，进行性四肢轻瘫，感觉丧
失，共 济失调和震颤，疼痛，性功能障碍，痉挛状态和其他
CNS
功能障碍的表现。

原发性进行性
MS
患者，常表现为双下肢进行性上运动神经
元综合征
(慢性进行性脊髓病
)
，但这型变异会逐渐恶化和发
展为四肢轻瘫，认知功能障碍， 视觉丧失，脑干综合征，小
脑、大小便和性功能障碍。

【诊断要点】

(
一
)
诊断原则

l
．
MRI
的 诊断应结合临床和其他辅助诊断手段，
放射学和化
验室检查包括
MRI
、CSF
分析和
VEP
有辅助诊断价值；特别
是
MRI
的 辅助诊断价值，当临床表现单独不能诊断时，这些
检查对诊断至关重要。这些检查可提供不同类型的信息 ，其
价值按所作的诊断情况而定。每项检查都有各自的敏感性和
特殊性。

2
．应强调客观的证实病变在时间和空间的散播性
(
多发
性
)(dis sernina
—
tion of 1esions in both tiIlle and
space)
，是诊断典型
MS
的根本。以及排除其他临床表现相
似 的疾病，

3
．临床证据主要依赖客观确定的临床体征。但其本身不足
以诊断
MS
。
靠纯临床证据诊断的
MS
，
若病变在时间和空间(
病
变部位
)
上是分离的，仍属“可能
MS”。

4
．更新或明确相关名词的定义

(1)
发作
(attac k)
：发作
(
恶化，复发
)
是指临床病理确定的
炎性和脱髓 鞘性质的
MS
病变的神经紊乱发作。为一般临床
诊断目的，发作定义为主观报告或客观 发现的神经功能紊
乱，持续时间不能少于
24
小时。但应排除“假发
作”(p seudoattack)，如因发热或感染所造成的症状恶化。
主观病史提供怀疑
MS
的线索，
发现客观的病变方可诊断
MS
。
单次阵发性发作
(
如紧张性肌痉挛
)
不构成复发，
但不少于
24
小时的多
7
欠发作则可诊断复发。

(2)
发作间隔时间：在时间上，分隔两次发作应从 第
1
次发
作开始时间到第
2
次发作开始的间隔时间至少为
3 0
天。用
以替代原
Poser
的不明确定义
(
从恢复开始的 时间到第
2
次
发作开始的时间
)
。

(
二
)
辅助检查

1
．
MRI
对诊断MS
最具有高度敏感性和特殊性。

(1)MRI
：
MRI为诊断
MS
可提供多发性部位和时问不同的病变，
为此目的至少需符合下列标准， 见表
5
—
3
、
4
、
5
、
6
。

表
5
—
3
MS
病变的
MRI诊断标准
(
采用
Barkhof
和，
rintore)
1
．
1
个钆增强，或
9
个不增强的
T2wl
高信 号病灶

2
．至少
1
个幕下病灶

3
．至 少
1
个白质接合部的病灶
(
累及皮质下
U
纤维
)
4
．至少
3
个脑室旁病灶

注：
MRl
的病灶应大于
3mm
1
个脊髓病变可替代
1
个脑病变


表
5
—
4 Ms
脊髓病变的
MRI
诊断标准

1
．无脊髓肿胀或很轻

2
．
T2w
】呈高信号， 其长度少于
3mm
，不超过
3
个椎体。在
横断面病变仅占部分脊髓< br>
3
．在某些情况下
(
如临床孤立综合征，或疾病从发病就呈进
行性病程
)
，
MRl
发现的脊髓病变能从脑
MRI
补充不 完全的信
息

4
．在缺少脑病变时，在时间和
(
或
)
空间上能确切分清的
2
个或更多脊髓病变与满足诊断标准，但有待前瞻性研究最终< br>确定脊髓影像学诊断
MS
的敏感性和特异性


表
5-5
MS
病变在时间分布的不同
(
时间的散布
)MRI
诊断标准

1
．假如在临床发病后
>3
个月作的
MRl
检查，发现
1
个钆增
强病变贝
U
足以证实时 间的散布
(
d’lasernl
-nation in
time)
，但增强病变不应位于原始临床症状或体征的责任部
位。若此时无增强发现，应随访复查增强
M RI
，随访时间无
严格规定，但推荐
3
个月。此时若能发现
1
个新
T2wI
病变
或是
1
个钆增强病变，就符合时间散布的诊断标 准

2
．假如在
ll
缶床发病后
<3
个月作的MR
『检查，应于临床
发病后
>3
个月再作
MRl
检查 ，
若发现
1
个新

的钆增强病变，
则为时间散布提供充足证据。然而，若第
2
次
MR J
未能发
现增强病变，则应于第
1
次
MRl
检查后
>3
个月再次
MRI
检
查
(
第
3
次)
，若此时能发现
1
个新的
T2wI
病变或增强病变，
则符合时间散布的诊断标准


表
5
—
6 MS
病变的
MRI
特征表现

1
．脑病变

T2
加权和
FLAlR
序列的高信号
(
多于
1 0
个
)

当病变呈活性炎性时，常被钆造影剂所增强


紧邻脑室的位置
(
常和脑室垂直
)

皮质并列位置
(
灰一白结合部
)(juxtacoticaI pOsition)

累及脑干、小脑和胼胝体

2
．脊髓病变

长度为
1
～
2
个锥体节段

横断面呈不完全累及
(
常为背外侧
)
少为钆造影剂所增强

无脊髓水肿

以
STIR
序列看得清楚
(STIR=short tau inversion
recovery)

(2)CSF
：可提供有关炎 症和免疫紊乱的信息，故其临床表现
不典型或影像学表现不符合诊断标准时有助于诊断。
(3)VEP
：可提供附加支持信息，特别在
MRI
的异常很少
(
如
进行性脊髓病
)
，或当
MRI
异常的特异性较小时
(< br>如老年人有
血管性危险因素，或异常的
MRI
发现不符合
MS
的
MRI
特殊
性诊断标准
)
。

2
．脑脊液分析

(1)
脑脊液
(CSF)
异常能 为临床提供支持病变是免疫和炎症
性质的证据，特别是在影像学诊断标准不达标或临床表现不
典 型时更适用。

(2)CSF
分析不能为病变的时间或空间散播性提供任何信息。

(3)< br>为诊断
MS
，
CSF
异常的定义
(
等电聚焦电泳最佳
)
为：

1)
存在寡克隆
IgG
带，
与血 清中存在的寡克隆
IgG
带的差数。

2)
和
(
或
)IgG
指数增高：其计算方法为：

CSF IgG/
血清
Igg
脑脊液
(csF) IgG
指数
=
CSF
白蛋白
/
血清白蛋白

其正常值小于
0
．
7
。

3)
淋巴细胞增高必须
<50
／
mm
。。

(4)
不同实验室的
CSF
分析的质量不尽相同，不可靠的测定
可导致不正 确的诊断。

3
．
VEP
(1)
典型的
MS异常
VEP
表现为
P100
伏期延长，但波形保持
完好。