上海哪家试管婴儿医院最好第四章气管和支气管内麻醉

2021年2月1日发(作者：教学考试管理)






























第四章



气管及支气管内插管

一、教学目的

学会气管插管术，
保证围手术期患者呼吸道通畅和有效通气，
提高
麻醉安全性。

二、教学要求

1
、掌握插管前检查和评估的基本内容

2
、掌握气管插管的适应症 、禁忌症及优点，经口和经鼻插管的基本
步骤及注意事项。

3
、掌握气管导管拔管的指征

4
、熟悉气管内插管、拔管的并发症和拔管后并发症及防治

5
、熟悉支气管内插管的适应症及优缺点

6
、了解气管插管用具及其准备

7
、了解困难插管病人常用的处理及插管术

8
、了解单侧支气管内插管及双腔导管插管。

9
、了解非气管导管通气道

二、教学内容

1
、插管前准备与麻醉。术前检查和评估，插管用具及准备，插管前
麻醉
< br>2
、气管内插管的适应症、禁忌症及优点，经口和经鼻的基本步骤及
注意事项。

3
、有误吸危险病人的插管。

4
、困难气道的识别与处理。

5
、支气管内插管的适应症及优缺点。单侧支气管内插管及双腔导管
插管

6
、拔管指征。

7
、气管、支气管内插管的并发症

8
、非气管导管性的通气道

三、重点、难点

插管前检查和评估

气管插管的适应症、基本步骤及拔管指征

四、教学提纲

1
、概述（
5
分钟）

2
、插管前检查和评估（
10
分钟）

3
、
气管插管用具及其准备（
10
分钟）
；

4
、气管插管的适应症、基本步骤（
20
分钟）
；

5
、拔管指征（
10
分钟）
；

6
、插管、拔管的并发症及防治（
10
分钟）

7
、支气管内插管的适应症及优缺点（
10
分钟）

8、困难气道的识别及处理、
非气管导管性的通气道
（
15
分钟）
；
















9
、总结、思考（
10
分钟）

教案正文

第四章



气管及支气管内插管

第一节


插管前准备及麻醉

一、术前检查和估计

1
、病史：复习病史：过去麻醉史，气管插管困难病史 ，颈部外伤史，
气道手术史，哮喘史，过敏史。要特别重视气道问题。

2
、 一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困
难的可能。

3
、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前
屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三 轴线接近重叠的操作至关重
要。

（
1
）正常头颈伸屈范围在
165
°～
90
°，如头后伸不足
80
°即可使
插管操作 困难。



常见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎骨折、脱位等 ；个别
肥胖病人颈粗短或颈背脂肪过厚也可影响头后伸。烧伤和放射治
疗的病人导致颏胸粘连使 头颈部活动受限，糖尿病病人颈椎糖基
化等。



（
2< br>）另外检查甲颏距离，即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹
至下颏尖端的距离，正常应在
6.5cm
以上。
3-3-2
法则。

4
、口齿情况


经口插管首先了解张口情况，正常张口度可达3.5
～
5.5cm
，如张口度小于
2.5cm
（
2< br>横指宽）常妨碍喉镜置入。上切牙前
突、牙齿排列不齐、脸面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。< br>
5
、按舌根不成比例地增大影响窥视声门的程度进行
Mallmzipati
气
道分级评定。其方法是病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，
最大限度伸舌进 行检查。





Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。





Ⅱ级：仅见软腭、悬雍垂。

Ⅲ级：仅可见软腭。


Ⅳ级只能看到硬腭。越高提示喉镜暴露和气管插管的难度越大。

6
、鼻腔、 咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部
检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿 及喉炎等，严重时在
全麻诱导时即可出现窒息死亡。重视化脓性咽部

7
、气管：


术前应充分了解有否气管狭窄、颈部巨大肿块、甲状 腺
肿、主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化、管腔变窄，气
管创伤或既往有气管造口 也可有狭窄。


高度重视：鼾症、颈短粗、张口度小、头后仰困难等

二、气管插管用具及准备

1
、面罩（
face mask
）

适用于现场急救和短时间人工通气管理。

2
、气管导管（
endotracheal
tube
）


是由质地坚韧、无毒性，对咽、
喉、
气管等组织无刺激，
也不引起 过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁
光滑的导管。现多用一次性无菌塑料导管。

气管导 管的型号及选择：
成年男性常用
ID7.5~8.5
，
插入深度
23 cm
；
成
年
女
性
多
用
ID7.0~8.0
，
插
入
深
度
为
21cm
。
鼻腔
插
管
多
选
用
ID7.0~7.5
，深度+3
。






小儿气管导管选 择参考公式：
ID=
岁
/4+5
，气管导管插入深度
(cm)=年龄
/2+12
。
5
岁以下一般不用套囊，
因小儿声门下呈漏斗 状，
插
管后多不易漏气。


套囊充气压：
<20mmHg
3
、麻醉喉镜
(laryngscope)

是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，
通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。

更新内容：
1
、可视电子喉镜：屏幕显示，放大图像











2
、视可尼喉镜：张口度小、高喉头











3
、氧瞬得喉镜：卫生部推荐：急救插管设备

4
、其他辅助插管用具

（
1
）纤维光导支气管镜
(fiberoptic bronchoscope)
：

（
2
）气管导管管芯（
stylet
）

（
3
）插管钳
(Magill Rovenstine

（
4
）牙垫（
Mouth prop
）

（
5
）麻醉喷雾器（
Anesthesic spray
）

（
6
）麻醉机和吸引器必须在备用状态


三、插管前麻醉




1.
预充氧
< br>在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前的几分钟内持续
吸入纯氧能显著延长呼吸停止到出现低氧血症的 时间，这是麻醉诱导
和插管前不可省略的、重要的步骤，称为“预充氧”。预充氧使功能
残气量 中氧气
/
氮气比例增大，因此又称“给氧去氮”。

预充氧的重要性在完全气 道阻塞和呼吸暂停期间为临床医师建
立气道和恢复有效通气提供了时间。

方法：氧流 量大于
6L/min
，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼
吸时间超过
3
分钟或连续做
4
次以上的深呼吸。

2
．全麻诱导


最普遍而安全实用的方法为静注镇静，镇痛，肌松
静脉麻醉药后在
2
～
3min
内快速完成气管插管。如用吸入麻醉诱导代
替静脉麻醉，必须加深麻醉至 三期三级或并用肌松药才能完成插管。



3
．局部麻醉


清醒插管时均应行局部麻醉，多用于困难插管、
气道梗阻、有反流误吸倾向的病人， 需要保持清醒状态或自主呼吸，
有利于盲探插入。一旦插管失败，也不致窒息死亡。

表面麻醉：可用枪式喷雾器把局麻药分次间断喷至口腔或鼻腔粘
膜。
也可用注射器附细塑料导管 插入注药。
如经口插管应分次对舌背、
咽喉、声门及声门下进行喷药。有呕吐危险的病人不行气 管内喷药，
以保持其咳嗽反射。




环甲膜穿刺：
2-3ml
利多卡因

快速注入后拔针。



局部麻醉及静脉复合麻醉：合理的全麻药物选择
+
局麻技术


保持自主呼吸，患者能够适当的耐受以及配合

喉镜暴露和气管插管都是强烈的伤害性刺激，大于切皮刺激。


第二节


气管内插管



根据径路可以分为经口腔
(oratracheal
intubation)
或鼻腔插管

(nasotracheal
intubaition)，按插管时是否显露声门又可分为明视插管
（
Direct vision intubation
）或盲探插管法（
Blind intubation
）
。

一、气管插管适应证


举例：饱食头外伤病人，误吸后，手术：硬膜下血肿清除。

1
、保护气道：口腔内物体流入

2
、防止误吸：呕吐物吸入

3
、频繁进行气管内吸引的病人

4
、实施正压通气

5
、对一些不利于病人生理的手术体位

6
、手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅。


7
、使用面罩控制呼吸困难的病人。

8
、保证呼吸道通畅。



气管插管的禁忌证

1
、喉水肿

2
、急性喉炎

3
、喉头粘膜下血肿


抢救生命时，无绝对禁忌症。

二、经口明视插管法




1
、面罩通气（
mask ventilation
）

在 给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气
2~3
分钟，供氧
排氮，即“预充氧 ”
。麻醉。

2
、经口插管的头位（
sinffing position
）

病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置（
sniffing
position)
，使
口、咽、喉三轴重叠。

3
、喉镜置入

操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻 柔
地从右嘴角进入口内。喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌
体挡在其左侧。看到会厌 后，将弯喉镜片
(Macintosh)
置入会厌谷并将
喉镜向前上方提起，显露声门 （
Rima glottidis
）
。

4
、
导管插入气管




显露声门后，
右手以握毛笔状持气管导管从口腔
的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直 至套囊
（
cuff
）完全进入声门。

确认导管进入气管的方法

1
、直视下导管进入声门

2
、压胸部时，导管口有气流

3
、
人工通气时，
可见双侧胸廓对称起伏，
听诊双肺可听到有清晰的肺
泡呼吸音

4
、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变
化

5
、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩

6
、呼气末分压（
ETCO
2
）有显示则可确认无误。




金标准：看到进入、纤维支气管镜确认、
ETCO
2
波形显示。

三、经鼻插管法




（一）经鼻插管法的使用范围：

1
、

经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上气道有病变不能直接

窥喉的病人。

2
、长时间机械通气病人。



（二）
经鼻插管的选择方法：
常需采用盲探插管，
应保持自主呼吸，
利用导管内的呼吸气流响声强弱引导插管。



（三）经鼻插管的准备

：


1
、首先对鼻孔及气管行表面麻醉。

2
、经右鼻孔插管可减少对鼻 甲的损伤。经左鼻孔插管容易插入气管，
常首选。成人导管宜选用
ID 7.0
或
ID7.5
导管

3
、导管前
1/3
应涂润滑剂。

（四）经鼻盲探插入导管操作法：


1
、倾听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插，多易成功。

2
、盲探插管受阻原因：


①误入梨状窝


②误入会厌谷





③导管误入食道

④导管误入咽后间隙。

如盲探插管困难，又允许经口置入喉镜，则可明视下用气管插 管
钳把出后鼻孔的鼻导管挟住送入声门

四、困难气道的识别与处理





ASA
建议对困难气道做如下定义：





(1)
经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时
遇到了困难；





(2)
面罩通气困难
(difficult mask ventilation ,DMV)
：一位麻醉医生
在无人帮助的情况下不能维持 正常的氧合和（或）合适的通气，致使
麻醉前
SpO
2
<90%
的病 人无法维持
>90%
；






(3)
喉镜暴露困难：常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。






(4)
气管插管困难
(difficult
intubation)
：一个经过正规训练的麻醉
医生使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过
10
分钟或经三次尝试仍不能成功。

（一）分类




1
、根据困难气道发生的类型分类





通气困难：面罩加压通气困难





插管困难：




2
、根据是否存在通气困难类型分为






1
）急症气道：通气困难
+
插管困难，病人十分危急，需要特别紧
急的措施打开气道建立通气，常发生在麻醉诱导后。





2
）非急症气道：插管困难，但可维持正常通气。

3
、根据术前估计分为：



1
）确定的或预料的



2
）未能预料的

（二）困难气道的原因

(1)
气道生理解剖变异

(2)
局部或全身疾患

(3)
颌面部创伤

(4)
其他：妊娠、饱食、呼吸、循环疾病

（三）困难气道处理规则：

病人不会死于困难插管，但会死于通气困难。

一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。







ASA
困难气道处理规则
(The ASA Difficult Airway Algorithm)
是
指导困难插管的完整的、实用的流程图。

（四）常用困难气道插管

(1)
气管导管法

(2)
管芯
(stylet)
(3)
插管探条树胶弹性探条

(4)
喉罩的应用

是处理困难气道的推荐方法之一

不需暴露，盲探置入

用于困难
气道作用更佳

即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果


(5)
纤维光镜引导插管（
Fiberoptic endotracheal intubation
）

经鼻或口置管保留自主呼吸易成功，需要特殊的技术和设备 ，损
伤较小，反复操作易致损伤。

（
6
）逆行插管

(7)
食管气管联合导管

食管封闭式导管和常规气管导管功能，端孔与侧 孔均可分别通气，
置入食管或气管均可通气


（五）紧急通气技术

1
：气管喷射通气

2
：环甲膜切开

3
：气管切开术可作为应急处理的方法
.
（六）纤支镜辅助气管内插管：自学



第三节


支气管内插管