拉士丁产科静脉血栓栓塞症综合防治

2021年2月1日发(作者：有问必答健康网)
产科静脉血栓栓塞症综合防治

在中国孕产妇死亡率逐渐降低
（特别是当孕产妇死亡率降低到

10/10
万以
下）
的情况下，
血栓性疾病已成为导致孕产妇死亡的重要原因之一。根据中国孕
产妇独特的发病风险和孕产妇保健体系特征，
形成此次静脉血栓栓塞症防治的上
海专家共识。
拟在早期预防、
及时诊治两个层面建立孕产妇静脉血栓栓塞症的防
治规范。

一

产
科
静
脉
血
栓
栓
塞
症
防
治
的
现
状
分
析

静脉血栓栓塞症（
venous
thromboembolism,
VTE
）包括肺栓塞（
pul
monary
embolism,
PE
）

和深静脉血栓
（
deep
venous
thrombosis,
DVT
）
，
是导致孕产妇死亡的重要原因之一。孕产妇是发生

VTE
的高风险人群，孕产妇
死亡中

VTE
的构成比增加是全球的趋势。早预防、早诊断、早治疗是降低

VT
E
相关孕产妇死亡的主要措施。
VTE
缺乏临床特异性，
D-
二聚体是重

要的鉴别
诊断指标，但在孕产妇几乎都高于正常上线，至今没有公认的标准；
CT
血管造
影

是诊断肺动脉栓塞的金标准，但由于

X
射线对胎儿的潜在影响，妨碍临床
医生的选用。诸多原因导致了孕产妇

VTE
临床诊断困难。本共识旨在提高产科
医护人员对

VTE
相关疾病的认识，做好早期预防和及时诊断，降低孕产妇

VT
E
相关疾病的死亡率。

由于其临床表现非特异性、诊断困难、治疗延误等因素，
VTE
是可预防的
导致孕产妇死亡的重要因素。制定

VTE
相应的规范 ，预防和处理孕产妇静脉血
栓栓塞症，对于提高孕产妇安全，降低孕产妇死亡具有十分重要的现实意义。

根据

DVT
和

PE
的发病特点 ，中国孕产妇存在独特的发病风险：（
1
）高
龄产妇增加：
2015
年全面开放
“二孩政策”
以来，
高龄产妇生育意愿不断增加。
高龄妊娠是< br>
VTE
发生的独

立风险因素，
而且与高血压、
糖尿病、
肥胖等

VTE
风
险因素亦密切相关；
（
2
）活动减少、

肥胖等 代谢相关疾病增加：随着我国经济
状况的改善，营养状态已经从以往的“减少饥饿期”

进入“慢性疾病期”，进
食增加、运动减少导致营养过剩，肥胖的比例明显增加；（
3
）产妇

“坐月子”
的风俗限制了产后活动：根据中国传统文化，成为产褥期的“仪 式性”行为，各
地有独特的行为和饮食方面的禁忌。
虽然没有关于中国的
“坐月子”< br>的文化习俗
与

VTE
发生情况关联的报道，但“坐月子”可能导致 的运动减少，而运动减少
与产后血栓形成有关；（
4
）辅助生殖技术应用增加：随着辅 助生殖、试管婴儿
技术的大量应用，以及孕期保胎导致的运动减少、孕激素使用增多等也是

VTE
的风险因素。

上海市母婴安全专家委员会、
上海市医学会 围产医学分会、
上海市医学会妇
产科分会产

科学组专家，
在

2019
年

12
月至

2020
年

5
月期间，
针对 上海
市产科静脉血栓栓塞症防治进行探讨并形成问题，组织产科、
ICU
、血管外科、
呼吸内科等多学科专家，通过网络讨论、书信、现场讨论等，并多次反复征求意
见，建立和完善 了本次上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识。

本共识的目的是基于我国孕产妇保健体系的特点，
围绕孕产妇

VTE 预防和
诊治两个事件，基于“全程评估、积极预防、早期诊断、综合防治”的原则，加
强对 静脉血栓栓塞症的防

治，减少

VTE
的发生率和死亡率。本共 识适合妇幼
保健和产科专业的医护人员，
其它专业的内容不再赘述，
可参考相关的指南 和共
识。

二

产
科
静
脉
血栓
栓
塞
症
的
预
防

在妊娠不同时期，
采用评分法评估

VTE
的发病风险，
针对不同的风险级别，
采用不同的预防策略。
针对所有孕产妇均应进行健康教育，
促进 孕产妇健康行为。

1
.
健
康
教
育
和健
康
促
进


健康教育是防治

VTE
的重要环节。因此，需要采用自媒体、宣传手册、健
康咨询的方法，
在初诊建卡、
入院、
分娩后等时间节点，
加强孕产妇关于

VTE
的
危害、疾病先兆、预防策略等方面的健康教育，改变孕妇的态度和行为。

（
1
）健康教育内容：①使孕产妇了解认识

VTE
的危害性和严重性，促进
孕产妇重视静

脉血栓栓塞症的预防。
包括孕产妇本身就是

VTE
的高风险人群 ，
一旦发生可出现肺栓塞等严重并发症，
甚至死亡的后果；
②了解疾病的先兆表现，< br>促进

VTE
患者早期就诊。
早期表

现包括下肢深静脉血栓形成和肺栓塞相关的、
需要及时就诊的临床表现；②了解自身

VTE
的风险级别以及相应的预防策略，
提高预防策略的依从性；④针对大部分孕产 妇，采用运动、

健康饮食、改善心
理状态等方法预防血栓形成，并提供可行的、正确的方案。

（
2
）教育形式：根据医院的具体情况，可采用适宜的教育方式，具体可选
的方式有 ：

①宣传手册；
②新媒体可视化的图片或卡通等通俗易懂的方法；
③孕妇学 校；
④健康咨询门

诊、孕妇血栓预防操以及其它可行的方法。

2
.
动
态
评
估

V
T
E

风
险


本共识基于积极预防的原则，主要根据昆士兰（
2018
）和

RCOG
（
2015
）
孕产妇静脉血

栓最新指南，采用评分法进行风险因素评估（表

1
）。风险因素
分 为产前因素、
产后因素和临时因素三个类别；
同时存在多种因素者，
分数可以
叠加。产前风险因素包括产前因素和临

时因素。产后风险评估包括产前因素、
临时因 素和产后因素，
临时因素消失后不再作为风险因素。
根据风险程度分为极
高危（
4
分以上），高危（产前
3
分或产后

2-3
分）和低危（
0-1
分）三个等
级。

动< br>态
评
估
的
时
间
节
点
包
括< br>：


（
1
）孕早期：首次产检或建大卡时应评估

VTE
风险，必要时孕早期开始
预防性抗凝；有条件的可在社区服务中心初次登记（ 建小卡）时评估，发现高危
人群及时转诊。

（
2
）孕

28
周：每次产检密切监测孕妇情况，如新增

VTE
风险因素或并
发症需重新评估

VTE
风险，根据指南抗凝。

（
3
）分娩当天：产后及时评估

VTE
风险，必要时及时抗凝治疗。

（
4
）临时评估： 若孕产妇出现以下情况时重新评估：①孕期住院；②危险
因素改变；③

制动延长。

表

1
：孕产妇静脉血栓栓塞风险因素评分表。


3
.
综
合
防
治
策
略

VTE

的综合预防策略包括健康促进、物理方法和药物预防三种策略。健康
促进包括健
康宣传、适当运动、尽可能避免风险因素；物理方法包括使用弹力
袜、
机械泵等方法促进外 周血液循环；
药物方法包括采用小剂量低分子肝素
（
low
weight molecular heparin, LWMH
）

皮下注射的方法预防血栓形成。

（
1
）产前

针 对所有孕产妇至少一次的孕产妇宣传教育。
均需要采用合理科学的饮食习
惯、加强运动、避免脱 水等方法预防

VTE
。在无法有效运动的情况下，可以采
用被动运动、按摩、穿弹

力袜等物理方法预防血栓。

高危产妇在无明显禁忌的情况下，均采用小剂量低分子肝 素药物预防策略。
孕产妇的预防剂量需要根据孕产妇的体重进行调整。

针对产前孕妇，评分

3
分的患者在妊娠

28
周以后开始应用低分子肝素，
评分

4
分的患者在评估后即开始应用低分子肝素，持续到分娩前

24
小时。

因临时因素应用低分子肝素者，
在临时因素风险消除后，
需 重新评估是否继
续应用药物抗凝。
卵巢过度刺激综合症
（
ovarian hyperstimulation syndrome,
OHSS
）严重者缓解后延用

8-12
周。

（
2
）产后

针对所有产妇，
分娩后当天，
应指导 产妇早下床活动和避免脱水；
并尽可能
采用被动运动、按摩、弹力袜等物理方法预防血栓。
针对高危产妇，评分

2
分以上产妇，均应在分娩

12
小时后应用低分子肝
素。
2
分患者

至少持续应用到出院，
3
分以上患者应用到产后

7-10
天。如果
风险因素持续存在可以适当

延长用药时间。反复

VTE
史并长期口服抗凝药、
或抗磷脂抗体综合症合并动静脉栓塞史，

推荐孕期治疗剂量低分子肝素并维持
至产后

6

周。特殊的抗凝治疗需要相关专业会诊后进行。

4
.
低
分
子
肝
素
预
防
性
应
用