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打鼾器动静脉内瘘

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 05:16

细胞免疫-蜘蛛字

2021年2月1日发(作者:滴虫性阴炎怎么治疗)
自体动静脉内瘘


动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线,它可以反复 穿刺、
远期开放率高,相对其他血管通路而言并发症少。

一、建立自体动静脉内瘘的时机

当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期,就 要对病人进
行相关宣教,为将来的血液透析的做好准备。当肾小球滤过率低于
30ml/min (CKD
4

5

)
,可考虑为病人建立长期血管径 路。理想的
自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前
6
个月,移植血管内瘘则应在
透析开始之前
6
周建立。同时要考虑到内瘘手术可能失败,因此应当
给内瘘修复或重 建留有时间,让病人在透析治疗开始时,就拥有功能
良好的长期血管径路。
如果患者血透开始时 尚无可用的长期血管径路,
而且正拟建立或已建立自体动静脉内瘘
,
那么在等待内瘘成 熟期间,

议留臵带毡套的长期中心静脉导管,而不是临时中心静脉导管。自体
动静脉 内瘘需要经过四个月(至少一个月)的成熟期后方可使用,不
主张过早使用。临时中心静脉导管留臵时间 较短,常不得不提前使用
内瘘,影响内瘘的开通率。

国内很多患者就诊过晚,
之前通常已经历多次血管穿刺,
因此在
我国缺乏血管保护意识是影响血管径路开通率的主要原 因,
也和高住
院率和高医疗费用密切相关。
反复静脉穿刺或臵管容易导致静脉壁损伤和疤痕形成。
内瘘建立后,
疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化,使
内瘘血液产生 涡流,局部血管内膜异常增生,导致内瘘血管狭窄、闭
塞。因此,对于
CKD
4
期或
5
期的病人
,
上肢适合做内瘘的静脉应尽
可能避免穿刺或留臵套管针
,
亦尽量不要在锁骨下静脉或颈内静脉留
臵导管或
PICC
管。抽血、输液推荐使用手背或下肢静脉。手臂静脉
不得不使用时,
建议静脉 穿刺部位交替使用。医护人员,
尤其是肾脏
科或内分泌科等与肾病密切相关的科室,
应 充分认识保护血管的重要
性,并通过宣教使病人也认识到这一点。

二建立
自体动静脉内瘘
部位的选择

内瘘部位选择的原则是:
先远心端后近心端;
先非惯用侧后惯用
侧;先上肢后下肢;先自体后人造血管;
< br>临床上可以选用的自体内瘘有:前臂腕部桡动脉
-
头静脉内瘘、
腕部尺动脉-
贵要静脉内瘘、
前臂转位静脉内瘘
(贵要静脉
-
桡动脉)
肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉
-
肱动脉或分叉以下桡动
脉 )、下肢内瘘、鼻烟窝内瘘等。其中前臂腕部桡动脉
-
头静脉内瘘
最常用,因为该部位 内瘘能提供足够的血流量,护理人员穿刺方便,
远期开放率高等。

血管通路是慢性肾 衰患者长期透析的需要,
内瘘选择都从腕部的
桡动脉
-
头静脉内瘘开始,如以 后的使用过程中出现内瘘闭塞,可以
在近心端重建;
如头静脉耗竭,可考虑行前臂贵要静脉转位 瘘;
如前
臂静脉耗竭,可考虑做肘部内瘘。

三建立自体动静脉内瘘前的评价

长期血管径路的建立前
,
需作以下评估。

病人的病史:是否有中心 静脉臵管史、起搏器安装史、严重充血
性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管径路建立史、瓣膜病或假体 植
入史、上臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是
否考虑肾移植、哪一侧是 惯用手等方面。上述因素可能与中心静脉狭
窄、造瘘所用血管损伤、内瘘相关感染、及病人能否耐受内瘘 建立带
来的血液动力学变化有着密切关系。

体格检查及影像学检查,
主要是 对拟建立血管径路的动脉系统和静
脉系统进行详细的检查。
动脉系统包括双上肢脉搏的检查及血 压测定、
Allen
试验和血管
B
超,必要时动脉造影。动脉选择标准如下: (
1

两上肢的动脉压差不得超过
20mmHg

如大于< br>20mmHg

提示动脉有狭窄
可能,需进一步检查


2
)动脉腔直径大于
2.0mm
,有研究证明当
动脉直径小于
1.6mm,
内瘘手术失败率很高
;

3
)掌动脉弓血流通畅。
静脉系统的检查包括体检及血管
B
超,以明确静脉直径、通畅性,排
除狭窄及阻塞可能。体检需注意静脉走行、上臂粗细、是否水肿等情
况,静脉走行可用标记笔标记,有利于
B
超检查及术中静脉定位。常
规要求静 脉
B
超检查,可以帮助术者明确手术部位及方式,尤其是肥
胖患者。如果拟造瘘侧肢体 水肿、肢体大小不一、有静脉回流障碍情
况,或既往有起搏器安装史、多次造瘘史、锁骨下静脉或颈内静 脉臵
管史,必要时要进行静脉造影以排除中心静脉狭窄,否则造瘘后可能
会出现内瘘侧肢体水肿 ,导致内瘘早期失功。用于建立上肢动静脉内
瘘的静脉选择标准如下:(
1
)静脉腔内 腔直径大于或等于
2.5mm
,用
于移植血管内瘘的静脉内腔直径大于或等于
3mm
,有研究证明,静脉
直径大于
2.0mm
,造瘘术后
3
月其开通率为
76
%,而小于
2.0mm
的开
通率只有
1 6
%;(
2


静脉径路没有节段性狭窄或阻塞;(
3
)上肢
深静脉系统通畅;
< br>(
4
)没有同侧中心静脉狭窄或阻塞。中心静脉狭
窄或阻塞的评估,
除 了静脉造影外,
亦可采用相对无创的
CT
血管造影
或静脉
B
超间接评估,
其中
B
超的特异性可高达
97
%,
敏感性达< br>81%

如果头静脉远心端充盈明显,近心端充盈不明显,要特别注意近心端
血 管是否存在硬化甚至闭塞,有时通过触诊就能发现,如有困难,可

B
超检查或静脉造 影。只注意手术部位的静脉状况,而不对静脉整
个回流系统进行全面评估,也是造瘘失败的重要原因。< br>
总之,动静脉内瘘的术前评估,除了详细病史和体检外,血管彩
超的常规应用极大提高 了自体动静脉内瘘的比例,
有统计表明,
常规
应用血管彩超后,
自体动静脉内 瘘的在血透径路中的占有率由使用前

14
%上升到
63
%。有中心 静脉臵管史的病人,需注意排除中心静
脉狭窄。

四动静脉内瘘吻合术式

动静脉内瘘吻合术式有:
A.
侧侧吻合;
B.
端侧吻合
; C.

端吻合;
D.
端端吻合(图
3

1
)。

端端吻合是动静脉切断
后近心端吻合。优点是动静
脉相距较远时也可进行吻
合,不会发生窃血综合征和

3

1
:血管吻合方式

3-1
动静脉内瘘吻 合术式
A
侧侧
B
端侧
C

侧端
D
端端

手背静脉高压、扩张。缺点
是吻合口大小受限,
进而影响血 流量,
而且破坏了动脉解剖的延续性。
术前要做
ALLEN
试验,了解掌深弓 和掌浅弓交通血流情况,如试验阳
性,则不宜做端端吻合手术,以免术后造成手部供血不足,影响手功< br>能。

侧侧吻合即动脉侧和静脉侧切开后吻合,
该术式要求被选择的血管
相间距要近。该术式瘘口流量较高,上肢远端静脉压高,远端肢体容
易发生肿胀,临床少用。

侧端吻合即动脉端离断与静脉侧切开后吻合,
其缺点和端端吻合相
似,且有上肢远端静 脉高压,临床基本不用。

端侧吻合是动脉侧切开与静脉端离断后吻合,我科较推荐该种吻合,理由如下:(
1
)较少影响动脉原有解剖结构

;(
2


不会产生
远端静脉高压;(
3


内瘘血流量充足,常有有桡动脉及尺动脉双重
供血;(
4


远端窃血情况亦少见。对于动静脉相邻的患者,还可以
先行动静脉侧侧吻合,结束后再结扎离断静脉远 端,其效果和端侧吻
合相同
,
此方法的优点为不易引起静脉的扭曲。
移植血管 内瘘的动、

脉吻合,一般都采用端(移植血管)侧(自体血管)吻合。








Brescia- Cimino
内瘘(标准内瘘)

腕部桡动脉—头静脉内瘘,即
Brescia-Cimino
内瘘,又称为
标 准内瘘,是临床首先选择的血管通路,有如下优点:
1
相对容易建
立;
2穿刺方便,易于护理;
3
保护更多近端血管以备今后建立血管
通路;
4< br>并发症少,特别是窃血发生几率低,成熟的瘘管中血栓和感
染发生率低;如果桡动脉
-< br>头静脉内瘘在进行恰当的评估、去除可纠
正的因素后
4
个月仍不能达到能够维持 透析的充足血流量,
则需建立
另外一种血管通路。

下面详细描述一下手术的常规操作过程:

1
患者取仰卧位,术侧上肢外 展外旋,平放于操作台上。用记号笔
标记桡动脉及头静脉;
如旁边有
B
超,< br>可与
B
超再次明确血管管径及
通畅情况,排除狭窄可能。

2.
常规消毒、铺巾;

3.1%
利多卡因局部浸润麻醉;
也可采用臂丛麻醉,
它的优点是病人感
到舒服,特别是时间较长的手术;同时,由于交感神经的 阻滞,
发生
血管痉挛的机会较少。
小儿则需全麻。有些患者比较紧张,可给予适
当的术前用药。

4.
桡动脉与头静脉之间纵行切开皮肤
3-4cm
,有时也可根据血管走行
做横切口或
S
形切口。
纵行切口的优点是上下延长 切口方便,
暴露血
管清楚。如动脉与静脉相距较远,也可做两个纵行切口。

5
血管钳分离皮下组织,
寻找并游离头静脉,
结扎并切断近心端分支,
分支血 管靠近头静脉主干的残端留取不宜过短,
否则容易引起头静脉
狭窄

6
头静脉游离长度为
2-3cm
,以能搭到桡动脉为宜;

7
术者示指触及桡动脉搏动,
游离皮下组织,
血管钳分离腕掌侧韧带,用血管钳尖端挑出动静脉鞘,
小心分离与之伴行的静脉,
游离桡动脉
1.0-1. 5cm
,结扎动脉小分支,可不离断,丝线可打活结,待吻合开
放血流后去除丝线,起到保护小 分支的作用。

8
用橡胶拉线挑起已游离好的头静脉并辨认左右侧分支,
远心 端结扎
并斜行离断头静脉。
20ml
注射器外接塑料套管针(已去除针芯),
1:25
肝素盐水(肝素
20mg
:生理盐水
500ml
)注入头静 脉管腔,助
手可暂时压迫近心端头静脉,
可扩张头静脉,
同时明确头静脉无扭曲,头静脉近心端夹一血管夹。

9
将桡动脉用橡皮条拉起,两端夹血管夹,
阻断桡动脉血流。用手术
刀尖刺破桡动脉,不宜用力过大,以防误伤对侧血管壁;
眼科剪沿该
破口剪开桡动脉约
1cm
,肝素盐水冲洗血管腔。

10

7-0
无创伤血管缝合线穿过头静脉断端钝角处(近心端),另
一针头从桡动脉切口近 心端穿出,打结固定动静脉近心端。

11
助手提拉血管缝线,从近心端开始,做连 续外翻缝合,注意从静
脉外膜穿入,内膜穿出,再从动脉内膜穿入,
外膜穿出。
可先一 侧缝

4-5
针后,换另外一侧连续缝合,沿一圈缝合后两线头打结固定,
至 少打
6
个结。
打结前使用塑料套管针注入肝素盐水冲洗,
排除空气
及 血栓,排除血管缝闭可能。

12
助手松开静脉夹,在依次放开桡动脉远心端及近心端的血管夹,

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