二甲双胍片-咳嗽吃什么药好的最快最有效
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姓
名:陈
年
龄:
51
岁
住
址:
***
出生日期:
1966-03
工作单位:暂无
详细地址:
***
联
系
人:张
入院日期:
2017-3-5
病史申诉者:本人
过敏史(—)
性
别:女
民
族:汉族
婚
姻:已婚
证件号码:
41
职
业:农民
联系电话:
-
关
系:配偶
病历完成日期:
2017-3-5
可靠程度:可靠
入
院
记
录
主诉
:头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
现病史:
三月前患者 无明显诱因出现头昏症状,
持续时间短,
可自行缓解,
与体位变化呈明显相关,
无恶心、
呕吐,
无黑曚、
意识障碍,
无视物模糊、
视物旋转等症状 ,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作。一周前无
明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐, 无视物旋转、耳鸣,无黑
曚、晕厥等症状,在当地诊所给予输液治疗(具体用药剂量不详)
,效 果
欠佳。今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血不足”收入我
院。患者自发病以来 ,神志清,精神差,食欲减退,眠差,易惊醒,大小
便尚可,体重无明显减轻。
.
.
既往史:
平素体质一般,否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史;否认“肝
炎、结核”等传染性病史;无手术、外伤史,无输血、献血史,否认有食
物药物过敏史,预防接种史随社 会正规进行。
个人史:
生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。
月经史
:初潮年龄:
15
岁,行经天数:
4-5
天,间隔天数:
28-30
天,经
量中等,色暗红,无痛经史,
46
岁闭经。
婚育史
:适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。
家族史:< br>父母均体健,否认家族遗传性
及
传
染
性
疾
病
史
。
体
格
检
查
T 36.8
℃
P 70
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 130/85mmHg
发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。全
身 皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮
肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等 圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳
道无脓血性分泌物,
乳突无压痛。
鼻外观无畸形 ,
鼻通畅,
鼻中隔无偏曲,
鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫绀,咽
部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状
腺未触及 肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一
致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音,无浊音及实变。
两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无
扩大,心率
70
次
/
分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及 病理性
杂音。
腹部隆起,
无腹壁静脉曲张,
未见肠型及蠕动波。
未触 及明显包块,
肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,
.
.
活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
神志清醒 ,精神差,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径
约
2.5mm
,
直 接间接对光反射灵敏,
可引出水平方向慢相眼震。
余颅神经、
感觉系统、运动系统检查 无异常。颈软,克尼格氏征(
-
)布鲁金斯基征
(
-
)双侧巴彬斯基 征(
-
)。
辅
助
检
查
颈椎片示:< br>颈椎骨质增生;
腹部彩超示:
1.
双乳增生;
2.
双肾小结石 ;
3.
宫腔积液;
4.
节育器下移;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅 多
普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:脑动脉供血不足
医师:
2017-3-5 16:00
首次病程记录
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