一个卵巢试管胸痛的诊疗思路.

2021年2月1日发(作者：48岁能不能试管婴儿)
胸痛的诊疗思路


胸痛是急诊科经常面对的问题。有资料显示以急性胸痛为 主诉的病人占急诊内科病人的
5
％～
20
％，在三级医院里更是占了
20
％～
30
％。随着生活方式改变和人口老龄化，在急诊
科因胸痛就诊的病 人数量有逐渐增加的趋势。
任何物理、
化学、机械和生物的刺激，如机械
压迫、化学刺 激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷
走感觉纤维以及膈神经的传 入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，
由于牵扯痛机制，内脏的
传入冲动还可引起体表相应部位 的疼痛感。
心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引
起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。胸 部包括胸壁各层
(
皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、
胸椎直至胸膜壁层
)
、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可
引起胸痛。所以胸痛是多 因性症状。




急性胸痛的临床表现各异，
病情 千变万化，
危险性也存在着较大的区别。
有一个回顾性
研究发现在最后确诊为急性冠脉 综合征的
15608
名急性胸痛病人中，有
2992
人在急诊科被
诊 断为非心源性胸痛。
另一个研究则显示将近
3
％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人 回
家后在
30
天内发生了恶性心脏事件。但是如果把一些预后良好的胸痛误诊为严重心 血管事
件，则又会增加病人的顾虑和心理负担，
带来不必要的医疗花费甚至身体的创伤。
因此，对
急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，
同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，
是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。




常见的急性胸痛鉴别诊断思路是从病因的角度，将其分为心源性胸痛与非心源性胸痛。
进而按照胸痛发生病因的病理解剖部位，
进行鉴别诊断。
但是，
并不是所有的心源性 胸痛均
是致命性胸痛或者提示在急诊处置阶段会发生严重预后不良的后果，
例如结核性心包炎；
同
时，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者随时可能发生生命危险，例如张力性气胸。< br>另外，
由于多种原因可导致急性非心源性胸痛，
急诊医生往往需要为患者安排一系列相关 检
查，
然后通过这些检查结果进行鉴别诊断。
但现实情况是，
由于急诊有限的 时空环境与医疗
资源，
急诊医生往往面对众多疾病的
“
可能性
”无从选择。
因此，将心源性或非心源性胸痛作
为病情评估的起始点，不便于体现急诊

“
救人、治病
”
的工作原则。





本章介绍的胸痛病例从不同的方面讨论急诊医生如何面对急性胸痛患者。如本书总论中
所述，
先救人后治病是急诊的基本工作原则。
在这一前提下，
急诊医生应从病情危重程度的
角度进行鉴别诊断，
并展开急诊救治。而越是严重的疾病，其预 后就越具有时间依赖性，应
当在限定时间内完成目标导向性治疗。




对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则：
其一，
要快速排除最危险、
最紧急的疾
病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断 的病人
应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。

具体处理流程如下：




（
1
）
首先判断病情严重性，
对生命体征不稳定的病人，
应立即开始稳定生命体征的治疗；< br>同时开始下一步处理；




（
2
）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；




（
3
）进行有针对性的辅助检查；




（
4
）
在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性 的病因治疗，
如急性心肌
梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等 ；




（
5
）对不能明确病因的病人，留 院观察一段时间，一般建议
6
个小时左右。






一、接诊




急诊医 生接诊胸痛患者后，应首先评估患者的生命体征：神志，心率，呼吸，血压（不
包括体温，因为体温测量 需要一定时间）
，这个评估过程应尽可能的短暂。如果发现患者生
命体征不平稳（例如神志不清 ）或者有生命体征迅速恶化的趋势（例如严重低血压状态）
，
应立即将患者送入复苏间，准备或 实施心肺脑复苏。这时候，无论是何种病因引起的胸痛，
首先应当按照心肺脑复苏
ABCDE< br>的程序（详见有关章节）
，稳定患者生命体征，处理威胁
患者生命的病理状态。如果患者 生命体征相对平稳，可进行下一步诊疗步骤。





二、病史




对生命体征稳定的病人，
首先获取病史和体征。
在本书总论中我们曾介绍，
急诊诊断实
际上是建立在
“
概率论
”
基础上的诊断。鉴别不同疾病的发病的
“
概率
”< br>主要是从一般情况，病
史，体检，辅助检查四方面展开。据美国
MIRNET
的 资料，在青壮年人群中，神经肌肉源
性疼痛（包括肋软骨炎）占
36%
，胃肠源性疼痛 占
19%
，而心源性疼痛仅占
16%
。在年轻
人和更年期女性出现的 胸痛中，
功能性胸痛占有相当的比例，
常见的有心神经官能症、
过度
通气综合 征等。实际上
,
女性绝经期前，如无危险因素
(
如家族史、高血压、血脂紊乱 和糖尿
病
)
很少发生冠心病。
但是在
60
岁以上的人群中，
心源性胸痛所占比例大大高于
50%
。
因此，
了解患者的年龄，性别 ，
,
社会心理因素，吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等
病史和家族史对于 评估患者的胸痛病因至关重要。
同时，
上述一些基础资料也是评估患者胸
痛危险分层的 重要依据。




一般而言，
胸痛的特征主要通过 五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼
痛时限、
诱发因素、
缓解因素和 伴随症状，
这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义
的线索，
因此这些特征是医 生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，
相当部分的胸痛病
人单纯依靠详细的病史询问就可 以基本诊断：




1
部位和放射部位





位于胸骨后的胸 痛，
常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔
疾病等；以心前区为主要 疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、
急性心包炎、
左侧肋间神经炎、肋
软骨炎、带状疱疹等 ；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；
肝脏或膈下病变也可以表现为右侧 胸痛；
局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能
症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠 脾曲综合征等。





与胸痛部位一样，放射部 位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺
侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状 ，
此外也可见于急性心包炎。
放射到背部的胸痛
可见于主动脉夹层、
急性心肌 梗死。
放射到右肩的右胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变。





2
疼痛性质





相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，
比如心脏缺血性胸痛。< br>当病
人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是
“
重物压迫感< br>”
、
“
带子捆紧感
”
时，
强烈支持是心肌缺血性胸痛 ，
最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适
感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎 、胸膜炎和肺栓塞。
主动脉夹层发生时多表现为突发的
撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为 针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、
肋间神经炎、带状疱疹、
食管裂孔疝。胸壁的 疼痛往往定位明确，
而胸腔内脏器病变引起的
疼痛多无法清楚定位。




3
疼痛时限





疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，
特别是对于心肌缺血性胸痛和非心 肌
缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过
15
秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而 更可能
为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续
2
至
10
分钟的胸痛，多
为稳定性胸痛，而持续
10
到
30
分钟 的则多为不稳定心绞痛。持续
30
分钟以上甚至数小时
的胸痛可以是急性心肌梗死、心 包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛
持续时间长，不易在短时间内缓解。





4
诱发和缓解因素





心肌缺血性胸痛，
特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情 绪激动诱发，
而休息或含服硝酸
甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞 痛在含服硝酸甘油后
3
到
5
分钟内即可以明显缓解，
15
分 钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食
管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，
有时也可以自行发作，
含服硝酸甘油后可以部分缓解，
但起效较心绞痛要慢。
除食管 痉挛所致的胸痛外，
其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油
缓解。
急性胸膜炎引起的 胸痛常与呼吸和胸部运动有关，
深呼吸可以诱发其加重，
屏气时可
以减轻。
肌 肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。
而功能性胸痛多与情绪低落
有关，过度通气 性胸痛则由呼吸过快诱发。
Mallory-Weiss
综合征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。





5
伴随症状





不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。
胸痛伴皮肤苍白、
大汗、
血压下降或 休克可见
于急性心肌梗死、
主动脉夹层、
主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。
胸痛 伴咯血提示可能是肺栓
塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、
急性心包
炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功 能，
如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难
的胸痛则提示食管疾病的存在。
而当胸痛病人出现明显的焦虑、
抑郁、
唉声叹气症状时 应该
想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。






三、体格检查




在急诊条件下，< br>对于急性胸痛病人，
一般不可能进行全面、系统的体格检查，
因为多数
情况下病 情不允许医生有充分的时间这样做。
而且令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少
有特异性改变 ，
因此对鉴别诊断无太多帮助。
因此重要的是要有针对性、
有目的性地根据病
人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点查体。



急性胸痛患者查体的一般原则：先易后难，优先排查危及生命的危重症，在坚持
“
一元论
”
的基础上，要兼顾既往疾病。



老年患者，左侧持续胸痛
3
小时。从发病概率上推测，心血管源性可能性大。但是，有没有可能是其他原因呢？从发病概率上推测，
心血管源性可能性大。
但是，
有没有 可能是其
他原因呢？如果我们打开患者衣服，
看到沿肋间隙走行的水疱，
那诊断高度怀 疑是带状疱疹
引起的胸痛。
虽然该病的发病率并不高，
但鉴别诊断简单到只需养成做心 电图同时，
认真检
查一下患者皮肤，
就能很快的给患者一个初步的病情评估。
因此在患者生命体征相对平稳的
前提下，类似过程简单而结论明确的查体要首先进行。



65
岁老年男性患者，在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难< br>1h
，现面色紫绀，端坐呼
吸。既往有吸烟，高血压，慢性阻塞性肺气肿，糖尿病史。我 们的重点是放在
“
心
”——
心肌
梗死
——
心衰？还 是
“
肺
”——
肺大疱破裂
——
张力性气胸？还是
“
大血管
”——
主动脉夹层
或者肺动脉栓塞？在所有急性胸痛中，
主动 脉夹层是最为凶险的疾病之一。
因此，
任何剧烈