肝素钠说明书脑动脉供血不足病历实用模板

2021年2月1日发(作者：鱼腥草的副作用)
实用标准文案

姓

名：陈

年

龄：
51
岁

住

址：
***
出生日期：
1966-03
工作单位：暂无

详细地址：
***
联

系

人：张

入院日期：
2017-3-5
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
41
职

业：农民

联系电话：
-
关

系：配偶

病历完成日期：
2017-3-5
可靠程度：可靠



入

院

记

录


主诉
：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

现病史：
三月前患者 无明显诱因出现头昏症状，
持续时间短，
可自行缓解，
与体位变化呈明显相关，
无恶心、
呕吐，
无黑曚、
意识障碍，
无视物模糊、
视物旋转等症状 ，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无
明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐， 无视物旋转、耳鸣，无黑
曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详）
，效 果
欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我
院。患者自发病以来 ，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小
便尚可，体重无明显减轻。

既往 史：
平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝
炎、结核”等传染性病史； 无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食
物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：
生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。

月经史
：初 潮年龄：
15
岁，行经天数：
4-5
天，间隔天数：
28-30天，经
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量中等，色暗红，无痛经史，
46
岁闭经。

婚育史
：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：
父母均体健，否认家族遗传性
及
传
染
性
疾
病
史< br>。















体

格

检

查

T 36.8
℃
P 70
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 130/85mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全
身 皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮
肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳
道无脓血性分泌物，
乳突无压痛。
鼻外观无畸形 ，
鼻通畅，
鼻中隔无偏曲，
鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫绀，咽
部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状
腺未触及 肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一
致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无
扩大，心率
70
次
/
分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性
杂音。
腹部隆起，
无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。
未触 及明显包块，

肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，
活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清醒，精神 差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径
约
2.5mm
，
直接间接 对光反射灵敏，
可引出水平方向慢相眼震。
余颅神经、
感觉系统、运动系统检查无异常 。颈软，克尼格氏征（
-
）布鲁金斯基征
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（
-
）双侧巴彬斯基征（
-
）。


辅

助

检

查

颈椎片示：< br>颈椎骨质增生；
腹部彩超示：
1.
双乳增生；
2.
双肾小结石 ；
3.
宫腔积液；
4.
节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅 多
普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。


初步诊断：脑动脉供血不足


医师：










2017-3-5 16:00
首次病程记录


患者陈

，女，
51
岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周 ”
为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行
缓解，与体位变化呈 明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视
物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处 理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳
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