北京妇产医院网站急性胃炎病历

2021年2月1日发(作者：妇科专家在线咨询)
492018-09-07




患者今日未诉不适，
精神食纳可，
夜休可，
二便正常。
查体：
口唇无发绀，
咽部 无充血，
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率
80
次
/
分，心 律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未
闻及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢 无水肿。现患者病情
平稳，
请示上级医师后同意明日办理出院。嘱其出院后避免长期伏案工作，
按时服药，
有不
适随时来诊。



































































2018-09-08


















出院小结




患者肖小平，女，
54
岁，以

咽痛、咽干、头痛
1
天< br>
之主诉入院。患者
1
天前无明显
诱因出现咽痛、咽干、头痛伴全身乏力 ，未作处理，现为求进一步治疗来我院，于门诊查头
颅
CT
：颅内未见明显异常，测体 温
37.8
℃。遂以“颈椎病”收住我科。病人发病以来，精
神食纳可，夜休欠佳，二 便正常。体格检查：口唇无发绀，扁桃体不大，咽部充血发红，双
肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心 率
98
次
/
分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻
及杂音。腹平 软、肝、脾肋下未触及，胆囊及双肾未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无
水肿。入院诊断：
1.
急性咽峡炎

2.
颈椎病（椎动脉型）
。入院后查：胸片未见明 显异常，心
电图正常。血沉：
31mm/h
，超敏
C
反应蛋白：13.408mg/L
，空腹血糖：
6.60mmol/L
，肾功：
尿酸
411.90umol/L
，血常规：
WBC:13.31
×
10~ 9/L
、
N%:89.50%
、
L%:9.40%
、
M%: 0.90%,
尿常
规：葡萄糖
1+
。颈椎
CT
：
1 .
颈椎骨质轻度增生；
2.
颈
3-4
、
4-5
、< br>5-6
椎间盘突出（中央型）
。
腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石。入院后给予抗感 染、雾化、退热等相关对症支持治疗。经治
疗，患者已无不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。查体： 口唇无发绀，咽部无充血，双
肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率
80
次
/
分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻
及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛 及反跳痛，双下肢无水肿。现患者病情平
稳，可予办理出院。嘱其出院后避免长期伏案工作，按时服药， 门诊复查血常规。有不适随
时来诊。



































































482018-11-09

09:00




今晨查房，患者未再出现恶心、呕吐等，食纳夜休尚可，大小便正常。查体：双肺 呼吸
音粗。心率
80
次
/
分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹平软，无压痛及反
跳痛。脊柱、四肢无畸形，四肢无水肿。复查血常规：白细胞

2.63*109/L
、中性粒细胞百
分比

35.7%
； 电解质、
CRP
大致正常。患者复查血常规白细胞仍低，嘱其复查；经治疗现患
者无恶 心、呕吐及腹泻等，可于明日出院。患者要自觉食欲差，求携带中药制剂巩固治疗。
特请中医科会诊。< br>































































2018-11-09

14:00








会诊记录






患者以“恶心、呕 吐伴腹泻
4
天”入院，经积极治疗现无恶心、呕吐及腹泻等，仍食纳
差，特请中医会诊 。中医科高建设医师会诊后指示：痞满：脾胃虚寒征，病机：年老之病，
脾气亏之，运化无力，治法：益 气健脾；方药：建中汤全理中汤减低；已执行。






























































2018-11-10

09:00









出院小结





患者王清泉，男性 ，
74
岁，以“恶心、呕吐伴腹泻
4
天”之主诉入院。患者缘于
4< br>天
前饮食不当后出现恶心、呕吐，伴腹泻、腹胀、全身乏困无力，即来本院就诊，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。查体：
T
：
36.7
℃

P
：
90
次
/
分

R
：
20
次
/
分

BP
：
120/70mmHg
，双肺
呼吸音粗。心率
90
次
/
分 ，心音低钝，心律齐。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸