肝癌一般能活多久急性胃肠炎病历模板

2021年2月1日发(作者：小便清长)

姓

名
:
＊＊
**
年

龄
:5
岁

住




址
:*
＊＊＊
*
出生日期
:
２０１
2.04
工作单位
:
暂无

详细地址
:
＊＊
*
＊
*
联

系

人
:
＊
**
＊

入院日期
:201
７
-4-23
病史申诉者
:
患儿家长代诉

过敏史
(
—
)
性


别
:
男

民

族
:
汉族

婚



姻
:
未婚

证件号码
:
＊
*
＊＊＊＊

职


业
:
—

联系电话
:
－

关

系
:
父母

病历完成日期
:2017
—
4-
２３

可靠程度
:
可靠


入


院


记


录


主 诉
:
呕吐、腹泻
2
天
,
加重
1
天。

现病史
:
患者
2
天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性
,
呕吐物为胃内容物。无咖啡
样液体及其她异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周 疼痛。疼痛引起腹泻
,
腹泻后疼痛
减轻
,
为黄色稀水样便
,
无粘液、脓血
,
无里急后重
,
每天
4
—
5
次。求进一步治疗
,
遂来我院
,
门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。 患者自发病以来
,
神志清
,
精神差
,
食欲减退
,< br>无口干、口
渴、

即往史
:
既往体健
,
否认 有“结核、伤寒”及其她传染病史。否认手术、外伤输血史、无药物
食物过敏史、

个 人史
:
生于原籍
,
曾在外地务工
,
无长期外地居住史
,
未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史
:
父母均健在< br>,
否认家族中有遗传性
及
传
传
染
性
疾
病
史
。

体
格
检
查










Ｔ

36
。８℃

Ｗ

25
Kg
发育正常
,
营养良好
,
神志清醒
,
精神差
,
急性面容
,
自动体位
,
查体合作、
全身 皮肤粘膜无
黄染
,
未触及肿大淋巴结、
头颅五官正常无畸形
,
眼睑无浮肿
,
巩膜无黄染
,
双侧瞳孔等大等圆
,
对光反射 灵敏。耳廓无畸形
,
外耳道无脓血性分泌物
,
乳突无压痛。鼻外观无畸形,
鼻通畅
,
鼻
中隔无偏曲
,
鼻腔无异常分泌物
,
无鼻翼扇动
,
副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、
紫绀
,
咽部无充血
,
扁桃体无肿大。颈软无抵抗
,
颈静脉无怒张
,
气管居中
,
甲状腺未触及肿大、胸廓对称无畸形
,
无肋间隙增宽及变窄,
双侧呼吸动度一致、
肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起
,
心界
无扩大
,
心率
79
次
/
分
,
心音 有力
,
节律整齐
,
心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦
,
腹软
,
无
腹壁静脉曲张
,
未见肠型及蠕动波
,肠鸣音活跃
,
未触及明显包块、肝区无压痛叩击痛。肝脾
肋缘未触及。肛门及外生 殖器无异常、脊柱四肢无畸形
,
活动自如
,
生理反射存在
,
病理反射
未引出。



专科检查

全身皮肤粘膜无黄染
,
巩膜无黄染、
腹部平坦
,
腹软
,
无腹壁静脉曲张
,
未见肠型及蠕动波
,
肠鸣音活跃
,< br>未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛
,
肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。

辅

助

检

查

12

血常规
:RBC:4
。
06
×
10
/L WBC:13
、
5
×
10
9
/
Ｌ

Hb:11
２。
8
ｇ／
L P
Ｌ
T:175
×
10
9
/
Ｌ。

初步诊断
:
急性胃肠炎。

２
0
１
7
－０
4
－２
3 1
１
:
２
0
首次病程记录