瘦身餐单2020年洗牙病历书写范文超声波洗牙病例书写

2021年2月1日发(作者：脊髓型颈椎病)

洗牙病历书写范文超声波洗牙病例书写


口腔科病历书写要求



（一）病史



病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注
意以下各项：


1.
儿童时期的营养状及有关不良习惯。


2.
口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。


3.
家族史

询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结
核病，先天性畸形等疾病。



（二）体格检查



应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：


1.
牙齿





（
1
）牙齿部位的记录符号

以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区
内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙 用罗马数字代表。见下表。



（
2
）形态、数目、色泽及位置


< br>注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是
否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾 斜、阻生等情况。



（
3
）松动度



正常生理性 松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm
者为Ⅰ°，松坳度相当于
1
～
2mm
者为Ⅱ°，松动度大于
2mm
者为
Ⅲ°，异常松动至上下 浮动者为Ⅳ°。



（
4
）牙体缺损及病变



记 录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活
力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。



（
5
）修复情况

有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意
其密合度，有无继发性病变。





（
6
）咬合关系

记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、
开及低间隙等。



（
7
）缺牙情况

缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。


2.
牙龈



（
1
）形态、色泽及坚韧度



注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽
是否正常，是否易出血。



（
2
）盲袋情况



盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位
及范围，并测 量其深度，以
mm
计算，盲袋内有无分泌物。



（
3
）牙石



分为龈上及龈 下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少
量（
+
），中等量（
++），大量（
+++
）（牙石多或面亦附有者）。




3.
唇及粘膜



注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充
血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬 结、畸形等，记录其部位、大小
及范围。


4.
舌



注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃 疡、肿块、印迹，是否松
软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头
有无 异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。


5.
腭

注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形
等，软腭运动有无障碍。


6.
涎腺及其导管

有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘
等。


7.
淋巴结





注意耳前 、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、
大小、硬度、活动度、压痛等。


8.
面部


观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘
管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可 拍照片或绘简图说明）。


9.
颌骨



分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿
大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。


10.
颞下颌关节

注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以
两侧作对比 。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘
米数表明。



（三）检验



除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：


1.
住院患者





（1
）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检
查结核菌。心血管患者于手术前 作心电图检查，必要时作心向量
图、超声心动图等检查。



（
2
）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋
白。



（
3
）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次 手术的患者
（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患
者，术前均须作肝 、肾功能检查。



（
4
）凡有口腔结 核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱
性磷酸酶。



（
5
）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，
除作出血、血凝 时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血
小板计数等。



（
6
）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作
白细胞计数1~2
次及胸透
1
次。




2.
门诊患者



（
1
）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计
数及分类计数。



（
2
）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身 情况，测定出
血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血
压等。



（
3
）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检
查。



（
4
）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜 烂等，可作活
检或涂片检查。



（四）
X
线及其他检查



口腔颌面部
X
线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。


1.
口内
X
线摄片及透视