肌无力医院普外科临床技术操作要求规范

2021年2月1日发(作者：风寒咳嗽吃什么药)
实用标准








普通外科临床技术操作规范









消化神经中心
文档



第一篇

心血管系统疾病


第一章

深静脉穿刺插管术

第一节

锁骨下静脉穿刺插管术

一、经锁骨上穿刺术

1.
采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕）
，头偏向对侧（一般选
用右侧颈部进针）
，显露胸锁乳突肌外形。以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，
该角平分线的顶端或其后
0.5cm
左
右处为穿刺点。

2.
常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。

3. 于事先标记的进针点，以注射器抽吸
0.5
～
1.0%
利多卡因，
行皮内与皮下浸润麻醉，
针尖指向胸锁关节，
进针角度为
30
°～
40
°，
边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。
一般进针
2.5
～
4.0cm
即达锁骨下静脉。进入血管确认为静脉血后改
用
18G
穿刺针穿刺，进针方法和刚才一样，再次进入静脉后，在回抽
血液很通畅时，固 定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引丝，体外保留
约
40.0cm
，退出穿刺针；将导 管顺着导引丝置入血管中，捻转前进
至适当深度

(
一般导管插入深度为12.0
～
15.0cm)
，再退出导引钢
丝；用装有肝素钠生理盐水的 注射器抽吸回血后，向管内注入
2.0
～
3.0ml
肝素钠生理盐水，锁定 卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将
导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，
3M敷贴

固定；
连接输液器。


- 1 -


二、经锁骨下穿刺术

1.
体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。

2.
取锁骨中点内侧
1.0
～
2.0cm
处
(
或锁骨中点与内
1/3
之间)
的
锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。

3.
局部以0.5
～
1.0%
利多卡因浸润麻醉，
在选定的穿刺点处进针，
针尖指向头部方向（喉结与胸骨上切迹连线的中点）
，与胸骨纵轴约
呈
45
° 角，与胸壁平面呈
15
°角，以恰能穿过锁骨与第
1
肋骨的间
隙为准 。

4.
一般成人进针
3.0
～
5.0cm
即见 有回血，按经锁骨上穿刺插管
法置管及固定。

第二节

颈内静脉穿刺插管术

1.
平卧，头低
20
°～
30
°角或取肩枕过伸位，头偏向对侧
(
一般
多取右侧穿刺
)
。

2.
找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，
该 区顶端为穿刺点，
或取锁骨上
3.0cm
水平线与正中线旁开
3.0cm的
交叉点为穿刺点。

3.
常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，
0. 5
～
1.0%
利多卡因局部浸润麻
醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状 面呈
30
°角向下后及稍
向外指向胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。

第三节

股静脉穿刺插管术

1.
备皮、消毒、铺无菌洞巾。

2.
通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股

- 2 -


动脉位置。

3.
对于清醒病人，用
0.5
～
1.0%
利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。

4.
穿刺针连接
5.0ml
或
10.0ml
注射器，
在腹股沟韧带下
2
横指 处
的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角
45
°
(
或
90°
)
进行穿刺，直至
穿刺针不能再前进为止。

5.
穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。

6.
降低穿刺针针尾与冠状面平 行并保持固定，
放置导丝并将导管
送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置 ）
。

7.
导管最好缝扎固定。

【注意事项】

1.
严格按照操作规程，
在导管置入的整个过程中，
导丝的尾端必
须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循
环。

2.
严格无菌操作，
防止感染。
导管进皮点要每
1
～
2d
用碘 伏消毒
2
次，并更换敷料，用胶布密封。

3.
连接输液管时应防止发生气栓。

4.
妥善固定静脉导管，防止脱落。

5.
保持管腔通畅，定期以
1000U/ml
肝素生理盐水冲洗。

6.
每日更换输液导管。

7.
不用中心静脉管行输血、抽血及其他用途。






































- 3 -




第二章


腹外疝

第一节

传统腹股沟疝修补手术

一．巴西尼（
Bassini
）手术

（一）
【适应证】

有症状的腹股沟疝病人。

（二）
【禁忌证】

1.
全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术者。

2.
伴随有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。

3.
手术部位有皮肤病或感染者。

（三）
【操作方法及程序】

1.
可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。

2.
常规准备皮肤。以碘伏液消毒手术区及阴部后，铺无菌巾消。

3.
常选用 斜切口，自腹股沟韧带中点上方
2.0cm
处，与腹股沟韧带
平行至耻骨结节，长6.0
～
8.0cm
。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静
脉和旋髂浅静脉切 断后要以细线结扎。
显露出银白色的腹外斜肌腱膜
和腹股沟管浅环。

4.
切开腹外斜肌腱膜和外环。注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和
髂腹股沟神经。提起已切开的腹 外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向
下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。
5.
游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，
要避免损 伤输精管和血管。
寻找和暴露疝囊，
分离疝囊与精索应从邻
近内环处开始。
一 旦疝囊从精索结构中游离，
做高位游离到可见腹膜

- 4 -


外脂肪，把疝囊经腹股沟管内环送回腹腔内。疝囊较大者可以横断，
近端疝囊把内容物回纳后在 近疝囊颈处切断、
结扎或缝扎后也送回腹
腔。远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，内面翻转出 来包绕精索后
缝合。若内环处缺损较大可做间断或“
8
”字缝合腹横筋膜，使内环缩小至仅能通过一小指尖。

6.
将精索牵开，自切口的内下方开始，用不吸收 缝线将腹横肌腱弓
或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共
4
～
5
针。第
1
针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形
的空隙。缝合下缘时注意勿损伤股动、静脉。每针的进、出点不要选
在同一平面上，以免撕裂相关的组织 。最后的
1
针不宜过紧，以免内
环处的精索受压。

7.
经典的
Bassini
修补方法简述如下：将精索向下牵拉，显露腹横
筋膜。
从腹股沟管内环处向耻骨方向切开腹横筋膜，
形成一个由腹横
筋膜、
腹横肌和腹内斜肌 构成的游离缘。
用手指在腹横筋膜和腹膜外
脂肪之间滑动游离出
2
～
3cm
的间隙使这两层分离。开始缝合的第
1
针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹内斜 肌（三层结构）
，紧贴腹直
肌的外缘，
再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节内侧面的 腹直肌腱
鞘。
第
2
针向外侧
1cm
并缝合上述的所有组织结 构。
第
3
针缝合三层
结构与腹股沟韧带的反折部。
用
6～
8
针缝合三层结构与腹股沟韧带，
最后
1
针在精索穿出部位的 下方
1cm
处。针在距三层结构的边缘
2cm
处进针出针各
2
次，形成半荷包样的缝合。

8.
精索复位，
腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，
重建腹股沟管外环。

- 5 -


间断缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1.
腹股沟区的耻骨肌孔过宽，有可能在做腹横肌腱弓与腹 股沟韧带
或髂耻束缝合有较大张力时应更换手术术式。

2.
手术中要仔细止血，手术后注意有否阴囊血肿并妥善处理。

3.
手术中应 尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉
血流的损害而导致手术后睾丸并发症。

4.
手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神
经。位于精索内 的生殖股神经也应妥善保护。

二．耻骨梳韧带修补手术（
McVay
手术）

（一）
【适应证】

同“巴西尼”手术。

（二）
【禁忌证】

同“巴西尼”手术。

（三）
【操作方法及程序】

1.
切口和处理疝囊同巴西尼手术。

2.
提起精索，在腹股沟韧带内下方摸清 股动脉，其内侧为股静脉。
在腹股沟韧带上方
1
～
2cm
处与腹股沟 韧带平行切开腹横筋膜。剪开
腹股沟管内环。保护髂耻静脉，充分解剖游离
Cooper
韧带。将精索
向上牵开，则
Cooper
韧带的深面可以显示清楚。

3.
在下方的解剖完成后，游离腹横肌弓状下缘与其下面的腹膜前组
织，切除薄弱的 腹横筋膜及腹内斜肌。

4.
然后，
自耻骨结节将
Cooper< br>韧带和腹横肌弓状下缘用不可吸收缝
线间断缝合，直至股静脉内侧缘。


- 6 -


5.
股管的闭合，通过在
Cooper
韧带和股鞘之间进行缝合完成。

6.
精索复位，
腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，
重建腹股沟管外环。间断缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1.
可以做一个 减张切口以缓解缝合张力。方法是：在腹外斜肌腱膜
和腹直肌鞘的融合处，
从耻骨结节开始向上 做一减张切口，
长
4
～
5cm
。
修补结束后减张切口处可间 断缝合几针，且更宜在这个薄弱处放置
Marlex
补片并连续缝合固定补片到腱膜上。

2.
在做耻骨梳韧带处游离时，要注意分离并结扎所有连接到闭孔肌
循环的血管 ，防止其在修补过程中被撕裂。

3.
在修补过程中要注意勿使股静脉受压。

4.
其他同巴西尼（
Bassini
）手术注意事项。

第二节

腹股沟疝无张力疝修补术

一、人工合成平片修补法

（一）
【适应证】

腹股沟疝病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝
家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。

（二）
【禁忌证】

1.
全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术后过程者。

2.
伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。

3.
手术部位有皮肤病或感染者。

4.
未成年的儿童。

5.
未控制的全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，化疗后和较

- 7 -


大量激素使用期间免疫能力低下者。

（三）
【操作方法及程序】

1.
用碘伏液消毒手术野和阴部后，铺无菌巾。

2.
切口同巴西 尼
（
Bassini
）
手术，
可向下延长到耻骨结节上的皮肤。
3.
切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和
髂腹股沟 神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向
下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜 肌、腹横肌腱弓。

4.
按巴西尼（
Bassini
）手术方法处理疝囊。

5.
取
6
～
8cm
宽、
10
～
12
cm
长成型聚丙烯补片置入腹外斜肌腱膜
下，
腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面，
将 精索套入成型补片尾部的圆孔内。

6.
精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或 能够提供至少
2
周伤
口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节
1
～< br>2cm
的耻骨结节上腱膜
组织与补片圆形的远端做第
1
针缝合后打结。
以同一线做连续或间断
缝合补片下缘到陷窝韧带、
髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片 尾近
精索孔处。
补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌
腱膜反折处。

7.
缝合补片精索孔的远端裂口完成人工深环。把补片的尾部置入腹
内斜 肌浅面、腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定
1
～
2
针在腹内斜
肌上 ，也可不再固定。

8.
精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。

9.
缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】


- 8 -


1.
手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要< br>确切缝合，手术后不置引流片。

2.
补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。

3.
精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。

4.
补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血
管。

5.
手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉
血流的损害而导致手术后睾丸并 发症。

6.
手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神
经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。

第三节

股疝修补术

一、经腹股沟上股疝修补术

（一）
【适应证】
1.
诊断为股疝且无手术禁忌证的。
2.
股疝嵌顿。

（二）
【禁忌证】
1.
全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉
的择期手术病人。
2.
腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。
如急症手
术可改选腹股沟下经股部途径。

（三）
【操作方法及程序】

1.
切口同巴西尼（
Bassini
）手术。

2.
切开腹外 斜肌腱膜后向下和向上钝性游离，暴露腹股沟韧带和腹
横肌腱弓。把精索（或子宫圆韧带）向上拉起后， 切开腹横筋膜（注
意其下的腹壁下动静脉）后即可见其下的包块。

3.
疝囊提起，谨慎游离周围组织；其外侧为股静脉尤应注意。可以

- 9 -


同时在股部用手指轻轻往上推顶，使整个疝块由股管脱出。

4.
如肿物被股环嵌闭甚紧无法脱出时，可用手指推挤疝囊颈向下向
外，
显 露陷窝韧带后，
将陷窝韧带切开直至耻骨结节
（操作时要谨慎，
注意避免损伤异位闭孔 动脉）
。也可以呈“Ζ”状切开腹股沟韧带使
疝环松解。

5.
切 开疝囊注意疝内容物，无血运障碍则回纳内容物到腹膜腔内。
疝环内完全游离起疝囊，并高位缝扎疝囊。

6.
先把已切开的陷窝韧带或腹股沟韧带缝合。以不可吸收缝线将腹
横肌 腱弓、耻骨韧带和髂耻束或腹股沟韧带缝合关闭股环。

7.
疝囊内容物如肠管已坏 死，则切除后对端吻合。处理疝囊后是否
再修补视局部感染情况而定。

8.
逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1.
闭孔动脉在正常情况下起自髂内动脉，离股疝较
远。但是异常时可起自腹壁深动脉，绕股环的内 或外侧行至闭孔。因
此，
在处理切断陷窝韧带时要把韧带周围稍加解剖，
有异常血管要 先
结扎。
2.
修补时要注意膀胱和股静脉。

二、经腹股沟下股疝修补术

（一）
【适应证】

较小和较简单的股疝。

（二）
【禁忌证】
1.
全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉
的择期手术病人。
2.
腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。
如急症手
术可改选腹股沟下经股部途径。

（三）
【操作方法及程序】


- 10 -


1.
以卵圆窝为中心，在腹股沟韧带下约
3cm
处做斜切口，或在股动脉搏动内侧从腹股沟韧带上
1cm
向下做纵切口，长
6
～
7cm
。

2.
切开皮肤、皮下组织，剪开筛状筋膜，分开脂肪组织，即可显露
疝囊。

3.
将疝囊与股静脉、大隐静脉及周围组织分开，直至囊颈部。

4.
切开疝囊 前壁至囊颈部，松解粘连后，将内容物还纳腹腔。清除
囊颈外组织，
在囊颈部做荷包缝合或贯穿 缝合，
收紧后环绕一周再结
扎。剪去多余的囊壁。将结扎好的囊颈部推向股环以上。

5
2
～
3
针，闭合股管上口。

6.
再将卵圆窝的镰状缘与耻骨筋膜缝合，以封闭股管下口。

7.
分层缝合皮下组织与皮肤。

第四节

腹壁切口疝

一、腹壁切口疝缝合修补术

（一）
【适应证】

较小的腹壁切口疝。

（二）
【禁忌证】
1.
全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉
的择期手术病人。
2.
手术区有皮肤损害和局部感染。

（三）
【操作方法及程序】

1.
在原切口外做一梭形切口。同时切除原切口的瘢痕。

2.
在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。

3.
谨慎切开疝囊。仔 细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。可
切除部分大网膜以利缝合。


- 11 -


4.
腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层 缝合时减少张力。可切
除部分疝环
,
暴露正常外观的腹壁各层。

5.
缝合腹膜后，对腹壁各层稍做游离以备缝合。

6.
以不可 吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。缝合时要确认腱
膜层已被缝合在内。
缝线张力不宜过大 。
进针点与创缘要有一定距离，
有利缝线有足够力量把持住正常组织。

7.
缝合皮下组织消除死腔腔。视出血、组织捻挫和创口可能的污染
决定是否置引流，缝合皮肤。< br>
【注意事项】

1.
根据术前对肠粘连和不全肠梗阻的估计，确定是否予以胃减压和
其他的肠道准备措施。

2.
切开皮肤时要十分谨慎，有时肠管与皮肤紧贴。

3.
手术中发现缝合有较大张力时应改用人工合成补片修补。

4.
手术后皮肤拆线应稍延迟。手术后要用腹带。

二、腹壁切口疝人工合成补片修补术

（一）
【适应证】
1.
腹壁切口疝的缺损＞
3cm
，其缺损无法以自身组
织缝合。
2.
虽然腹壁缺损不太大但缝合修补时有较大张力。
3.
因
腹壁为多次手术瘢痕所累及，
再缝合闭合缺损时其张力影响呼吸。
4.
同样可以适用于较大的成人脐疝和脐旁疝。

（二）
【禁忌证】


1.
全身情况差，因腹腔脏器外突引起腹内压降低导致全身紊乱，尤
其 心肺功能受累，无法耐受麻醉和手术。


- 12 -


2.
原切口存在感染或虽然感染已控制但未超过
6
个月。

3.
未控制的肺部感染和全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，
化疗后和较大激 素使用期间免疫能力低下者。

4.
长期内脏脱出在腹壁外，疝内容物还纳后可骤然 增加腹内压和限
制膈肌运动，有引起进行性呼吸功能不全危险者。

5.
切 口疝合并内脏急症多半为腹膜炎需紧急手术时，不宜以人工合
成补片修补已存在的切口疝。

（三）
【操作方法及程序】

1.
用碘伏消毒手术野后铺无菌巾。

2.
沿原手术切口作梭形切口，切除手术 瘢痕后进腹或以疝环的最大
直径方向取切口进腹。
要谨慎注意内脏和皮肤的粘连，
防备 误伤内脏。

3.
游离皮下组织和筋膜至疝囊。手术瘢痕、皮下组织和破碎筋膜一
并切除。

4.
谨慎切开疝囊，分离大网膜、肠管与疝囊或疝环的粘连。腹腔内
粘连肠管的分离 、
大网膜和肠管是否切除要视腹腔被疝出的内脏回纳
后的容积和关闭腹膜缺损的程度。
如要切除肠管必须要注意尽可能减
少污染。

5.
在腹膜前
（肌筋 膜后）
做钝性分离，
各方向分离面要超过疝环
3
～
5cm
， 做成一腹膜前间隙为置入人工合成补片用。分离时注意止血和
勿损伤内脏。以可吸收合成缝线连续缝合关 闭腹膜。

6.
测量已做成腹膜前间隙的面积，即：疝环的直径＋疝环外已游离的
3
～
5cm
的间隙。
并以此面积的大小裁剪聚丙烯补片，一般取圆形。


- 13 -


7.
把已裁得的聚丙烯补片置入腹膜前间隙内。
视容纳情况可再裁剪，
不要使补片太小，也不要过大 而使补片打褶。

8.
以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌 层
上，
以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上
（筋膜下补片修补术—
Und erlay
Repair
）
。

9.
或关闭腹膜后在肌 筋膜上做一间隙，大小如前已叙述。补片置入
后以相似方法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和 疝环
（筋
膜上补片修补术—
Onlay
Repair
）
。

10.
正中切口的切口疝在游离疝囊 和回纳疝内容物后，
在近中线处较
充分的把两侧腹直肌后鞘向各自的外侧游离
5
～
7cm
，并过疝环的上
界
3cm
。把两侧腹直肌后鞘对合缝合后 ，裁剪相应大小的聚丙烯补片
置入腹直肌后间隙内。
以补片的一侧与相应侧的腹直肌外缘和穿过 腹
直肌到前鞘做数针褥式缝合，
待两侧缝合结束后打结。
补片被置于腹
直肌后 鞘前、
腹直肌后，
补片缝合固定通过左右腹直肌的外缘到前鞘，
使补片与左右腹直肌连 为一体。连续缝合腹直肌前鞘（
Rives
Stoppa
Repair
）
。

11.
如果因粘连广泛无法闭合腹膜 时，
以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯
和聚乙烯复合材料的补片替代腹膜缝合，
必须是膨化 聚四氟乙烯面对
内脏。以不可吸收缝线间断把补片与腹膜缝合固定。

12.
缝合皮下组织时不要有无效腔。置闭式引流管后缝皮。

【注意事项】

1.
用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠

- 14 -


管粘连。手术仔细，止血可靠，注意无菌操作，尽量减少污染。要用< br>有效的预防性抗生素，
视术中情况决定持续应用时间。
若有感染建议
尽量不用合 成补片而选用生物补片。

2.
手术后要注意病人对疝出内脏复位的耐受能力。尤其 要注意呼吸
功能、血气分析和呼吸道护理。

3.
引流管以负压持续吸引， 视引流量决定拔管时间。停止引流后还
需检查有否腹壁残余血肿或浆液肿，
在无菌下穿刺抽液。
手术后即需
用腹带包扎，要持续
3
～
6
个月。

4.
视术中情况选用补片和决定如何置入补片。聚乙烯补片不能接触
肠管，但耐受感 染好。聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。
筋膜下置入补片后由于腹压和肌张力使补片两面受压 ，
缚贴平整，
又
因肌层阻挡基底宽于疝环很大的补片，
不易复发，
但 手术固定补片有
一定难度。
筋膜上置入补片的手术操作不难，
固定补片进针不要过深< br>防误伤内脏，
但因补片开放于脂肪组织所以浆液肿发生率高，
引流时
间要稍长。
无论在筋膜上或筋膜下置入补片，
补片外缘要超过疝环外
缘
3
～5cm
。

5.
要定期检查切口，有感染迹象要及时采取措施。







- 15 -


第二篇

内分泌系统

第一章

甲状腺疾病

第一节

甲状腺叶次全切除术

一、
【适应证】

（一）甲状腺一侧叶次全切除：
（
1
）甲状腺一侧叶腺瘤；
（
2
）多发性
甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；
（
3
）
局 限于甲状腺一侧叶的结节
性甲状腺肿；
（
4
）微小癌局限于一侧腺叶内。
（二）甲状腺双侧腺叶次全切除：
（
1
）甲状腺功能亢进症；
（
2
）多发
性甲状腺腺瘤；
（
3
）
单纯性甲状腺肿 和多结节性甲状腺肿，
肿块较大，
有压迫症状者；
（
4
）巨大甲状腺 肿影响病人日常工作和生活；
（
5
）结
节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；
（
6
）微小癌。

二、
【禁忌证】

1.
年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；

2.
年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；

3.
妊娠后期的甲状腺功能亢进者。

三、
【操作方法及程序】

1.
仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小
沙袋固定，以防 术中头部左右移动污染切口和影响手术。

2.
切口于颈静脉切迹上方
2 .0cm
处，沿皮纹做弧形切口，两端达
胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向 上延长，切口
大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。

3.
游离皮瓣

：切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤

- 16 -


拉钩牵起颈阔肌切口边缘，
于其深面交替用锐性和钝性分离皮 瓣，
上
至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）
。用无菌
巾 保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。

4.
切断甲状腺前肌群，显露甲状腺

。

在两侧胸锁乳突肌内侧
缘剪开筋膜，
将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，
然后在颈正中线处纵行
切开深筋膜，再 用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。将肌肉顶起，
在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲 状肌，
如行双侧
腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。

5.
处理甲状腺上极：于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧
带。
充 分显露腺叶上极，
在离开上极约
0.5cm
处切断结扎甲状腺上动
脉和静脉。 结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外支。继
续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时 ，可予结扎、切断。
将甲状腺轻轻牵向内侧，
在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉
（ 有
部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去）
，分离后结扎、切断。

6.
处理甲状腺下极

：将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下
极分离，在下 极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有
3
～
4
支，并
较偏内下方， 予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，
若需结扎，
可不结扎主干，
只结 扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动
脉分支。
在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，
一般不需
常规显露喉返神经。

7.
处理峡部：完全游离甲状腺 下极后，将腺体拉向外侧，显露甲
状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部< br>
- 17 -


左右结扎后在两结扎线之间将其切断。
若峡部较宽厚，
可用两排血管
钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分 离
到气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。

8.
楔 状切除甲状腺：从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其
后面，
并确定切除腺体的边界，< br>切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺
真包膜，
以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线
上，
用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。
然后在血管钳上 方楔形
切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺
体的
90%
左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘
缝合。

9. < br>甲状腺双腺叶次全切除：如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般
先进行右侧手术，左侧腺叶次全切 除术，操作规范同右侧。

10.
引流、缝合切口：将甲状腺残面彻底缝合止血后， 抽出病人肩下
垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，
腺体床处置管 形胶皮片或直径在
3
～
5mm
的细引流管，自胸锁乳突肌
内缘和切口 两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。
切口应按肌群、
颈阔肌和皮肤逐层缝合 。
注意不要将肌群缝合至颈阔
肌和皮下。

【注意事项】

1.
对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插
管麻醉，
以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，
减少术后并发
症。


- 18 -


2.
切口要有足够的长度，必要时可以切断部 分胸锁乳突肌，以保证
充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其
他组 织。

3.
较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线
结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除
后，应细心检查，彻底止血，待整个 创面无出血后方可缝合，关闭切
口。

4.
注意保护喉返神经及喉上神经的 外支。喉返神经与甲状腺下动脉
接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，
应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，
然后再在甲状
腺下动脉分叉 后进入甲状腺腺体处分别结扎、
切断。
这种方法不会误
扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体
包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外支常伴甲状腺上 动、静脉
走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一
定要靠近甲状腺组 织。

5.
注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲
状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。

6.
注意癌变 可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除
术时，
须注意检查腺体和周围的淋巴结，
如发现有可疑癌变的结节或
淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实
为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。

7.
加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的

- 19 -


变化，应及时处理术后各种并发症。

8.
术后暂禁 饮食，应用静脉内营养
1
～
2d
，适量使用抗生素药物。

9.
术后
24h
可拔除引流管或引流条。

10. 术后取头高
30
°斜坡位
2
～
3d
，以利呼吸。

11.
病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。

第二节

甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）

一、
【适应证】

1.
孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性
变；

2.
慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，
特别是产生压迫症状者。

二、
【禁忌证】

1.
除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；

2.
高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和
手术者。

三、
【操作方法及程序】

1.
体位，切口同甲状腺叶次全切除术。

2.
游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。

3.
显露腺瘤或肿物，皮瓣分离和甲状 腺前肌群的切断、分离均同甲
状腺叶次全切除术。
显露甲状腺后进行全面仔细检查，
明 确病变的部
位，数目及性质。
如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即
可，不 一定常规切断肌群。

4.
切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组

- 20 -


织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清
楚腺 瘤的大小和位置，
用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至
蒂部，
将腺瘤从周围的 甲状腺组织中剥出，
将蒂部钳夹、
切断后结扎，
切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中 有无残余腺瘤组织或肿物囊
壁，如有应切除干净，检查出血点并充分止血。最后，用细丝线间断
缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，
以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。
如
为实质性腺瘤或结 节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围
1.0cm
的正常腺体组织一并切除，
即将 连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶
切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。

5.
引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引
出，然后逐层缝 合切口。

【注意事项】

1.
术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿
损伤深部的喉返神经。

2.
如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶
次全切除或全切 除术，
应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，
如证
实为恶性，应改做根治手术，扩大 切除范围。

3.
术后注意呼吸道通畅，
24h
后可拔除引流。

4.
其余事项同甲状腺叶次全切除术。

第三节

甲状腺叶全切除术

一、
【适应证】

1.
甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，
无淋巴结转移和远处转移时，

- 21 -


可行一侧腺叶全切除；

2.
甲状腺乳头状微小癌；

3.
甲状腺腺瘤；

4.
多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。

二、
【禁忌证】




合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。

三、
【操作方法及程序】

1.
体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同。

2.
显露甲状腺后，游 离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧
带，游离切断、结扎甲状腺上动、静脉，继而结扎切断甲状腺 中、下
静脉。处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊内
结扎法处理甲状腺下 动脉。

3.
切断甲状腺峡部，于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并
将其切断。

4.
切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处
起始分离甲状腺 背面。
沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，
注意结扎包膜
上小血管，
将全叶甲状腺 从真包膜囊内完整切除，
术中应仔细辨认喉
返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤。

5.
彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。

【注意事项】

1.
同“甲状腺叶次全切除术”
。

2.
如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。


- 22 -


3.
分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，
勿损伤喉返神经。

4.
腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。

第四节

全甲状腺切除术

一、
【适应证】

1.
分化型 甲状腺癌
(
包括乳头状癌、
滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性
癌
)；

2.
甲状腺双腺叶多灶性癌；

3.
髓样癌；

4.
滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用
131
I
放射治疗；

5.
早期可切除的、肿物较小的未分化癌；

6.
甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。

二、
【禁忌证】

1.
晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、
神经而无法切除者；

2.
全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较
大手术者；

3.
中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。

三、
【操作方法及程序】

1.
体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。

2.
显露和切除甲状 腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶
全切除，峡部及锥状叶应同时切除。

3.
甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，

- 23 -


应同时切除颈前肌群。

4.
应常规探 查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结。如
有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈 淋巴结清扫术。

5.
放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”
。

【注意事项】

1.
同“甲状腺叶全切除术”
。

2.
术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而
调整。

第五节

近全甲状腺切除术

一、
【适应证】

1.
分化型甲状腺癌
(
包括乳头状癌、
滤泡状癌，
乳头状 滤泡状混合性
癌
)
；

2.
甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；

3.
髓样癌。

二、
【禁忌证】

1.
晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累 及气管、食管、神经，
病灶无法完整切除者；

2.
全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，
不能耐受手术者；

3.
未分化癌；

4.
滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；

5.
甲状腺恶性淋巴瘤者。

三、
【操作方法及程序】


- 24 -


1.
体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。

2.
显露和切除甲状腺方法同 全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜
内（囊内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许 甲
状腺组织。

3.
峡部和锥状叶应同时切除。

4.
如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群。

5.
如为 甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方
淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查 ，证实为转移癌后，应
行颈淋巴结清扫术。

6.
置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。

【注意事项】

同“全甲状腺切除术”
。

第六节、

根治性颈淋巴结清扫术


完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区内所 有脂肪淋巴组织，
以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下
极和颌下 腺。

一、
【适应证】

1.
分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；

2.
髓样癌合并颈部淋巴结转移者。

二、
【禁忌证】

1.
晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，
与血管、
气管、食管等组织粘 连融合成团固定而无法切除者；

2.
全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；


- 25 -


3.
未分化癌并颈部淋巴结转移者；

4.
颈部淋巴结炎和淋巴结核者。

三、
【操作方法及程序】

1.
平卧位，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜
15
°～20
°。

2.
切口：

切口方式有几种，
可用
“
7
”
字形、
“
L
”
形或双叉形切口 。

3.
皮瓣分离：皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约
2.0cm< br>，向
下至锁骨，
向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，
向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。

4.
解剖 颈动脉鞘，切断、结扎颈内静脉，沿胸锁乳突肌前缘下方
切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切 断并结扎，近心端贯
穿缝扎一次，
注意避免损伤位于后方的迷走神经、
外侧的膈神经及 外
下方胸导管（右侧为淋巴导管）
。

5.
清除淋巴结：将已分离 切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静
脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，
自下向上 、
自内向外的
整块分离，
清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。
颈横 动脉
（起自锁骨下动脉）
及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。
清扫直
至下 颌骨下缘时向前过颈中线，
向后至斜方肌前缘，
将肩胛舌骨肌于
舌骨的附着处切断，< br>在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和
脂肪组织。

6.
颌下三角区处理：

在下颌骨中点下方
1.0cm
处，分离、结扎、
切断面动脉及面静脉，
注意保护面神经和下颌深支，
从舌骨附着处切

- 26 -


断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护舌下神经。向下牵引颌 下腺，在颌
下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅
面向下剥离淋巴 脂肪组织、
颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨
肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿 下颌角切除腮腺下极，在
腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。

7.
解剖颈外侧区，将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在
胸锁乳突肌前缘 显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近
端。
切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，
连同已切断的胸锁乳突肌和二
腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎、切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛
舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨 肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋
巴结和脂肪组织一并切除。

8.
关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。

【注意事项】

1.
术中应避免损伤颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经。

2.
如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行
颈部淋巴结清扫术。

3.
切口内如无积液或引流液极少的，可在术后
24
～
48h< br>内拔除引
流管，引流管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置
放引流物引 流，一般均可治愈。

4.
预防性

应用抗生素，防治感染。

第七节

改良式颈淋巴结清扫术


- 27 -



对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，
旨在保留更多的组织和功能，
如胸锁乳突肌、二腹 肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。

一、
【适应证和禁忌证】


同“根治性颈淋巴结清扫术”
。

二、
【操作方法及程序】

1.
体位同“根治性颈淋巴结清扫术”
。

2.
切口一般采用“
7
”或“
L
”形切口。

3.
皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”
。

4.
清除淋巴结： 分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴
露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜 切开，暴露颈
动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜
直至颌下，向 下达锁骨上。
将颈内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉
鞘壁分离，
向外翻转，
上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖
离，必要时将颌下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切开深 筋膜，将
椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神
经、膈神经和颈横动 脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝区。

5.
注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。

6.
切断 的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌
束，而保留与锁骨附着的肌束。

7.
仔细止血后放置引流物。

8.
缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。

【注意事项】


- 28 -


同“根治性颈淋巴结清扫术”
。

第八节

颈部淋巴结切除活检术

一、
【适应证】

1.
性质不明的淋巴结肿大，经抗感染和抗结核 治疗效果不明显，或
可疑的淋巴结转移癌，需做病理组织学检查以明确诊断者。

2.
孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗
结核治疗无效，与周围无粘连， 无急性感染与破溃者。

二、
【禁忌证】

颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。

三、
【操作方法及程序】

以前斜方肌旁淋巴结切除术为例。

1.
体位：仰卧位，上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转
向健侧。

2.
切口：根据病变部位选择，原则上切口方向应与皮纹、神经、大
血管走行相一致 ，
以减少损伤及瘢痕挛缩。
前斜方肌旁淋巴结切除时
采用锁骨上切口，在锁骨上一横指 ，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一
长
3.0
～
4.0cm
的横切口。

3.
切除淋巴结：切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部
分切 断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌，可牵开或切断以暴露肿大的
淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分 支结扎，钝性分离位于斜方
肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将
淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周围及外缘组织粘连紧时，

- 29 -


可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检查。

4.
创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结
扎淋巴管。

5.
必要时切口内放置引流片。

6.
如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。

7.
缝合切口。

【注意事项】

1.
颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝
性分离，以免损伤。

2.
锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还
要避免损伤胸导 管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。

3.
淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成 团，周围多有粘连，若
与重要组织粘连，
分离困难时，
可将粘连部包膜保留，
尽量切除腺体。
对有窦道形成者，
则应梭形切开皮肤，
然后将淋巴结及其窦道全部切< br>除。不能切除者，应尽量刮净病灶，开放伤口，换药处理。

4.
淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。

5.
病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术
等）
。

第九节

甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术

一、
【适应证】

1.
甲状腺舌管囊肿。

2.
甲状腺舌管瘘管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。


- 30 -


二、
【禁忌证】

1.
急性感染期，应先予 以抗感染治疗，疗效不佳形成脓肿，则应先
切开引流，待急性炎症消退后再择期手术。

2.
合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。

三、
【操作方法及程序】

1.
体位：仰卧位，上半身抬高
20
°，肩下垫枕使颈部过伸，以充分
显露。

2.
切口：

切口以舌骨下方中部为中点，
顺皮肤皱襞做一弧形切口；
或 以囊肿（瘘）为中心做一梭形切口。

3.
显露囊肿：

切开皮肤 及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向
上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约
1.0cm
，显
露舌骨、
胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，
向两侧拉开胸骨舌骨肌 后可显露
甲状腺舌管囊肿。

4.
分离囊肿：

在囊肿下 缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线
朝舌骨方向分离囊肿，提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。 囊肿
上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并延伸。

5.
切除舌骨中部：

锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中
段下缘的胸骨 舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和颏舌骨肌，
向上、
下
拉开，将舌骨中段切断，并切除
1.0cm
左右，连同甲状腺舌管囊肿的
纤维带一并提起；继续向上寻找囊肿纤维带， 并仔细剥离，直至舌盲
孔处。

6.
切除甲状腺舌管的舌内部分：于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维

- 31 -


带，
如为瘘管形成，
在舌骨切断后，
常可发现瘘管向上 连至舌根盲孔
,
此时助手可用食指伸入病人口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，
以 便继续分离瘘管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手食
指压出方向须注意呈
45°角，舌骨距舌根约
2.5cm
，切勿追踪太深，
以免损伤口腔黏膜。

7.
创面处理：如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。
仔细止血，冲洗 伤口后，用丝线间断缝合舌骨，如缝合有困难，亦可
不缝合，将舌骨上、下方肌肉用间断或间断褥式缝合 法缝合。

8.
引流：如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内应置胶皮片引流。如囊肿切除完整，止血充分，伤口
内无渗血渗液，也可不必置引流 物。

9.
关闭切口

：

缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。

【注意事项】

1.
手术中应将囊肿或瘘管全部切除，如有少许上皮组织残留，很易
引起复发。为避免残留上皮组织和复发，
可在术前
12h
自瘘管口注入
亚甲蓝液少许 ，有利于术中显露瘘管，便于彻底切除。也可在术中先
将一探针放进瘘管内，以指示切除方向。

2.
如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检查，注意与甲状腺锥体叶囊
肿区别。

3.
术中必须保持呼吸道通畅，任何阻塞呼吸道的因素，都能使颈部
静脉淤血而增加 手术出血。

4.
如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状腺的可能性（该

- 32 -


类病人约有
50%
仅有舌部甲状腺组织）
。术前应仔细 扪诊颈部有无甲
状腺存在，不明确时可用核素碘追踪，以确定甲状腺组织的所在。一
旦术中误切 除此惟一的甲状腺，
可用生理盐水浸洗，
切成约
1mm
左右
的小块， 移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层或浅层。

5.
术后注意口腔卫生，经常含漱，保持呼吸道通畅。

























- 33 -




第二章


乳房疾病

第一节


乳房脓肿切开引流术

一、
【适应证】

1.
乳房表浅脓肿，出现波动时，应切开引流。

2.
乳房深部脓肿，局部波动 多不明显，可在乳房局部皮肤红肿压痛
明显处或在
B
超导引下，以粗针（
9< br>号针头）穿刺，确定诊断后即行
切开。

二、
【禁忌证】

1.
急性乳腺炎病程较早，尚未形成脓肿。

2.
怀疑乳房深部脓肿，但未穿刺到脓液。

三、
【操作方法及程序】

1.
麻醉：脓肿小而浅表者，可采用局部麻醉；较大深在的脓肿也可
采取静脉复合全 身麻醉。

2.
体位：仰卧位。

3.
切口：按脓腔部 位不同，切口部位及切开方向也不同。脓肿位于
乳晕部者可沿乳晕作弧形切口，
切口达皮下，< br>勿过深，
以免切断乳管。
脓肿位于腺叶间者，
为减少乳管损伤，
可以乳 头为中心做放射状切口，
其长度与脓腔基本一致。如脓腔较大或有分隔时，需做对口切开。脓
肿 位于乳房周边或乳房后者，可在乳房周边与胸壁皱褶处做弧形切
口，该切口不损伤输乳管，且出血较少。 如行对口切开时，两切口分

- 34 -


离后的脓腔应相交 通。
注意深部的创口应与皮肤切口大小近似，
防止
皮肤切口大，深部切口小，难以充分 引流。

4.
方法


切开皮肤、皮下组织，用血管钳做 钝性分离，以减少乳
腺组织及乳管损伤。然后以血管钳插入脓腔后撑开，排出脓液。乳房
脓肿多 有分隔，需伸入示指分开间隔，以达到彻底引流的目的。

5.
引流脓液排尽后，用 凡士林纱布条或其他油质纱布条，自脓腔底
至切口外，折叠置入脓腔内。脓腔大者，可用多条纱布条填塞 ，开始
应塞紧脓腔及切口，以压迫止血，扩大创道。然后覆盖纱布包扎。

【注意事项】

1.
切开前应先行脓肿穿刺，以确定脓腔的位置、深度，深 部脓肿术
前穿刺尤为重要。不必抽脓过多，以免脓腔缩小后难以寻找。脓液送
细菌培养及药敏试 验。

2.
较大脓肿如采用局部浸润麻醉，进针时，注射器应与胸壁几乎平
行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮内和皮下浸润。

3.
较大脓肿或伴有全身炎症反应者，应给予抗生素治疗。

4.
病人应停止哺乳，为避免乳汁淤积，可采用吸乳器吸尽乳汁。

5.
术后换 药时，放置引流条应自脓腔底部开始，但勿过紧，以便肉
芽组织由内向外生长，
使皮肤切口最后 愈合。
如放置深度不够或过早
去除引流，均可造成引流不畅、切口过早闭合，以致重新形成脓肿 。

6.
如形成乳瘘，经换药多能自行愈合。如迁延日久，应予以退奶。
乳 腺停止分泌乳汁后，乳瘘即可很快愈合。

第二节

乳房良性肿块切除术


- 35 -


一、
【适应证】

1.
乳房良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤。

2.
局限性乳腺囊性增生症。

3.
局限的慢性乳腺疾病，如乳 汁郁积症、经久不愈的炎性瘘管、乳
瘘及反复发作的乳腺结核等。

二、
【禁忌证】

1.
慢性炎症急性发作期。

2.
月经期（相对禁忌）

三、
【操作方法及程序】

1.
麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。

2.
体位：仰卧位，患侧上肢外展。

3.
切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳 房部肿块一般采用皮纹方向
切口，也可采用放射状切口。

4.
手术步骤： 切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织后，以肿块为中
心，与周围少量乳腺组织一并切除。创面仔细止血后 ，逐层缝合。若
肿块较大，创面大，可在缝合皮肤前放置橡皮引流片引流。

【注意事项】

1.
术前用温开水清洗乳房皮肤，保持局部清洁。如属哺乳 期病人，
为避免术后形成乳瘘，应停止哺乳。

2.
皮肤准备范围包括患侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。

3.
如高度怀疑肿块为恶性肿瘤且肿块较大，最好不选择局部浸润麻
醉。


- 36 -


4.
切口应设计在乳腺癌根治术的切口范围内。

5.
术后为防止创口渗血，可用紧身乳罩或用绷带加压包扎。

6.
标本常规送病理检查。

第三节

乳房导管内乳头状瘤切除术

一、
【适应证】

乳房导管内乳头状瘤。

二、
【禁忌证】

月经期（相对禁忌）
。

三、
【操作方法及程序】

1.
麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。

2.
体位：仰卧位，患侧上肢外展。

3.
切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳 房部肿块一般采用放射状切
口，也可按皮纹方向选择切口。若能触及肿块，即可在其表面做放射
状或弧形切口。
若肿块不明显，
可用探针或向溢血的乳管内注射染料
为手术定位，然后 沿乳晕边做弧形或放射状切口。

4.
手术步骤：切开皮肤、皮下组织，移动针头， 以此引导寻找有病
变的乳管。在乳晕下游离出乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切
断该管。
沿病变的乳管向周围做锐性分离，
切除病变的乳管及其周围
部分乳腺组织。分层缝合乳 腺、皮下组织和皮肤。

【注意事项】

应注意乳头基底部的血运，以免造 成术后乳头坏死。
其余同“乳房肿块切除术”
。

第四节

单纯乳房切除术

一、
【适应证】

1.
乳癌病人全身情况较差，不宜行根治术。


- 37 -


2.
晚期乳癌伴有局部溃烂者，可行本手术以减轻病人的痛苦。

3.
乳腺肉瘤。

4.
乳房巨大或多发性良性肿瘤。

5.
乳房结核。

6.
乳腺囊性增生病细胞高度不典型增生且病变广泛者。

7.
非浸润性乳癌（原位癌）
。

二、
【禁忌证】

1.
重要脏器功能不全，不能耐受手术。

2.
月经期（相对禁忌）
。

三、
【操作方法及程序】

1.
麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或静脉复合全身麻醉。

2.
体 位：
仰卧位，
患侧肩胛下垫高，
上肢外展
90
°并固定于托板上。< br>
3.
切口：由肿块所处的位置决定，可为纵梭形或横梭行切口，一般
选择以 乳头为中心的横梭形切口。切口线离肿块边缘不应＜
2.0cm
。

4. < br>手术步骤：
（
1
）游离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织后，用巾
钳将 皮瓣牵开，以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离，
内抵胸骨旁，外至背阔肌前缘，上方至第
2
肋骨，下方到第
6
肋骨水
平。

（
2< br>）切除乳腺：切开乳腺上缘浅筋膜，显露并切开胸肌筋膜，
自上而下、自内向外将乳腺从胸肌上分 离，仔细结扎内乳血管穿支，
显露胸大肌外缘及前锯肌时，结扎动脉，最后高位切除腋尾部组织。

（
3
）止血、冲洗、引流和缝合：仔细止血后，肿瘤病人采用蒸馏水、
非 肿瘤病人采用生理盐水反复冲洗手术区域，
腋下置引流管引流，
缝

- 38 -


合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1.
术后用绷带加压包扎。

2.
放置的引流管采用持续负压吸 引，术后
48
～
72h
后视引流量拔除
引流管。

3.
术前有瘘管及合并感染者，继续给予抗生素。如为乳腺结核，应
给予抗结核治疗。

4.
乳癌病人，可根据病理和全身情况决定是否行化疗和（或）放疗
及内分泌治疗等。

第五节

乳腺癌改良根治性切除术

一、
【适应证】

Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。

二、
【禁忌证】

同本章“单纯乳房切除术”
。

三、
【操作方法及程序】

1.
麻醉：
连续高位硬膜外麻醉，
或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。

2.
体位：仰卧位，
病人上肢外展
90
°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，
固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。

3.
切口可采 取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘
2.0cm
。横
切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下
2.0cm
处，
不应进入
腋窝。

4.
手术步骤

（
1
）游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组 织钳分段夹住皮
瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层
之下，浅筋 膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨

- 39 -


中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用锋利的
水果刀分离皮瓣，以节省时 间。

（
2
）切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋
膜一并自内向外分离，达 胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。

（
3
）腋
窝淋巴结清扫：
Level
Ⅱ水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴
结脂肪组织，
分离切除胸小 肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；
牵开胸
大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切 开腋血管鞘，
将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；
向上提起胸小肌，
腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，
保留胸背及胸长神经。

（
4
）创口止血、清洗后放置引流管，间断缝
合皮肤。

【注意事项】

1.
术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。

2.
皮肤准备范围自同侧 下颈部起到脐部，
外侧达腋后线，
包括肩部，
内侧达对侧腋前线。

3.
麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋
巴回流，减少肢 体肿胀。

4.
引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后
72h
若引流量已不
多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。

5.
术后适当应用抗生素。

6.
引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。

7.
根据腋淋巴结情况及其他预后指标，
决定是否应用其他综合治疗。































- 40 -



























第三篇

消化系统

第一章


胃


肠


疾

病

第一节

胃疾病手术

一、单纯性远端胃大部切除术

（一）
【适应证】

胃溃疡、十二指肠溃疡及胃窦部良性肿瘤需手术治
疗者。

（二）
【禁忌证】

年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全
者。但面临威胁生命的溃疡病并发症时，则需酌情而定。

（三）
【操作方法及程序】

1.
体位及切口：仰卧、上腹正中切口可绕脐，注意切口保护。

2.
探查：先 探查病变情况，胃溃疡病人应确定溃疡的部位并了解胃
壁有无炎症、
水肿以及与相邻脏器如肝脏 、
胆囊、
脾脏、
横结肠关系。
可以选择大网膜或小网膜血管少的部位切开，< br>探查网膜囊内情况，
十
二指肠后壁溃疡病人应了解溃疡与胰腺之间的关系。
最后 再做系统全
腹探查。

3.
分离胃大弯：在胃大弯与胃网膜血管弓之间，先 向左分离结扎切
断自胃网膜血管弓向胃的各个分支，
胃近端至胃网膜左血管弓在大弯
的 起点，远端到幽门下方。

4.
分离胃小弯：将胃轻向左下方牵引，于小网膜无血管区剪开一小

- 41 -


孔，向右分离，
于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉，此前应辨认肝动脉、胆总管，以免损伤。向左分离肝胃韧带，左手示指、拇指触摸
引导切断胃左动脉，
并 双重结扎，
也可以在胃左动脉分出前后支处分
别切断结扎。

5.
断胃：胃切除范围应根据具体病人确定，习惯认为
50
％的切除范
围是从胃大弯左、< br>右胃网膜动脉交界处画一直线连接至贲门下
2
～
3cm
处，
7 5
％切除是从贲门下画一直线至胃网膜左动脉弓在大弯的起点。
切断胃可采用胃钳、
直 线切开缝合器或边切边缝等不同方法，
但是由
于胃壁血供丰富，无论何种方法均应保证断端良好 止血。

6.
切断十二指肠：分别于大小弯侧及前后壁游离十二指肠第一段，
直至相对健康组织处，
分离后壁应注意胃、
十二指肠动脉这一解剖标
志，避免损伤其 右侧邻近胆总管。于幽门下方切断十二指肠。

7.
胃肠吻合：①胃、十二指肠吻合（
Billroth


Ⅰ式）< br>：缝闭小
弯侧胃残端，
大弯侧残端与十二指肠对端吻合。
用
3-0可吸收线间断
或连续缝合全层，然后用
3-0
可吸收线（或丝线）间断缝合浆肌层 ，
小弯侧胃肠结合处（危险三角）用荷包缝合加强。吻合口若有张力，
可做
koche r
切口以资游离。也可以用吻合器法。②胃空肠吻合
（
Billroth
Ⅱ 式）
：双层缝合关闭十二指肠残端，大弯侧胃残端与
空肠做端侧吻合，吻合方式有结肠前和结肠 后两种。

【注意事项】

1.
分离胃大弯勿损伤网膜血管弓及结肠血管，近脾脏处避免暴力牵
拉损伤脾脏。


- 42 -


2.
十二指肠溃疡巨大而固定时，不应强求
Billroth
Ⅰ式重建，可
行
Billroth
Ⅱ式或溃疡旷置术（
Bancr oft
手术）
。此外，十二指肠
远端分离应注意胃、
十二指肠动脉这一解剖标 志，
避免损伤其右侧的
胆总管。

3.
胃、
十二指肠吻合 不应有张力，
可用
Kocher
法游离十二指肠予以
减张。

4.
一般认为，
Billroth
Ⅱ式吻合对溃疡病病人宜选择结肠后吻 合，
因其吻合的空肠段更接近十二指肠，抗酸性更强。

二

根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）

（一）
【适应证】

可切除的胃下部癌。

（二）
【禁忌证】

年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全
者。

（三）
【操作方法及程序】

1.
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方
3cm
，注意切口保护。

2.
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查
癌灶。
需查明：
肿瘤部位、
大小、
活动度、
浆膜面浸润情况
（
Bo rrmann
大体分型）
及估计肿瘤浸润深度。
了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，
肝脏是否受累，
女性病人应了解双侧附件情
况。肉眼下探 明各组淋巴结转移情况。肿瘤侵犯浆膜时，应遵循无瘤
术的原则，用干纱布保护。

3.
分离大网膜：自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上
缘，
保 护横结肠血管；
左侧切断脾结肠韧带，
右侧到达十二指肠第
2
、

- 43 -


3
段。

4.
胃血 管的处理：根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切
断，包括胃网膜右、胃网膜左动静脉，胃右、 胃左动静脉，并使血管
脉络化。

5.
淋巴清扫：淋巴转移是胃癌主要的转 移方式之一，因此针对不同
病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。
目前专家建议对大部
分患者采用
D2
清扫是适宜的。对胃下部癌
D2
应包括第
1
、
3
、
4
、
5
、
6
、
7
、
8
、
12p
、
14v
组淋巴结清扫。

6.
切断十二指肠：在幽门下切断十二指肠。

7.
切断胃：胃 切断处距肿瘤多远才为安全距离不能一概而论，应根
据肿瘤的病理类型等具体情况而定，
一般说 近端切缘距肿瘤边缘应＞
5cm
，可疑时应将切缘送快速冷冻病理检查。

8.
胃肠吻合：
胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术，
可采用胃、十二指肠吻合
（
Billroth
Ⅰ式）
及胃空肠吻合术
（
Billroth
Ⅱ式）
，
具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。

【注意事项】

1.
切除左侧大网膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损
伤脾脏。

2.
贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤，避免术后出血或消化
道瘘。

3.
癌肿较大侵及胰腺，或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二
指肠动脉这一解 剖标志，其右侧即邻近胆总管应避免损伤。


- 44 -


4.
胃癌根治性切除胃的范围往往较大，避免
Billroth
Ⅰ式吻合 张
力较大的方法可做
Kocher
切口，充分游离十二指肠予以减张。或采
用
Billroth
Ⅱ式吻合。恶性肿瘤
Billroth
Ⅱ式吻合采用结 肠前
胃空肠吻合为宜，
以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次
手术困难。< br>

三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）

（一）
【适应证】

可切除的胃上部及胃体癌肿。

（二）
【禁忌证】

年老体弱、
免疫力低下或伴有重要脏器功能不全者。

（三）
【操作方法及程序】

1.
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方
3cm
，注意切口保护。

2.
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查
癌灶。
需查明：
肿瘤部位、
大小、
活动度、
浆膜面浸润情况
（
Bo rrmann
大体分型）
及估计肿瘤浸润深度。
了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，
肝脏是否受累，
女性病人应了解双侧附件情
况。肉眼下探 明各组淋巴结转移情况。

3.
分离大网膜：同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上 方分离横结
肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右
侧到达十二指肠 第
2
、
3
段。

4.
胃血管的处理：根治性胃切 除术血管在起始部结扎切断，但应保
护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃
短血管各支。


- 45 -


5. 淋巴清扫：同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌
根据肿瘤部位及侵犯范围，
D2
手术应酌情选择清扫
1
、
2
、
3
、
4 s
、
7
、
8
、
9
、
10
、
11
组淋巴结。

6.
切断食管：距贲门
4
～
5cm
处切断食管。

7.
切断胃：
远端距离幽门
5
～
6cm
保留胃右动脉及胃网膜右 动脉并切
断远端胃。切断方法同远端胃切除术。

8.
食管胃吻合术：幽门 窦前壁大弯侧做胃食管吻合，可选择使用吻
合器吻合或
3-0
可吸收线间断一层手法吻 合。

9.
后续手术酌情选择行幽门成形术。

【注意事项】

1.
胃食管吻合应不具张力。
十二指肠外侧做Kocher
切口，
充分游离
十二指肠可以有效地减小张力。

2.
吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜
下层，做吻合时 必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。

3.
吻合器口径应选择合适管径。

4.
吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将 食管裂孔处的浆膜与胃浆
膜缝合数针，以减少吻合口张力。

四、

胃十二指肠穿孔修补术

（一）
【适应证】

1.
胃、十二指肠溃疡急性穿孔呈下列情况：

①年轻病人，病史短，
穿孔小且无明显瘢痕。

②病人高龄、有重要脏器伴随疾病或穿孔时
间长、一般情况差不能耐受长时间手术者。

③条件不允许行较复杂

- 46 -


手术。

2.
胃或十二指肠贯穿伤。

（二）
【禁忌证】

垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。

（三）
【操作方法及程序】

1.
体位及切口：仰卧位，上腹正中切口。注意切口保护。

2.
探查：快速探 明病变部位，穿孔大小及穿孔周围组织情况。常见
部位是十二指肠壶腹部前壁或胃小弯。吸净漏出之食糜 及腹内渗出
物。

3.
穿孔修补：十二指肠前壁小穿孔，沿肠纵轴
1
号线从溃疡一侧的
浆膜进针，穿过穿孔口的黏膜下层出针，再从对面的黏膜下层进针，
浆膜出针。一般缝合
3
～
4
针即可。缝合后将大网膜覆盖于其表面，
再用不可吸收线缝合于肠壁使之固定。
胃溃疡穿孔，
可先取小块穿孔
边缘组织做活检 ，以排除恶性病变，修补原则及方法同上。

4.
用生理盐水冲洗腹腔务求彻底。

5.
根据情况，放置引流管，充分引流。

【注意事项】

1.
修补时操作及缝线结扎务求轻柔。
2.
必要时可用
小片网膜加固。

五、胃造口术

（一）
【适应证】

1.
食管梗阻。食管癌晚期常导致食管梗阻， 可行胃造口术后灌食。
估计生存期短于
3
个月者行暂时性胃造口，
生存期超过
3
个月者应行
永久性胃造口术。


- 47 -


2.
暂时性的胃引流。某些腹部大手术的高危、高龄病人，预计术后< br>可能发生肺部并发症或营养障碍的病人，
做临时性胃造口术代替鼻胃
管行胃肠减压以避免 因置鼻胃管带来的不适和并发症。

（二）
【操作方法及程序】

①荷包式胃造口术

1.
切口：取上腹部中线或左上腹直肌切口。

2.
进入腹腔后，将胃体部置于手术野中，一般选择在胃体部前壁胃
大弯胃小弯的中 点处造口。

3.
用湿纱布垫覆盖于手术野四周，保护腹腔防止感染。

4.
用细的不可吸收线于预定造口处做一荷包缝合。于荷包缝合的中
央切开胃壁全层 ，切口的大小以正好置入导尿管为度。

5.
用
F14
～
16
号导尿管或乳胶管经切口插入胃腔
3
～
5cm
，亦可用蕈
状导管或带气囊的导管插入，
以防脱出。
收紧结扎荷包缝合线使浆膜
内翻紧贴导管。 于第一个荷包缝合线外
1.0
～
1.5cm
处再做一荷包缝
合并收紧 结扎。必要时可做第三层荷包缝合。

6.
于切口左侧腹壁戳一小口，将导管经此口 拖出。造口周围的胃壁
与腹壁戳口四周的腹膜固定缝合
3
～
4
针，应 无张力。最后将导管固
定缝合于皮肤，按层缝合切口。

②隧道式胃造口术

1.
切口：取上腹部中线或左上腹直肌切口。

2.
进入腹腔后，将胃体部置于手术野中，胃造口部位应选择在胃前
壁偏右侧。


- 48 -


3.
用湿纱布垫覆盖于手术野四周，保护腹腔防止感染。

4.
用不可吸收线做 一荷包缝合，于其中央切开胃壁，用导管经此切
口插入胃腔并收紧结扎荷包缝合线。
按照胃的纵 轴方向，
沿导管两侧
做胃壁浆肌层缝合，
将导管包埋于浆肌层缝合的隧道中，
长度
4
～
5cm
。

5.
将导管从切口左侧腹壁的戳口拖出，沿导管四周的胃壁与腹膜缝
合固定

3
～
4
针使造口处胃壁紧贴腹壁。

6.
将导管与皮肤固定并缝合切口。

【注意事项】


1.
暂时性胃造口术的术后处理

（
1
）若胃造口是以胃肠减压为目的，术后即可接持续负压吸引管。

（
2
）应注意保持导管的通畅，每日用生理盐水冲洗导管。

（3
）胃肠道蠕动功能恢复后即可停止减压，将导管夹住并开始进流
质饮食。
（
4
）
一般在术后
7
～
10d
即可拔除导管。
拔管后伤口在
2
～
3d
即可愈
合。

（< br>5
）若胃造口是以灌注营养为目的，则手术后
2
～
3d
内导管 应开放
引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。

2.
永久性胃造口的术后处理

（
1
）术后
2
～
3d
内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后即开始灌
食。

（
2
）
7
～
10d
伤口愈合后再将导管拔除，以后每次灌食时再将导管重
新插入胃腔。


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